脑出血护理查房(张晓)

护理查房时间2019-11-23地点急诊主持人张晓护理查房内容脑出血病人的护理主查者冯胜群参加人员全体护士患者基本情况床号抢一姓名马利祥年龄44岁性别男籍贯江苏、苏州入院日期2019-11-18诊断1.右小脑半球出血2.高血压病查房目的：通过对脑出血病人的护理及健康宣教等知识的回顾、分析及讨论，引导护理人员运用护理程序等方法来分析该类患者现存的和潜在的护理问题，并制定相应的护理计划和护理措施，从而提高护士的观察和实际护理能力。了解：脑出血的概念、病因及临床分类。熟悉：脑出血病人健康宣教。 掌握：脑出血病人的病因、护理问题及护理措施。二．查房内容：主持人（张晓）N3)：各位老师、护士姐妹们大家下午好，欢迎大家来参加本次护理查房，非常感谢。本次查房主要内容是脑出血病人急救与护理，首先由我为大家简单介绍一下疾病的相关知识：脑出血系指原发性非损伤性脑实质内的出血，脑出血占全部脑卒中的10％-30％，好发于50岁以上的人群，男性＞女性，目前发病有年轻化趋势。该病起病急，多在活动状态下突然发病，发病前多无先兆，发病时多有情绪激动，血压上升，常有呕吐、偏瘫、失语、昏迷等，意识障碍呈持续加重，意识清楚者常感剧烈头痛、头昏不适。预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。下面请我科护士廉林忆（N1）为大家介绍下脑出血的病因及脑出血临床分类。廉林忆（N１）：（一）脑出血常见病因：高血压合并小动脉硬化，动脉瘤或者微血管瘤，其他包括脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、特异性动脉炎、真菌性动脉炎，烟雾病和动脉解剖变异、血管炎、瘤卒中等。诱发因素有：用力过猛、气候变化、不良嗜好(吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重）血压波动、情绪激动、过度劳累等等。（二）根据出血部位进行以下分类：基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位。壳核出血：屎较为常见的出血部位，约占50%-60%。丘脑出血占脑出血20%。尾状核头出血较少见。脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%-10%。脑桥出血：脑桥出血占14%。小脑出血：与脑桥出血不易鉴别。脑室出血：发病急骤，预后差。主持人(冯胜群N2)：下面请接诊护士汇报病史。冯胜群（N2）：大家下午好，我是工作11年的护师，今天由我汇报病史如下：姓名；马利祥性别：男年龄：44岁主诉：头痛6天入院诊断：头痛待查：右小脑半球出血，高血压病入院查体：体温36.7℃脉搏92次/分呼吸19次/分血压172/120mmHg2019-11-1811:45患者因“头痛6天”来院就诊，神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反应灵敏，无呕吐，无腹痛，无大小便失禁，头颅大小正常，四肢肌张力正常，脑膜刺激征阴性，医嘱行头颅CT检查后，诊断考虑为“1.右小脑半球出血，2.高血压病”，立即给予绝对卧床休息，床头抬高15-30度，心电监护，予20%甘露醇250ml静滴。13:15患者转上级医院进一步治疗。既往史：既往有高血压史10年，长期服用高血压药物治疗，具体药物和血压监测情况不详。传染病史:否认肝炎结核和其他传染病病史过敏史:否认食物和药物过敏手术史:否认手术史输血史:否认输血史患者存在以下护理问题，也给予了相关的护理措施头痛：与血液刺激或颅内压增高有关护理目标：患者头痛症状减轻。护理措施：安抚病人，急性期绝对卧床休息，尤其是发病后的24-48小时内避免搬动，头部抬高15-30度，以利颅内血液回流，减轻脑水肿。遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。耐心向病人解释头痛的原因，并仔细讲解疾病的发生，发展及转归过程，取得病人配合，提供安静舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，各项护理操作动作要轻柔，告诉病人避免情绪激动。观察病人疼痛的性质，持续时间，发作次数、程度及伴随症状，做好记录，报告医生。护理评价：2019-11-1812:15患者头痛稍有减轻。脑组织灌注异常护理目标：病人脑组织灌注良好。护理措施：1、评价并记录患者的意识，瞳孔大小、位置、对光反应、运动及肢体力量以及生命体征的变化。予抬高床头30度。避免可能引起颅内压升高的护理。护理评价：患者神志清醒。生活自理能力缺陷：与脑出血后绝对卧床休息有关。护理措施：协助做好口腔护理，保持口腔清洁。协助喂食翻身及床上大小便。保持床单的平整，清洁，干燥，按时翻身，一般每2-4小时一次，必要时吸痰，保持呼吸道通畅，预防压疮和肺部感染。将患者用品摆放在随手可取出，方便患者使用。焦虑：与突然发病，缺乏自理能力，疾病相关知识有关护理目标：患者焦虑减轻。护理措施：向病人讲解疾病的相关知识。做好心理护理，多与患者交流，保持情绪的稳定。护理评价：2019.11.1812:15患者焦虑有所减轻。五、潜在并发症：脑疝护理措施：严密观察病情变化，监测生命体征，观察神志、瞳孔大小、对光反应情况，观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆表现，一旦出现，立即报告医生进行抢救。六、有皮肤完整性受损的危险协助病人Q2h翻身，建立翻身卡，并进行床头交接班，避免拖拉拍等动作，防止擦伤。观察骨骼突出部位的受压情况、使用保护性措施，如气垫床。生活护理：及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整、清洁、干燥、无渣屑，避免局部刺激。遵医嘱给予静脉营养，增强免疫力。主持人(张晓N3)：由于急诊科病人流动性比较大，患者已转院，我们床边查体这个环节就跳过。主持人（张晓N3）提问1：脑出血的急救注意点回答（吴琼N3）：1、保持镇静，并立即将患者平卧，千万不要急着将病人搬动。可将其头偏向一侧，以防痰液呕吐物吸入气管。2、迅速松解患者的衣领和腰带，保持室内空气的流通，天冷时注意保暖，天热时注意降温。3、如果患者昏迷并发出强烈的鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或者纱布包住患者的头，舌头轻轻向外拉出。4、可用毛巾覆盖患者头部，因血管在遇冷时收缩，可减少出血量。5、患者大小便失禁时应就地解决，不可随意移动患者的身体，以防脑出血加重。提问2：脑水肿可使颅内压增高并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率和功能恢复的主要因素，那降低颅内压常用措施有哪些？回答（吴素娟N3）：1、头部降温。2、适度换气，利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳的分压。3、脱水剂，甘露醇、甘油果糖或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。提问3：脑出血病人饮食护理该怎么做？回答（张纯洁N1）：急性脑出血病人在发病24小时内应暂禁食，病人生命体征平稳，没有颅内压增高症状及严重的消化道出血时可进食高蛋白，丰富维生素，低盐，低脂及富含纤维素的半流质食物，并且要保证进食安全，有进食障碍者，可鼻饲流质饮食，并做好鼻饲管的护理，有消化道出血的，不能鼻饲者改为胃肠外营养。提问4：脑出血病人康复训练该怎么做？回答（刘倩N1）：急性期需卧床4-6周，待病情稳定后进行康复锻炼，康复训练主要针对患肢基本功能来进行，一般先进行腿的负重训练，协助患者进行双脚站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼。手的功能锻炼主要针对肩、肘指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼，一般采用作业疗法，如梳头、抓米等练习，要给患者做好心理指导，告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的康复时间，应克服疼痛和一些不适因素等困难，循序渐进的进行锻炼。总结：主持人（张晓N3）非常感谢各位老师，各位护理姐妹来参加本次护理查房，以上是我们针对此患者发生脑出血给予的急救处理，以及一些大家都需要掌握的基本知识点。通过本次护理查房，让我们在遇到脑出血病人的时候能更加从容应对，从理论到实践，必须要先有扎实的理论基础，清楚的明白脑出血急救的注意点，才能更好更快的处理突发情况，希望在今后的工作中，我们能更加快速有效的抢救患者生命，谢谢！急诊科护士长（吴惠娟）总结：脑出血是我们急诊科秋冬季节比较常见的疾病，本次护理查房是一个脑出血病人，我们急诊科护士也紧急处理了此突发情况，整个抢救过程是比较流畅的，抢救班护士也快速给予了有效的护理措施，最终患者头痛减轻，焦虑感也减轻，未发生并发症，患者神志清醒，生命体征平稳的状态下转院治疗。众所周知，脑出血患者最严重的并发症就是发生脑疝，因此我们必须在第一时间降低颅内压，并仔细观察病情变化，甘露醇是我院常用的降低颅内压的药物，有没有人能回答一下，甘露醇在使用时应注意哪些？回答（张晓N3）：20%的甘露醇用作利尿、脱水时必须静脉给药。因为甘露醇是常用的渗透性利尿药，口服胃肠道吸收少。对组织刺激强，所以不能皮下或肌肉注射。用药前应认真查对药物的名称、浓度、剂量和有效期，检查瓶口有无松动，瓶身有无裂痕，液体有无混浊、沉淀、絮状物及结晶，因一旦输入甘露醇结晶易发生栓塞，会引起生命危险，所以一定要使用无结晶的甘露醇。静脉血管必须选择粗而直的弹性血管，尽量少用或不用足背静脉，输液过程中勤观察。对躁动不合作的患者要给予适当的约束。输液处有渗出肿胀，即使有回血也应重新穿刺，不在同一部位连续注射。有条件者可采取静脉留置针穿刺，减少穿刺点局部刺激。输入的速度不可过快或者过慢，速度过快，可引起头痛，头昏、视力模糊。速度过慢，量小，不集中，浓度低，不能迅速提高血液渗透压，使组织脱水，降低颅压，一般成人10-15ml/min为宜。甘露醇加温输液时的温度以25到35度为宜，据报道，甘露醇加温到35度时，溶液中微粒数量明显减少到最低水平，溶液中结晶微粒减少，可防止大量微粒在短时间内进入静脉，引起血栓，造成局部堵塞或供血不足，组织缺氧而产生水肿和炎症，同时给输液部位保暖，促进局部血液循环。减轻滴注过程中疼痛的方法，在患者输注甘露醇时，将事先配好的利多卡因10毫升加在654-220mg浸湿的纱布上（以不滴液为宜）敷予穿刺点上方至输液完毕。有局部麻醉和止痛功效。输液时应经常巡视注射部位，若红肿，应更换注射部位，红肿处热敷及进行普鲁卡因封闭，或将新鲜土豆横切成两三毫米厚薄的土豆片敷于红肿处。轻者8到12小时，肿胀会很快消退。急诊科护士长（吴惠娟）：脑出血的治疗与