消毒供应中心感染管理考核标准

人民医院医院感染管理考核标准检查科室：消毒供应中心检查者：评价项目评价要点评价方法扣分及其理由组织管理（5分）1.建立健全医院感染管理规章制度和工作规范，并能切实得到落实。2.有健全的科室医院感染管理小组，成员相对固定，并履行职责。没建立组织扣5分，差一项扣1分，未履行职责扣2分。质控与培训（101.科室每月培训一次，有记录。2.本科室医务人员参加院级医院感染知识培训全年不少于2次。3.及时填写医院感染管理手册及工作手册。4.根据科室医院感染管理考核标准每月自查二次，及时发现问题并整改，有相应考核、持续整改记录。5.每月召开质控会议一次，研究科室院感存在问题，应有分析、措施、评价，科室感染管理质量逐渐提高，并有记录。1.院科两级培训：科室培训缺一次1分，院级培训缺一次扣2分，参培率90%以上，考试合格率90%以上，若每低1%个点扣1分/次，差一次考核扣1分，培训内容院级抽问不能回答扣2分，回答不全扣1分。2.医院感染管理手册及工作手册填写不及时一项扣1分。3.每月未按要求开展自查扣3分，自查上交不及时扣1分。4.质控缺一次扣2分，存在的问题整改措施不详实、不具体，根据情况扣1-2分。质控会议记录缺一次扣1分。消毒溶液（3分）1.知晓含氯消毒剂的配制方法，现配现用，使用时监测浓度，有记录。2.75%酒精加盖，开启的瓶装酒精有效期30天。一项不符合扣1分，现场测试不达标扣3分严格分区及环境管理（10分）1.布局合理，符合物品处理流程，严格区分去污区、检查包装区、无菌物品存放区、生活区，各区域标识醒目。2.工作流程的路线采用单向流程，物流由污到洁，不交叉，不逆行。3.工作人员着装整洁，符合各区工作要求。4.工作区不得摆放生活用品。5.各工作间物品摆放规范整齐，定位放置，标识清6.洁、污车辆分装；用后清洁、消毒、分区放置。7.每日空气消毒，并登记。8.按要求做环境卫生学及消毒灭菌效果监测。1.分区划分不合理扣3分。2.人流、物流交叉逆行一次扣1分。3.各区域工作人员着装不规范一项扣4.生活用品与工作用品未分开放置扣1分/次，工作区域物品摆放不整齐，扣1分/次。5.洁污车辆未分开使用扣3分/次，使用后未清洁、消毒、分区放置扣1分/6.空气消毒缺记录扣1分/次。7.环境卫生学及消毒灭菌效果监测漏做扣5分/次。设备管理1.超声清洗机、水处理设备、清洗消毒机、灭菌器运行正常。2.定期对设备仪器检查维护，性能进行监测；记录及时。3.贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器）有操作程序，人员使用有记录。1.清洗设备出现故障未及时通知维修扣3分/次。2.仪器设备维护、使用记录漏登扣1分/次。器械清洗消毒规范（10分）1.外来医疗器械及植入物管理规范：双方交接清楚，清洗、包装、灭菌规范，效果监测合格。2.物品清洗符合物品清洗操作流程及质量标准，器械清洗方法规范（步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗），有锈迹应除锈，刷洗在水面下进行，可拆卸部分应拆开清洗，管腔器械用清洗刷和压力水枪冲洗。3.器械消毒方法规范。4器械干燥方法规范（干燥设备、低纤维絮擦布）1.外来器械及植入物无监管流程扣5分，无交接记录扣2分/次，漏登扣1分/次。2.器械清洗、消毒、干燥、方法不符要求扣1分/项。检查包装灭菌区工作规范（10分）1.器械质量检查规范(功能与性能)：定期与日常检查有记录；器械光亮实用，无污迹、锈迹、血迹、水珠。2.物品包装符合包装操作流程及质量标准，包括方法、容器、大小、重量、标识等；包装材料符合标准，标识清楚，包装完整，闭合性完好，并建立追溯机制。3.器械与敷料分室包装。4.灭菌物品各类监测达标：生物监测（每周一次）、化学监测（每包）、B-D监测（每天）。1.器械清洗质量合格，科室有自查记录，缺自查记录扣1分/次，院感科抽查待打包器械清洗质量不合格扣5分/件。2.评价要点2：一项不符合扣2分，扣完为止。3.器械与敷料未分开包装扣2分/次。人民医院医院感染管理考核标准评价项目评价要点评价方法扣分及其理由耗材管理1.医用清洗剂、医用润滑油、消毒剂符合相关规定.2.包装材料符合要求一项不符合扣2分无菌物品管理（10分)1.无菌物品存放区温湿度适宜（温度低于24℃、相对湿度低于70换气次数4-10次/h。2.灭菌后物品应分类分架存放在无菌物品存放区。3.接触无菌物品前应洗手或手消毒。4.灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破损、无过期，包外有物品名称、灭菌日期、有效期或失效期、责任人、核对者、化学指示胶带。化学指示胶带变色合格。5.灭菌物品发放符合物品发放原则，无发放差错，并建立追溯机制。6.每月统计湿包发生数，并进行原因分析。7.物品存放架或柜应距地面高度20-25cm，离墙5-10cm，距天花板50cm。1.无菌物品存放区温湿度不达标扣2分/次。2.灭菌物品各类监测漏做扣5分/次。3.灭菌物品包管理一项不符要求扣2分，扣完为止。4.灭菌物品发放无追溯记录扣1分/次。5.每月未对湿包进行统计分析扣2分。6.无菌物品存放不规范扣3分/次。软式内镜清洗、消毒（20分）1.软式内镜清洗符合清洗消毒操作规程，每清洗一条内镜后更换清洗液，清洗刷一用一消毒（刷要见头）；消毒内镜取出前须更换手套；擦拭布一用一更换。2.消毒内镜时将按钮、阀门移入消毒槽，全部浸没于消毒液中。3.清洗消毒软式内镜符合规范。需要消毒的内镜采用邻苯二甲醛进行消毒时，消毒时间大于5min，采用2%碱性戊二醛灭菌时，胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10min，结核杆菌、其他分支杆菌等特殊感染患者使用的内镜浸泡不少于45min。清洗消毒用水符合要求。4.干燥时使用75%乙醇，用压力气枪向管道充气至少30秒；无菌巾每4h更换一次。5.消毒槽在更换消毒剂时应彻底刷洗，有记录。6.转运内镜时使用洁污分区的转运箱。7.消毒剂、酶液使用量与领用量相符合。1.不符合清洗消毒操作规程，每一项扣2分，清洗液未一镜一换、清洗刷和擦拭布巾未一用一消毒、清洗器械时刷未见头各扣2分/次。2.消毒内镜时未将镜按钮、阀门完全进于消毒液中扣2分/条，拿取消毒内镜未更换手套扣1分/条。3.内镜清洗、消毒时间不够扣5分/次。4.器械干燥时未使用酒精，压力气枪充气时间不够各扣1分/次。5.消毒槽不清洁扣2分/次。6.转运内镜时未分区使用扣2分/次。7.消毒剂、酶液使用量与领用量不相符合扣2分/次。手卫生（5分）1.工作中禁止佩戴手链与戒指。2.配备足够的流动水洗手设施。3.各工作区域配备速干手消毒剂（开瓶后有效期30天内）。4.抗菌洗手液、干手设施及生活垃圾桶配备齐全。5.严格执行手卫生，手卫生知晓率100%，正确率95%，依从性不低于80%。1.工作中佩戴首饰扣1分。2.现场查看医务人员执行手卫生，1人次依从性差扣1分，手卫生不知晓、不正确1人次扣1分。3.洗手设施不完善1项扣1分。4.速干手消毒剂过期一瓶扣1分。标准预防（5分）1.科室准备个人防护用品能保障使用。工作人员掌握隔离技术、标准预防的的主要内容。2.着装符合职业防护要求，针对器械的危险性，采取相应的防护措施。3.锐利器械分开清洗；不可用手直接接触锐利物品。4.物品回收处置符合职业防护操作流程标准。5.掌握职业暴露上报流程，发生职业暴露上报率100%。1.科室未提供安全器具扣2分；2.现场查看，医务人员未执行标准预防1分/人次。每发现一人次违规操作扣2分。3.职业暴露未上报扣2分，上报不及时扣1分。医疗废物管理（5分）1.知晓医疗废物分类目录。2.分类收集、标识清楚，地面无撒落。3.生活垃圾和医疗废弃物不得混装，垃圾桶有盖。4.医疗废物回收登记及时规范（日产日清），签名完整，登记本至少保存3年。5.科室医疗废物出科室前必