老年冠心病慢病管理指南(2023版)解读

《老年冠心病慢病管理指南(2023版)》解读2023年2月■冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)是全球第一位死亡原因，发病率高，危害严重。随着老龄化进程的加剧，中国CHD的发病和死亡人数也在持续增加；CHD成为影响我国人民群众健康的主要慢性疾病之一，也是老年人常见慢病。老年CHD防治涉及预防医学和临床医学中的心血管、内分泌、脑血

管、营养、影像、运动康复、心理等多个领域，完善的诊断和风险评估、干预和随访管理需要多

学科协作。■为规范老年CHD的评估、干预、管理流程，提高中西医协同慢病管理水平，由中国老年学和老年医

学学会发起编制了《老年冠心病慢病管理指南》。中西医结合研究2023年2月《老年冠心病慢病管理指南(2023版)》背景首部指南指南解读系列05再灌注治疗06生活方式干预03评估04药物治疗CONTENTS02老年冠心病诊断01老年冠心病现状指南解读系列中西医结合研究2023年2月我国老年冠心病现状指南解读系列中西医结合研究2023年2月指南·

解读我国老年冠心病现状《2021中国卫生健康统计年鉴》,2020年我国65岁以上城市人群冠心病的死亡率。184.17/10万

城市

216.3/10万

农

村与年轻人相比，衰老使得老年人容易发生血管内膜增厚、内皮功能障碍以及血栓形成，同时老年人群常合并多种冠心病

危险因素如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、久坐等，其冠状动脉病变表现为多发、钙化及弥漫性，且易发生左主干

病变以及心肌梗死，这些与不良预后息息相关。中西医结合研究2023年2月老年冠心病诊断指南解读系列中西医结合研究2023年2月6老年冠心病发病表现常不典型，可能与劳累没有直接联系。胸痛是最常见的症状，但随着年龄增长，以全身乏力、恶心呕吐、呼吸困难等为主诉就诊的比例也更高。中西医结合研究2023年2月指南解读系列1.症状典型心肌缺血的特征指南

·

解读2.实验室检查>实验室检查是诊断冠心病的重要措施，可用于确定可能导致缺血的原因，评估心血管病危险因素，并为判空腹血脂水平测定

2型糖尿病筛查

甲状腺功能检查中西医结合研究2023年2月断预后情况提供依据。普通实验室检查项目全血细胞计数

血清肌酐测定

肌酐清除率确定有无相关的心肌损伤怀疑急性冠脉综合征高敏肌钙蛋白☆

任

合仁对于了解心脏结构和功能有所帮助(A1),冠心病的患者静息超声心动图大部分无异常表现，但当心绞痛发作时可以发现缺血区局部心室壁活动异常。静息心电图是诊断冠心病的首选项目，疑诊冠心病的患者都应进行18导联心电图筛查

(A1)。24h动态心电图可以提高心肌缺血的检出率，发现日常生活中由心肌缺血引起的症状，

建议常规应用于有疑诊心电图的老年患者(A1)。静息超声心动图静息心电图24h动态心电图指南解读系列3.特殊检查常用的特殊检查包括超声心动图以及心电图中西医结合研究2023年2月指南解读系列

4.负荷试验

■

负荷试验包括负荷心电图、负荷超声心动图以及核素心肌负荷显像，原理是通过运动或药物加重心脏负

荷诱发心肌缺血，从而检测对应的缺血表现。但老年人运动能力往往欠佳，多数患者不具备足以完成运

动试验的能力，因此药物负荷更常用。■临床上应用的核素心肌负荷显像一般

指利用单光子发射CT(SPECT)以及

正电子发射断层扫描(PET)

进行的

心肌灌注显像。■对于无典型症状、运动心电图无法确

诊的患者，推荐使用SPECT或PET进行

诊断(A1)。■

负荷超声心动图作为有运动能

力的患者首选检查(A1),

可

以提供生理状态下的心率、血

压以及心电图随运动时长和运

动量的变化，更好地反映心肌缺血的情况。■负荷心电图具有简单、低成本

的特点，是冠心病诊断常用的

负荷试验(A1)。核素心肌负荷显像负荷超声心动图负荷心电图中西医结合研究2023年2月指南

·

解读5.冠状动脉CT

血管成像冠状动脉CT血管成像(CCTA)

是针对解剖学的非侵入性检查，具有很高的灵敏度，但特异性较低。■CT图像估计为50%

-

90%的狭

窄程度并不

一定导致心肌缺血，还需要功能学检查进一步评估，因此冠状动脉CTA

阴

性预测价值更高，冠状动脉CTA

排除狭窄病变的患者一般

不需要进行有创检查(B2)。■

冠状动脉CTA用于老年患者的限制较多。由于老年患者屏息能力弱，

且容易合并如心房颤动等快速性心律失常，影响CT图像质量，此时不建议使用CTA作为诊断工具(A1);若选择使用CTA诊断冠心病，检查

前应对患者进行呼吸训练，必要时

使用β受体阻滞剂稳定心率。■

对于预期成像质量较好的患者，若

功能学检查结果不确定，可以采用

CTA进行冠脉检查(B2)

。

老

年

患

者普遍存在的冠状动脉钙化也会影

响冠状动脉CTA对狭窄程度的判断，

合并肾功能不全时还应特别注意造

影剂的使用。CTA进行冠脉检查-造影剂中

西

医

结

合

研

究

2

0

2

3

年

2

月冠状动脉CTACT图

像指南解读系列6.冠状动脉造影■临床证据提示不良事件风险高的患者，可以不进行

无创检查，直接行CAG进行评估决定后续血运重建

的策略。■高龄会增加CAG检查的风险，但出现并发症的概率

仍然很小，因此可以安全地应用于老年患者。冠状动脉造影(CAG)

是诊断冠心病的金标准。■检查发现心外膜下冠状动脉直径狭窄>50%,且有典型心绞痛症状或无创检查提

示患者有心肌缺血，可以诊断为冠心病。中西医结合研究2023年2月指南解读系列中西医结合研究2023年2月评估13指南解读系列1.健康状态综合评估■

老年综合评估(CGA)

是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状

况，并根据评估结果制定个体化的诊疗方案，从而维持老年人的身体健康，提高其生活质量。■

老年综合评估要求医生针对患者的一般情况、躯体功能状态、营养状态、精神状态等几个方面进行评估，并检查患者是否有衰弱、肌少症、疼痛、共病、多重用药、睡眠障碍、视力障碍、听力障碍、口腔问题

尿失禁、压疮等问题，必要时还需要对患者的社会支持以及居家环境进行评估。■

对于出现生活功能不全、老年综合征、老年共病等问题的患者，建议启动多学科团队共同管理。中西医结合研究2023年2月对于STEMI患者，可以根据其临床表现

进行KiLLip心功能分级，评价其心功

能和循环功能状态。女性、心力衰竭、

既往心肌梗死史、心房颤动、高血压、

糖尿病、前壁心肌梗死、冠状动脉病

变、收缩压<100mmHg、心率>100次/min、

肌钙蛋白升高、血肌

酐水平高都提示患者风险较高，可以

作为KiLLip心功能分级的补充。■

对

于NSTEACS患者，可以利用多种临床

评分来进行风险分层，较为推荐的是

GRACE评分和CRUSADE评分，可以分别

评价患者缺血和出血风险。检查方法预后风险定义负荷心电图高风险：Duke活动平板评分心血管年死亡率>3%中风险：Duke活动平板评分心血管年死亡率1%~3%SPECT/PET

MPI以及

负荷超声心动图低风险：Duke活动平板评分心血管年死亡率<3%高风险；缺血面积>10%(SPECT检查>10%;多巴酚丁胺诱发的功能障碍节段≥3;负荷超声心动图

异常>3个左心室节段)中风险：1%≤缺血面积≤10%CTA/CAG低风险；无心肌缺血高风险：重要供血部位的冠状动脉高度狭窄(三支血管近段狭窄，尤其是前降支近段狭窄，左主干病变)

中风险：冠状动脉近中段高度狭窄，非高风险类型低风险：冠状动脉正常或仅见少许斑块■评价标准为：·

低风险是指年死亡率<1%,·中等风险指年死亡率1%～3%,·

高风险指年死亡率>3%。■优先使用无创性检查包括：·

负荷心电图·

负荷超声心动图·SPECT/PET核素心肌灌注显(MPI)

·

冠状动脉C

T血管成像(CCTA)■负荷超声心动图和SPECT/PETMPI对于

危险分层和预后风险的判断有很好的

效果，推荐使用(A1)。

各检查方法

判断风险的定义如表1。指南解读系列2.疾病分层与危险因素评估急性冠脉综合征稳定性冠心病中西医结合研究2023年2月表1各项检查方法判断预后风险的定义疲乏过去4周内大部分时间或所有时间感到疲乏耐力减退在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬1层

楼梯有困难自由活动下降在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，走完一个街区(100米)较困难疾病情况医生曾经告诉你存在5种以上如下疾病：高血压；糖尿病；急性心脏

病发作；中风；恶性肿瘤(微小皮肤癌除外);充血性心衰；哮喘；关节炎；慢性肺病；肾病疾病；心绞痛等体重下降一年内非自住体重降低>5%■衰弱是衰老的表现之一，随年龄增长其发生率显著升高，临床衰弱评分(CFS)对老年冠心病患者的短期预后具有一定预测价值。老年冠心病患者的衰弱评估筛查建议采用国际老年营养和保健学会提出的FRAIL量

表(A1)。FRAIL

量表(中文版本)*指南解读系列3.老年冠心病患者的衰弱评估*本汉化版本来源于国家老年医学中心，北京医院老年科中西医结合研究2023年2月辨寒凝心脉寒凝证见：猝然心痛如绞，心痛

彻背，喘不得卧，多因气候骤冷

或骤感风寒而发病或加重，伴形

寒，甚则手足不温，冷汗自出，

面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉

细。辨痰浊有无CHD

痰浊闭阻证患者往往多形体

肥胖。痰浊闭阻证常见：胸闷重而心痛微，痰多气短，遇阴天而易发

作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便

溏，舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或

白滑。辨心血瘀阻轻重CHD

患者往往伴有瘀血。瘀血证常见：心胸疼痛，如刺如

绞，痛有定处，甚则心痛彻背，

背痛彻心，或痛引肩背，舌质紫

黯或有瘀斑，舌下络脉怒张。辨气阴两虚程度CHD

患者多有气阴两虚表现。气

阴两虚证常见：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，倦怠乏

力，声息低微，易汗出，舌质红，

苔薄白。辨心肾阳虚心肾阳虚证常见：心悸而痛，胸

闷气短，动则更甚，自汗，神倦

怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡，

边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。4.中医的健康自我评测指南解读系列药物治疗中西医结合研究2023年2月18指南

·

解读1.缓解症状的药物■

药物治疗是老年冠心病主要的干预措施，其主要目标是缓解心肌缺血症状和减少心血管事件发生几率，

改善预后。—钙离子拮抗剂■

钙离子拮抗剂不作为冠心病治疗的首选药物，主要适用人群是合并高血压的老年冠心病患

者，可以在单一β受体阻滞剂控制不佳或使用禁忌时选择使用(A1)。-伊伐布雷定证据表明，伊伐布雷定作为老年冠心病患者控

制心绞痛的药物时，不良事件发生率很低，且

可以和硝酸酯类药物联用(B2)。■长效硝酸酯类药物主要用以降低

心绞痛发生的频率及程度，可以

将其作为β受体阻滞剂和钙离子

拮抗剂控制不佳或使用禁忌时的

二线治疗(B1)。06

-2尼可地尔对于合并微血管性心绞痛或高危

人群推荐尼可地尔(B1)。-3β受体阻滞剂■若无禁忌证，老年患者尤其是心梗后患者应早期使用

β受体阻滞剂，并长期应用(A1)■对于合并房室传导阻滞、低血压、哮喘、心力衰竭以

及严重的慢性肺部疾病(如慢阻肺)的患者来说，使

用β受体阻滞剂需要谨慎评估后，以小剂量应用开始逐渐加量(B1).哌嗪类衍生物常用的有曲美他嗪和雷诺嗪，可以有效地缓

解患者心绞痛的症状。可作为二线用药，对

其他改善心肌缺血的物进行有效补充(B2)。02050401中西

医

结

合

研

究

2

0

2

3

年

2

月指南解读系列2.改善预后的药物抗凝类药物■

磺达肝素基本被肾脏清除，禁用于肾功能不全及PCI患者，无禁忌证时其安全性和效果较好(B2)。■比伐卢定是凝血酶直接抑制剂，出血并发症少，有出血风

险的老年患者可以替代肝素使用(A1)。■但老年患者使用三联疗法的出血风险很高，不宜长期使用，

建议减少华法林用量，或调整为华法林与1种抗血小板药

物联用，并将IN

R监测保持在下限(B1).■建议合并房颤或肺栓塞的ACS

患者采用NOAC

联用氯

吡格雷双联抗栓治疗(A1)。其他治疗药物■补充辅酶I(NAD+)可特异提升去乙酰化酶的活

性，抑制内皮细胞炎症损伤、氧化应激损伤，改善线

粒体功能和细胞代谢功能，减少微血管内皮细胞凋亡

和促进微血管生成，改善冠状动脉微循环，并能显著

减轻心肌缺血再灌注引起的微血管损伤(B2)。调脂类药物使用他汀类药物时，应将他汀药物潜在的毒副作用如糖尿病、中风等风险纳入考量，并关注老年患者服用其他药物时的药物相互作用■

联用胆固醇吸收抑制剂如依折麦布或海博麦布可以减少毒副作用和增加疗效。■PCSK9抑制剂适用于口服药物无效或不能耐受时。抗血小板类药物■对于确诊冠心病的患者，建议常规服用阿司匹林

(A1)。■

老年患者使用双抗的出血风险较年轻人更高，使用时应适当减量，并根据出血危险因素评估的结果减少PCI术后使用双抗治疗的时间(如SCAD

患者术后使用3～6个月，ACS

患者使用6～12个月)(A2)。A

CE

I/A

R

B类■

对于因咳嗽症状而不能耐受ACEI

类药物的患者，可以替

换为A

R

B类药物(A1)。中西医结合研究2023年2月01030405再灌注治疗指南解读系列中西医结合研究2023年2月21■

溶栓治疗是急性心肌梗死的有效治疗方法，具有快速、简便的优点，在不具备PCI条件或PCI

时间延迟时应首选溶栓治疗，且在12h以内皆可获得较好的疗效。■

老年患者溶栓疗法出血风险大大高于年轻患者，对于75岁以上患者，原则上不推荐进行溶栓治疗。■

即使无明显出血危险因素，低于75岁的老年患者也需谨慎选择溶栓治疗，推荐首选重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)

半量的TUCC方案或TNK-tPA方案，也可使用其他溶栓剂的改良方案(B2)。西医结合研究2023年2月指南解读系列1

.

溶

栓

治

疗■对

于S

TEMI的患者，应首选早期进行PCI

治疗。术前应采用冠状动脉血流储备分数、血管内超声等检查，充分评估收

益与风险，手术应以解决罪犯血管为目的。■NSTEACS患者应在充分评估病情并进行危险分层后决定治疗策略，并根据患者/家属意愿、身体状况、合并症等决定

PCI

的时机，具体参照表2。■

对

于DAPT

疗法无禁忌证的患者，可以选择置入新一代药物洗脱支架，此时应给予DAPT

至少1年。表2

NSTE

ACS危险分层标准及治疗推荐■对于在充分的药物治疗下仍存在有反复发作的缺血症状或大范围心肌缺血证据的稳定性冠心病患者，或急性冠脉综合征的患者，可以考

虑进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

或冠状动脉旁路移植术(CABG)。■与单纯药物治疗相比，PCI

和CABG

在提高老年患者的生活质量、减少再住院率等方面更有优势。尽管年龄对于血运重建预后有

一定的影响，但在对患者进行综合评估(虚弱、认知功能、安全性等等方面)的基础上，仍然具有足够的安全性。指南解读系列2.血运重建危险分层表现建议极高危①血流动力学不稳定：②心源性休克；③药物治疗后仍反复性/顽固性胸痛：④危及生命的心律失常：⑤合并机械性并发症；⑥与NSTEACS相关的急性立即介入治疗(2小时内)高危心力衰竭；⑦6个导联ST段压低>1mm合并aVR和/或VI导联ST段抬高①诊断NSTEMI成立；②新发的连续的ST-T动态变化；③无ST段抬高或早期介入治疗(24小时内)低危心源性休克的心脏骤停复苏：④GRACE评分>140无极高危和高危的特点择期介入治疗(>72小时至出院前)2.1经皮冠状动脉介入治疗中西医结合研究2023年2月■CABG是

SCAD和NSTEACS患者血运重建的有效治疗措施，在针对复杂的冠状动脉病变患者时有很好的疗效。在

患者有糖尿病、LVEF<40%、DAPT禁忌证、支架内复发的弥漫性再狭窄、可能导致PCI

不完全血运重建的解

剖和技术因素以及存在同期心脏手术的需要时，推荐采用CABG作为血运重建策略。■

NSTEACS患者选择非紧急手术的时机可以根据临床经验判断，研究表明等待期间缺血事件的风险较小，但应避免长时

间的抗血小板治疗暴露而导致的围术期出血并发症，特别是对于有血流动力学不稳定的患者。病变类型合并因素推荐策略单支病变不合并前降支近段狭窄推荐PCI.可考虑CABG合并前降支近段狭窄PCI和CABG同等推荐双支病变左主干病变合并前降支近段狭窄二者均可，优先CABGSYNTAX评分≤22分PCI和CABG同等推荐SYNTAX评分23～32分二者均可，优先CABG三支血管病变SYNTAX评分>32分推荐CABG,不推荐PCISYNTAX评分≤22分二者均可，优先CABGSYNTAX评分23～32份推荐CABG,不推荐PCISYNTAX评分>32分推荐CABG,不推荐PCI指南解读系列2

.

血

运

重

建SCAD患者推荐使用SYNTAX

评分决定血运重建方式，具体参考表3。该方法也适用于NSTEACS

患者。表

3

SCAD患者血运重建策略推荐2.2冠状动脉旁路移植术2.3血运重建方式的选择中西医结合研究2023年2月生活方式干预指南解读系列中西医结合研究2023年2月25生活方式干预生活方式干预心理干预对于老年冠心病患者应及时筛查是否有焦虑、抑郁以及严重失眠等心理障碍，推荐应用常见

心理量表如焦虑自查量表(S

AS)、抑郁自查量表(S

DS)等进行评估，必要时寻找心

理医生协助，对于出现指征的患者应及时干预(B1)烟酒等生活习惯老年冠心病患者应戒烟，避免被动吸烟，医生应根据患者吸烟情况综合评估，并协助

患者戒烟，必要时可以采用尼古丁替代疗法等手段(A1)。