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文档简介
城镇居民基本医疗特殊疾病门诊治疗申报表姓名性别年龄照片工作单位联系电话医疗保险号在职∕退休家庭住址个人申请门诊特殊疾病病种特殊疾病门诊证明材料医师诊断特殊门诊疾病病种签名:年月日鉴定医院盖章:年月日定点医院本人选择医院为定点医院。签名:年月日备注请提供:身份证复印件1张、近期免冠1寸彩照1张。近三年内在城镇职工医疗保险定点的二级及以上医疗机构盖章确认的与申报疾病相符的出院证或疾病相关检查报告单(复印件需加盖医院鲜章)。
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