内科学考试小抄版-4 内科血液

内科：血液

★掌握

◎熟悉

☆了解

一、贫血（anemia）

1.概述：

（1）定义：是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度（Hb）、红细胞计数（RBC）和（或）红细胞比容（hematocrit,HCT）

低于相同年龄、性别和地区的正常标准。临床多以血红蛋白浓度较为重要。

（2）分类：

1）根据红细胞形态特点分类

分类MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)常见疾病

正细胞性贫血80-10026-3232-35再障、溶贫、失血性贫血

大细胞性贫血>100>3232-35巨幼贫、溶贫、MDS

小细胞低色素性贫血<80<26<32缺铁贫、地中海贫血、铁幼粒细胞贫血

单纯小细胞性贫血<80<2632-35慢性病性贫血

2）按病因：红细胞生成减少、红细胞破坏增多（各种溶血）、失血性

（3）临床表现

1）症状：轻度一一无症状或乏力，活动耐力的下降

严重---心悸，呼吸困难，剧烈头痛和疲乏，活动耐力明显下降

2）体征：一般表现一一皮肤粘膜苍白，最好的观察部位是睑结膜，面颊，甲床和口唇，低热、浮肿

苍白、黄疸、紫瘢、淋巴结、肝脾肿大、胸骨压痛、反甲、舌炎

心血管系统----心动过速，心尖部出现收缩中期或全收缩期的杂音

中枢神经系统一一头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡

消化系统一一食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘、黄疸、脾大

泌尿系统一一正常或轻度蛋白尿

生殖系统一一性欲减退、月经紊乱

（4）诊断：病史+临床表现+辅助检查

1）诊断标准：

Hb(g/L)RBC(*1012/L)Het

男性<120<4.5<0.42

女性<110<4.0<0.37

孕妇<100

2.★缺铁性贫血（irondeficiencyanemia,IDA）

（1）定义：当体内用来制造血红蛋白的贮存铁已被用尽时所发生的贫血，多见于儿童，生育期妇女。

（2）病因：饮食中缺少铁一一婴幼儿、青春期、育龄期妇女和孕妇需要量增加；

铁吸收不良一一胃肠吻合术后、萎缩性胃炎、节食、浓茶；

失血一一痔、溃疡消化道出血、月经过多。

（3）临床表现

1）原发病症状

2）贫血表现：皮肤粘膜苍白、软弱无力、心悸、气短、眼花、耳鸣；

3）异食癖、吞咽困难（Plummer-Vinson综合征）

4）舌痛、萎缩性舌炎、口角炎、皮肤干燥、毛发干燥易脱落；反甲

（4）★诊断标准

1）小细胞低色素贫血：MCV<80fl,MCHC<320g/L

2）有明确的缺铁病因和临床表现

3）血清铁SI<60ug/dl；总铁结合力TIBC>360ug/dl

4）运铁蛋白饱和度（SI与TIBC的比值）<15%

5）骨髓：老核幼浆，铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%

6）红细胞游离原口卜林FEP>50Ug/dl

7）血清铁蛋白SF<14Ug/L

8）铁剂治疗有效。

（5）鉴别诊断：需与小细胞低色素贫血的疾病鉴别

1）慢性病贫血：有原发病如慢性炎症、慢性感染、肿瘤，SF增多、SI减低、TIBC减低

2）铁粒幼细胞贫血：SF增高

3）海洋性贫血：属溶血，遗传性疾病

（6）防治

1）首选口服铁剂:速立菲0.1tid,富马酸亚铁0.4tid,VitC0.1tid.

2）注射铁剂:补铁总量（mg）=[150-病人Hb（g/L）]X体重（Kg）X0.33

首剂50mg,以后100mgQd。（深部肌肉注射）

3）输血（危重病人）

4）治疗原发病

（7）★疗效观察：

自觉症状改善；Rett（指骨髓造血t）一5~10天；Hbt（2周），正常（2个月）；补充贮存铁（3~6个月）

3.巨幼细胞性贫血（megaloblasticanemia,MA）

（1）定义：由于叶酸和VitB12缺乏或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血。

（2）临床表现：胃肠道一一食欲不振，腹胀

神经系统一一周围神经炎,脊髓后侧束联合变性，颅神经损伤

体征一一牛肉舌，舌炎，口角炎

（3）诊断

1）血象一一大细胞，正色素贫血.N分叶过多，可有三系减少

2）骨髓：红系增生活跃，巨幼变，老浆幼核，核染色质排列成细微粒样结构“烟丝样改变”

3）血清及红细胞内的叶酸,VitB12水平下降

4）除外其它疾病。

4、治疗：去除病因——补充叶酸（5-10mg,tid）,VitB12（100ug-500ug/d）

4.★再生障碍性贫血（aplasticanemia,AA）

（1）定义：多种病因引起的骨髓多能造血干细胞衰竭及造血微环境的损伤，导致以全血细胞减少为特征的一组异

质性疾病，临床表现为贫血、出血和感染。

（2）临床特征：

1）急性再障（重型再障I型）：起病急骤，出血与感染的表现突出，病程短；若慢性再障到急性标准则为H型。

2）慢性再障：起病缓慢，多以贫血起病，出血很轻，合并感染者甚少见。

（3）诊断与鉴别诊断

1）★诊断标准：

①全血细胞减少（pancytopenia）,网织红细胞绝对值减少。

②一般无肝脾肿大。

③骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有

条件者作骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增加）。

④能除外引起全血细胞减少的其他疾病。如PNH、MDS、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病等。

⑤一般来说抗贫血药物治疗无效。

2）重型再障（SAA）诊断标准（符合两条可诊断）

①中性粒细胞<0.5XIO）!.（若中性粒细胞〈0.2X109/L,则为极重型再障VSAA）；

②血小板<20X109/L;

③网织红细胞绝对值＜15X109/L

3)鉴别诊断：全血细胞减少的鉴别

①急性造血功能停滞(acutearrestofhematopoiesis)：是一种骨髓突然停止造血的现象，多见于溶血性贫血的患者，

称为溶血危象(hemolyticcrisis)；有感染(尤其是微小病毒B19)、药物等诱因，骨穿可见巨大原红细胞，临床表现

同再障，但治疗效果不同，一过性全血细胞减少，1个月自愈。

②骨髓增生异常综合征(myelodysplastic,MDS)：一组由造血干细胞克隆性增殖异常所致的疾病。特点是骨髓呈增

生状但外周血细胞减少，是由三系细胞病态造血所致，可表现为全血细胞减少或一系或两系细胞减少，淋巴细胞比

例升高，可有贫血、感染和出血的表现，一般起病缓慢，病程长。

③阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmalnocturnalhemoglobinuria,PNH)：是一种获得性克隆性的造血干细胞疾患，

因红细胞膜上一组蛋白缺乏，导致其易受补体破坏而发生溶血。以出现与唾眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为特

征，可伴有全血细胞减少、单纯红细胞减少，感染、出血和血栓形成；酸溶血试验、糖水试验、尿含铁血红素试验

阳性,CD55、CD59阳性。

④低增生性白血病：骨髓中原始细胞比例＞20%,裂孔现象.急性病程，感染和出血的表现，有胸骨压痛，外周血像

可见幼稚细胞。

⑤骨髓纤维化(myelofibrosis,MF)：为病因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生症，常伴有髓外造血，主要在脾，典

型临床表现不同程度的骨质硬化，骨髓常干抽；早期多为WBC正常或增多伴贫血及血小板减少，晚期也可出现全血

细胞减少，巨脾为特点，外周血可见泪滴样红细胞及幼粒、幼红细胞性贫血，骨髓活检见纤维组织增多可确诊。

⑥免疫性全血细胞减少：为自身抗体作用于骨髓内未成熟的细胞而导致无效造血，无异常克隆造血证据，骨髓单个

核细胞Coomb's试验阳性，对糖皮质激素及大剂量丙种球蛋白治疗有效。多见于SLE患者。

⑦巨幼细胞性贫血：大细胞正色素性贫血，中性粒分叶过多，可有三系减少；骨穿示红系增生活跃，巨幼变，老浆

幼核；核染色质排列成细微粒样结构“烟丝样改变”；血清及红细胞内的叶酸,VitB12水平下降。贫血一般为首发症

状，二系同时减少或后发，于治疗前检查铁三项和铁蛋白(可有继发IDA)。

⑧恶性组织细胞病(淋巴瘤)：多数患者表现为全血细胞减少，常伴非感染性高热和衰竭，急展急快时可有黄疸和

肝脾淋巴结肿大，骨髓或浸润的组织器官穿刺可见异常的组织细胞。

⑨脾亢：感染性、免疫性、瘀血性及浸润性脾大，一种或多种血细胞减少而骨髓造血细胞相应的增生；脾切除后血

象正常或接近正常，脾切除后血象可恢复。

⑩感染因素所致：多见于病毒性感染，部分也可见于细菌性感染及少见病原体感染，表现于感染后出现的全血细胞

减少，骨髓检查示骨髓增生为活跃，可见中毒颗粒，感染治疗好转后即可自行恢复。

QD药物所致：非留体类抗炎药，部分抗感染药物如口奎诺酮类抗生素，细胞毒药物如CTX,MTX,停药后可自行恢复。

感染药物三阶段：全血细胞减少，骨髓正常一急性造血功能停滞一AA

(4)治疗：

1)治疗原则：早期、坚持、联合、有效后维持治疗

2)一般治疗：杜绝接触各类危险因素；

预防感染：戴口罩，层流床，无菌饭，漱口水，高镭酸钾坐浴

预防出血：卧床，软食，漱口水，薄荷油滴鼻剂

成分输血及血小板

控制感染

护肝治疗

3)针对发病机制的治疗

①免疫抑制治疗：抗淋巴/胸腺细胞球蛋白(ALG/ATG)——适用于SAA,用药过程中需应用糖皮质激素防治过敏,

3月起效

环徇菌素A：适用于所有AA,疗程长于1年

麦考酚吗乙酯，环磷酰胺，甲泼尼龙：适用于SAA

②促造血治疗：雄激素(达那理)一一适用于所有AA,副作用主要为肝功能损害及男性化

造血生长因子刺激造血(G-CSF,GM-CSF,EPO)——适用于所有AA,特别是SAA。

③造血干细胞移植：对于年龄在40岁以下，无感染及其他并发症，有合适供体的SAA患者

5.★溶血性贫血(hemolyticanemia.HA)

(1)定义：是指多种原因导致红细胞寿命缩短、红细胞破坏程度大于骨髓代偿能力而出现的一组贫血。

(2)临床表现：急性溶贫一一寒战，头痛，高热，黄疸，血红蛋白尿，肾衰

慢性溶贫一一贫血，黄疸，肝脾肿大

(3)实验室检查:

①HBI,PLT正常或I

②红细胞寿命缩短:直接测量,RBC形态改变.

③骨髓红系增生:M/EI,网织红增加(特征性)

④两类溶血：血管内溶血一一游离Hb(+),血清结合珠蛋白t,Hb尿，含铁血黄素尿

血管外溶血一一胆红素t,间接胆红素为主，24h尿胆原、粪胆原排出量t

血管内溶血血管外溶血

起病多急多缓慢

发病机制获得性多见遗传性多见

血红蛋白尿

Rous试验阳性阴性

高铁血红素白蛋白血症

脾大多无多有

切脾效果多无效多有效

常见疾病PNH,血型不合输血HS(球型红细胞增多症)，温抗体型AHA

(4)特殊类型：阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmalnocturnalhemoglobinuria.PNH)

1)诊断：

①临床表现符合PNH：阵发性Hb尿，贫血、感染与出血(三系减少)，血栓形成

②酸溶血test、尿含铁血黄素test、蛇毒因子溶血test、蔗糖水test,四中之二即可诊断

或四中之一加上血管内溶血证据或CD55、CD59I

2)诱因：感染、月经、输血、手术、情绪波动、饮酒、疲劳，或服用铁剂、VitC、阿斯匹林、氯化筱、苯巴比妥

或磺胺药

3)AA-PNHSyndrome：无血红蛋白尿，但CD55、CD59阳性

(5)治疗：

①自身免疫性溶贫：去除病因、输血、药物：(免疫抑制剂：强的松l-1.5mg/Kg.d,CAs3-7mg/Kg.d,维持血液浓度

200-400ng/L)、切脾。

②PNH:输洗涤红细胞、5%NaHCO3输注、强的松20-30mg/d、骨髓移植。

二、恶性淋巴瘤(malignantlymphoma)

1.概述：

(1)定义：原发于淋巴结和(或)结外淋巴组织的一组恶性肿瘤，病理可见恶性程度不一的淋巴细胞或组织大量

增生；临床以无痛性、进行性淋巴结肿大为特征，常伴有发热、肝脾肿大，晚期有贫血、恶液质等表现。

(2)分型：根据组织病理学不同分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin*sDisease,IID)和非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin'

sLymphoma,NHL)

HLNHL

年龄多见于青年随年龄增长发病增多

转移原发部位向邻近淋巴结依次转移远处扩散和结外侵犯倾向

症状无痛性淋巴结肿大为首发症状者多见高热和各系统症状发病

2.病因与发病机理

(1)EB病毒与Burkitt淋巴瘤有关

(2)HTLV-1感染与成人T淋巴细胞瘤/白血病有关(ATLV)

(3)Hp与胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤相关。

3.病理与分型(Pathology&Classification)

(1)病理HD——镜下细胞形态不均一，可见R-S细胞

NHL——可见以不同类型、不同分化程度的淋巴瘤细胞为主

(2)HD★临床病理分型(WHO)：

1)结节性淋巴细胞为主型(NLPHL)

2)经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型一一病变局限，预后好

混合细胞型一一年轻人多见，多为I"II期，预后相对好

淋巴细胞富集型一一有播散倾向，预后相差

淋巴细胞减少型一一老年多见，多为iirw期，预后差

(3)NHL★临床病理分型

1)Rosenberge(1982)：低、中、高度恶性

2)NCI((1989)：惰性、侵袭性、高度侵袭性

①常见的惰性淋巴瘤：小淋巴细胞性淋巴瘤/慢性淋巴细胞性白血(SLL/CLL)

滤泡性淋巴瘤(FL)

套细胞淋巴瘤(MCL)

边缘带细胞淋巴瘤

结内边缘带细胞淋巴瘤(MZL)

脾脏边缘带细胞淋巴瘤(SMZ)

粘膜相关淋巴组织边缘带细胞淋巴瘤(MALT)

②侵袭性：幼淋白血病

弥漫大B细胞淋巴瘤(DiffuseLargeBcellLymphoma,DLBCL)

套细胞淋巴瘤

滤泡III

Burkitt,s-like

③高度侵袭性：B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病

Burkitt's淋巴瘤

外周T细胞淋巴瘤

(4)免疫分型：T&B细胞型

T细胞：CD2,CD3,CD4,CD5,CD7,CD8

B细胞：TDT,CD10,CD19,CD20,CD21CD22,CD38

4.临床表现

(1)无痛性、进行性淋巴结肿大：HD一一91%侵犯淋巴结；NIIL一一40-50%结外受累

好发部位：结内一一浅表淋巴结-韦氏环(34%伴胃淋巴瘤)-纵膈-肝脾-肠系膜

结外一一消化道-皮肤-骨

(2)全身表现：发热、皮痒、盗汗、消瘦

(3)结外表现：HD9%结外受累，非跳跃，NHL约1/3

胃肠道：腹痛、呕吐、腹泻、胃肠道出血、梗阻和穿孔

呼吸道：胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难

原发咽淋巴环淋巴瘤：鼻塞、血涕、耳鸣、听力减退，咽部不适、溃疡、扁桃体肿大

中枢神经系统：头痛、呕吐、麻痹和意识障碍

骨骼：骨痛、活动受限或病理性骨折

骨髓：贫血、出血

皮肤：皮肤斑丘疹、肿块、溃疡

5.实验室检查：

(1)血液学检查：外周血、骨髓异常淋巴细胞t,AHIA-贫血、血小板I

(2)血生化:LDH,2m,CRP,ESR

(3)免疫表型：T,Bcell

(4)影象学检查：B超：肝，脾，腹腔淋巴结，彩超：浅表淋巴结

X线，CT,MRI：纵隔，腹腔，骨

67Ga,Pet/CT：骨

病理活检：淋巴结，BM,

（5）染色体，相关基因

6.诊断与鉴别诊断

（1）目的：确定淋巴瘤类型（分型），决定病变累积范围（分期），预后分析：Ki67,IPI,BcL-2,基因易位

（2）诊断依据：病史、体征+实验室检查（RT,BM,LDII,b2m,ESR,）+影象学检查+病理活检（淋巴结，BM,肝,

脾，免疫分型，染色体，相关基因）

活体组织病理学检查是淋巴瘤确诊和鉴别诊断的主要依据，与造血系统肿瘤鉴别需要骨髓细胞学检查。

（3）淋巴结活检指征：

1）原因不明的进行性淋巴结肿大

2）淋巴结核、慢性淋巴结炎抗炎治疗无效

3）淋巴结肿大，不明原因长期低热

4）鉴别诊断：

①与淋巴结肿大疾病相鉴别

淋巴结炎：慢性淋巴结炎、坏死性淋巴结炎、结核性淋巴结炎

Castleman病

结节病

淋巴结转移癌

良、恶性淋巴结肿大的鉴别

良性淋巴结肿大恶性淋巴结肿大

发病原因多数明确多不明确

病程良性经过进行性恶化

淋巴结病理基本结构良性经过存在，未被破坏。正常结构破坏，恶性细胞侵润。

治疗和预后祛除原因后可完全恢复化疗和放疗，预后差。

②与发热为主的疾病鉴别：传单、SLE、恶组、血管免疫母细胞性淋巴结病、亚急性细菌性心内膜炎、血清病

7.预后相关因素

（1）病理类型

（2）临床分期：AnnArbor分期Cotswolds改良法

分期累及部位

I单一淋巴结组

II横隔同侧多个淋巴结组

III横隔二侧多个淋巴结组

IV＞1个结外病灶或结外病灶并远处淋巴结

X包块＞10cm

E结外侵润或单个孤立性结外病灶

A/BB症状：体重丢失＞10%,发热，夜间盗汗

I期：病变仅限于一个淋巴结区（I）或单个结外器官局限受累（IE）。

II期：病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区（II）,或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结

区（IIE）。

m期：横膈上下均有淋巴结病变（in）。可伴脾累及（m$）,结外器官局限受累（HIE）,或脾与局限结外器官受累（in

SE）»

IV期：一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属w

期。

（3）国际预后指数（Internationalprognosticindex,IPI）

I年龄＞60岁，分期为UI或IV期，结外病变1处以上，需要卧床或生活需要别人照顾（体力分级22）,血LDH升高

IPICR率2年生存5年生存

低危0-187%84%73%

低中危267%66%50%

高中危355%54%43%

高危4-544%34%26%

8.治疗原则

（1）理论依据：依照全身状况，病理分类，原发灶部位，临床分期，肿瘤发展趋势等个体化治疗。

（2）原发病治疗：放疗，化疗，手术，干细胞移植，免疫治疗；并发症治疗

（3）霍奇金淋巴瘤的治疗

1）HD治疗原则：早期放射治疗：IA、IIA；晚期联合放化疗：IIB,IIIB,IVo

2）常用联合化疗药物ABVD（首选）：阿霉素、博莱霉素、长春花碱、氟烯酰胺

MOPP（生育功能影响及继发二次肿瘤）：苯丁酸氮芥、VCR、甲基苇明、Pred

BEACOPP（二线）：可延长患者无病存活时间

3）化疗早期副作用：恶心，呕吐，骨髓抑制，心、肝、肾功能损伤，出血，感染，脱发。

晚期副作用：性功能障碍继发肿瘤白血病实体瘤

（4）非霍奇金淋巴瘤的治疗

1）惰性淋巴瘤治疗

①特点：病程较长，缺乏有效的治疗方案，化疗副作用影响生存质量并致远期副作用，可选。

②治疗指症：病人要求治疗，自身免疫性血细胞减少（AIHA.ITP、纯红AA）,反复发生感染，有症状，累及脏器功

能，细胞减少，淋巴细胞倍增时间＜12个月，就诊时肿瘤高负荷，至少6个月疾病稳定进展

③治疗方法：

⑴常规化疗：CHOP（环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，强的松）

——用于病理大细胞所占比例较高、弥散、高肿瘤负荷、持续临床症状、LDH增高者

COP（CTX、VCR、PDN）一可用于诱导化疗，减少肿瘤溶解综合征及治疗相关的消化道及穿孔的发生

——可缩短反应时间，用于有临床症状、高肿瘤负荷患者

⑵放疗：局部放疗扩野照射（25Gy）作为化疗的补充

⑶抗CD20单克隆抗体治疗：美罗华，同位素标记-CD20Ab

⑷生物治疗：Bcl-2反义寡核甘酸

MALT淋巴瘤一一抗Hp治疗杀灭幽门螺杆菌后，部分患者症状改善，淋巴瘤缩小

⑸造血干细胞移植：包括自体造血干细胞移植、异基因骨髓移植、非毁髓性异基因骨髓移植

适用于难治、易复发的侵袭性淋巴瘤，复发后的淋巴瘤CR2,骨髓瘤

2）中、高度恶性淋巴瘤治疗

①原则：I、II期——化疗+局部放疗：CHOP6~8周期；BCHOP；CHEP

IILIV期——低危、低中危组：CHEP、BACOP；

中高危、高危组：proMACE/cytaBOM,DHAP、ESHAP、DICE,MINE、APBSCT

②原发肿块＞5cm者+局部照射

③治疗副作用：烷化剂和照射——继发白血病

Fludarabin----MDS和继发白血病

APBSCT&DNR——骨髓抑制

化疗一一年青患者不育

④影响预后的因素：

⑴病理类型：低-中恶治愈率40-80%

高恶+CNS预防20-60%

B优于T细胞型

⑵分期

⑶性别

⑷有B症状降一级

⑸青壮年预后好

⑹肿物＞10cm

⑺首发部位扁桃体部预后好，鼻咽部差

⑻首次治疗争取缓解

9.特殊类型淋巴瘤

(1)胃黏膜相关组织淋巴瘤(MucosaAssociatedlymphoidTissueLymphoma,MALT)

1)特点：呈惰性病程，就诊时候多是I,H期。瘤细胞来源与粘膜相关淋巴组织的边缘带B细胞，可转化为大细

胞淋巴瘤。表现与溃疡，胃癌相似，病理活检为主要诊断方法。

2)治疗：首选根治Hp,疗效不佳者可局部放疗。还可手术切除，化疗，免疫治疗等。

(2)套细胞淋巴瘤：mantlecelllymphoma：含意环类联合化疗

(3)弥漫型大B细胞淋巴瘤：diffuselargeBcelllymphoma：CHOP联合化疗或配合局部放疗。

(4)间变性大细胞淋巴瘤(anaplasticlargecelllymphoma)T~/null细胞：CHOP联合化疗

三、白血病

1.概述：

(1)定义：白血病是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。造血细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细

胞发育的不同阶段。表现为出血、贫血、感染，并浸润其他器官和组织，引起相应的功能障碍。

(2)分类：按成熟程度和自然病程一一急性、慢性

按主要受累细胞一一髓细胞性白血病、淋巴细胞性白血病、毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病

2.急性白血病(acuteleukemia)

(1)分型：

1)FAB分型(形态学分

①急性髓细胞性白血病：M0——急性粒细胞白血病微分化型

(AML)Ml——急性粒细胞白血病未分化型

M2——急性粒细胞白血病部分分化型

M3一一急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病

M3a(粗颗粒型)一一嗜苯胺蓝颗粒粗大、密集、融合

M3b(细颗粒型)一一嗜苯胺蓝颗粒密集而细小(易与M2型混淆)

M4——急性粒-单核细胞白血病

M5一一急性单核细胞白血病

M6----急性红白血病

M7一—急性巨核细胞白血病

②急性淋巴细胞性白血病(ALL)：LI、L2、L3三型

2)MICM分型:

形态学(Morphology)、免疫学(Immunology)、细胞遗传学(Cytogenetics)、分子生物学(molecularbiology)

(2)临床表现:

1)起病急缓不一

2)贫血(RBCI),发热(WBCt),出血(PLTI)

3)髓外浸润表现：淋巴结和肝脾肿大；

骨骼和关节；

绿色瘤一一眼部-粒细胞肉瘤；

口腔和皮肤一一牙龈增生、肿胀、皮肤损害；

中枢神经系统白血病一一头痛、头晕，重者呕吐、颈强直、昏迷；

睾丸白血病——睾丸出现无痛性肿大，多为一侧

(3)实验室检查：

1)血象：全血细胞减少，WBC增高、可见原幼细胞，pit及Hb减少

2）骨髓象：原始细胞220%,裂孔现象；Auer小体多见，常见于M2及M3

3）各类细胞分子标志物：

①B-淋：CD10、CD19、CD20

②T-淋：TdT、CD3、CD7

③髓细胞：CD13、CD33

④染色体异常与白血病

染色体改变基因改变类型

t(8;21)(q22;q21)AML1-ETOM2

t(15;17)(q22;q21)PML-RARaM3

16号染色体异常M4Eo

t(9;22)(34q;llq)BCR-ABLALL、CML、AML

★Ph染色体：90%以上的CML细胞中出现Ph染色体，显带分析为：t（9；22）（q34;qll）,即9号染色体长臂上的

C-ABL原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点簇集区（BCR）,形成BCR-ABL融合基因。其编码的蛋白主要为p210,

p210具有酪氨酸激的活性，导致CML的发生。Ph染色体可以存在于粒细胞、红细胞、单核细胞、巨核细胞及淋巴

细胞中。

★PML-RARa融合基因：15号染色体上的PML（早幼粒白血病基因）与17号染色体上的维甲酸受体基因基因（RAR

a）形成PML-RARa融合基因，见于急性早幼粒细胞性白血病，基因改变为t（15,17）（q22,q21）,是维甲酸治疗M3

的细胞生物学基础。

⑤细胞化学染色：

淋巴细胞粒细胞单核细胞

POX一++

NSE++

NaF不抑制抑制

（4）鉴别诊断

1）白细胞升高的鉴别

①慢性粒细胞白血病：脾大，外周血“满天星”，症状隐匿（乏力、腹胀、体重下降），WBCtt,血小板正常。

骨穿、基因及染色体检查明确

②慢性淋巴细胞白血病：老年患者，淋巴结肿大，WBCt（10万以下），淋巴细胞比例持续t。骨穿明确

③骨髓纤维化：WBCt（5万以下），以成熟粒细胞为主，巨脾，泪滴样RBC,NAP（+）,Ph染色体（-）,骨穿可干抽,

骨活可见网状纤维

④类白血病反应：并发于严重感染，恶性肿瘤等，WBCt-5万，粒细胞中可见中毒颗粒和空泡

⑤感染所致：WBC〈3万，N%t

⑥药物所致：肾上腺皮质激素所致

⑦高白细胞血症（白细胞淤滞症）：WBO10万，呼吸困难，呼吸窘迫，低氧血症，反应迟钝，言语不清，颅内出血，

阴茎异常勃起，

病理基础：白血病血栓梗死与出血并存，增加髓外白血病的发病率及复发率（CNS及睾丸最常见）

处理：\VBC>10万时，血细胞分离

预处理（避免肿瘤溶解综合征）：ALL（用DXM）；AML（用羟基胭）

2）鉴别

病因及相似点鉴别点

骨髓增生异常综合征干细胞克隆性疾病骨髓中原始细胞<20%

可有发热、贫血、肝脾淋巴结肿大有病态造血

MDS-RAEB有原始及幼稚细胞、全血

细胞减少、染色体异常

传染性单核细胞增多症可有发热、贫血、肝脾淋巴结肿大骨髓内原始细胞不增多

血象中出现异型淋巴细胞血清嗜异凝集试验阳性

或抗体逐渐增高

巨幼细胞性贫血叶酸、VitB12缺乏原始细胞不高

大细胞性贫血糖原染色阴性

骨髓增生活跃、各系“巨幼变”

易与红白血病混淆

再生障碍性贫血临床表现可有感染、贫血、出血肝脾、淋巴结不肿大

外周血可有全血细胞减少骨髓增生减低，可见非造

易于与白细胞不增多性白血病相混血细胞团

骨髓原始细胞不增多

特发性血小板减少性紫瘢免疫性血小板减少骨髓原始细胞不增多

广泛出血，严重者有贫血巨核细胞增多，成熟障碍

血象为血小板减低，Hb减低激素、丙球治疗有效

（5）治疗

1）支持治疗：防治感染、纠正贫血、控制出血、防治尿酸性肾病

2）化疗:

①诱导缓解治疗：短时间迅速达到完全缓解

②缓解后治疗：巩固、维持、强化

目的：争取长期无病存活一一化疗、造血干细胞移植

巩固化疗指CR后采用类似于诱导治疗方案的化疗；

维持化疗比诱导化疗更弱；

强化治疗比诱导治疗更强

③AML：DA、IA、MA、AA、HA

ALL：DVCP、DVLP、VP,COP

M3的治疗：维甲酸、碎剂

3）肿瘤溶解综合征：是对化疗敏感的肿瘤，可有高尿酸、高钾、高磷、低钙，治疗包括（水化、碱化，利尿，别

嚓醇）

4）完全缓解（completeremission,CR）

①白血病的症状体征消失

②外周血：粒细胞》1.5*109/L,血小板2100*109/L,白细胞分类无幼稚细胞

③骨髓中幼稚细胞W5%,红系及巨核系正常

④无髓外白血病

⑤免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志消失

5）复发：大多在2年内，在CR后在身体任何部位出现

6）AML-M3的治疗：

①全反式维甲酸：可诱导带有融合基因的早幼粒细胞成熟，减少DIC的发生率，20mgbid-tid,单用50天

副作用：头痛、颅压t、骨痛

维甲酸综合征：发生率3~30%,单独应用时，多见于初发M3白细胞较高及治疗后迅速上升者，

表现：发热、体重f、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润

治疗：吸氧、利尿、地塞米松、停药

②三氧化二碑：高WBC的M3的一线用药，诱导分化及凋亡，单用50天，与维甲酸合用缓解时间缩为20天

用法：10mg入5%GS500ml,静点Qd

③化疗：诱导缓解DA、HA,与维甲酸合用减少DIC（tumor快速破坏一嗜天青颗粒释放-DIC）

④巩固治疗（3年）：碎剂、维甲酸、化疗（DA,AA、HA、MA）交替进行

回家2周维甲酸、停2周，再来化疗

DA方案：DNR（罗红霉素）+Ara-C（阿糖酒普）

控制WBC水平，不能太高，幼稚细胞也会升高，髓外移植易发生

3.慢性髓细胞性白血病（ChronicMyelogenousLeukemia,CML）

（1）临床表现

1）症状：慢性期一一可有怕热、消瘦、盗汗及心慌等

加速期一一可有乏力、不明原因发热、骨痛、贫血等。

急变期一一与急性白血病相似。

2）体征：脾肿大最为突出，可达盆腔

3）实验室检查：

①血象：白细胞计数增高，主要为中性中、晚幼和杆状粒细胞；原始细胞<5%-10%；嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多；

可有少量有核红细胞

②骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主；中、晚幼粒细胞和杆状核粒细胞增多；原始细胞（I型+11型）

<10%»

③碱性磷酸能积分：减低或为零

④染色体：有Ph染色体，即t（9；22）

⑤PCR：存在bcr/abl基因或bcr/ablmRNA

（2）CML分期要点

慢性期chronicphase加速期accelergtedphase急变期blasticphase

病程1~4年数月数月内死亡

症状低热、乏力、体重减轻发热、虚弱、体重下降高热降、骨痛

体征脾大、代谢亢进脾进行性肿大白血病肿块、髓外表现

血/骨髓原粒-早幼粒％<10中性中晚幼粒f>10；<20>20

白细胞数>15"100X107L可更高高

（3）治疗：

1）要点：着重慢性期的治疗，延长慢性期，提高生活质量，尽可能消除Ph克隆。

2）方法：血细胞单采

水化，碱化

化疗：降低WBC

①羟基尿HU：首选，最基本

②伊马替尼（格列卫）：最有效的药物。为二苯胺喀咤衍生物，能特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置，使

酪氨酸不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖。

③达沙替尼（二代格列卫）：用于格列卫耐药的患者

IFNa

异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）：唯一能治愈CML的方法

4.慢性淋巴细胞性白血病（chroniclymphocyticleukemia,CLL）

（1）诊断要点

1）症状：疲乏、体力下降、消瘦、低热、贫血或出血等

2）体征：淋巴结、肝、脾肿大

3）血象：WBC>10xl09/L,淋巴细胞比例250%,绝对值25xl09/L,形态以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴。

4）骨髓象：增生活跃或明显活跃，淋巴细胞240%,以成熟淋巴细胞为主。

5）除外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病

（2）治疗：苯丁酸氮芥（瘤可宁）一一2mgtid

环磷酰胺：400mg/周，静脉注射

干扰素：300万U皮下注射，5次/周

放射治疗

四、骨髓检查

1.定义:骨髓象检查是用细胞形态学检查的方法来观察骨髓中细胞的数量和质量的变化,借以了解骨髓的造血功能,

对疾病的诊断、疗效观察、预后的判断等都具有重大价值。

2.骨髓细胞学检查

（1）适应证：确诊某些造血系统疾病

协助诊断部分血液系统疾病

提高某些疾病的诊断率

患者多次检查外周血异常；有不明原因的肝脾淋巴结肿大

（2）禁忌证：由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病

晚期妊娠的孕妇作骨髓穿刺术应慎重

局部皮肤有弥漫化脓性炎症或局部骨髓炎

（3）标本的采集：

1）部位：胸骨、骼前上棘、骼后上棘

2）方法：多用穿刺法吸取

3）质量保证：穿刺必须严格无菌

吸取骨髓液的动作要缓慢：首次吸取量为0.1—0.2ml

多部位穿刺：可提高某些疾病诊断率

4）骨髓取材满意的指标：抽取时病人有短暂的痛感

骨输液中可见到淡黄色骨髓小粒或油滴

涂片检查有骨髓特有的细胞

含大量幼稚细胞，杆状核多于分叶核

5）干抽：是指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓液或只抽到少量血液。

原因：原发性和继发性骨髓纤维化症

骨髓极度增生

骨髓增生减低

肿瘤骨髓浸润

（4）骨髓涂片的判读

1）骨髓有核细胞增生程度五级估计标准

增生程度数成熟红细胞：有核细胞有核细胞均数/HPF常见病例

极度活跃1:1>100各种白血病

明显活跃10：150〜100各种白血病、增生性贫血

增生活跃20：120〜50正常骨髓象、某些贫血

增生减低50：15〜10造血功能低下

增生极度减低200：1<5再生障碍性贫血

2）正常骨髓象：

①有核细胞增生：活跃，粒/红比例为2〜4：1

②粒细胞系：占全部有核细胞的50%〜60%左右，其中

原粒细胞＜2%,早幼粒细胞＜4%,分叶核＜杆状核，嗜碱性粒细胞＜1%,嗜酸性粒细胞＜5%

③红细胞系：幼红细胞占有核细胞20%,其中原红细胞＜1%,早幼红细胞＜3%,中、晚幼红细胞各10%。

④巨核细胞系：一张骨髓片上可见巨核细胞7〜35个，主要是颗粒性和产生血小板性巨核细胞，血小板散在或成簇

⑤淋巴细胞系：占20%,小儿可占40%,主要是成熟淋巴细胞

⑥单核细胞及其他细胞：单核细胞一般＜5%,浆细胞一般＜2%,其他细胞可少量。无异常细胞及寄生虫

3.骨髓活检

（1）临床意义：可发现骨髓穿刺检查不易发现的病理性变化

对各种急、慢性白血病和骨髓增生异常综合征有确诊、化疗效果判断及判定预后的意义

可诊断慢性骨髓增生性疾病

可明确“干抽”的原因

（2）适应症：多次骨髓穿刺取材失败

血象显示全血细胞减少

某些贫血、原因不明的发热、脾或淋巴结肿大，骨髓涂片检查不能确诊者

需要进行骨髓抽取物涂片检查的所有血液病、某些内科病、恶性肿瘤和骨病患者

4.细胞化学染色

(1)过氧化物酶染色(Peroxidasestain,POX)

1)原理：粒细胞及部分单核细胞含有过氧化物酶，使出。2的氧释放出来，将试剂中的联苯胺氧化为联苯胺蓝，后

者与亚硝基铁氟化钠结合成蓝色颗粒，定位于胞浆中。无颗粒为阴性反应。

2)临床意义：

①粒细胞系从早幼粒以下，细胞越成熟反应越强，但嗜碱粒细胞呈阴性反应

②单核细胞从幼单细胞起呈弱阳性反应

③淋巴细胞系呈阴性反应，在急淋白血病若有阳性反应，也应〈3%,对急淋白血病的鉴别有意义。

(2)糖原染色(Periodicacid-schiffstain,PAS)

1)原理：过碘酸能使细胞内多糖类含有的1,2一乙二醇氧化，产生二醛，此醛基进一步与schiff液作用形成红色

化合物，定位于胞浆中，其强度与糖元含量成正比。

2)结果：PAS反应阳性物质呈红色均质性、颗粒状或团块定位于胞浆中

粒细胞系从早幼粒细胞开始为弱阳性，以后随着细胞成熟糖原逐渐增多，成熟中性粒细胞最强，呈细小

颗粒状，并可作为PAS染色是否成功的标志

淋巴细胞约占20%呈阳性反应；单核细胞呈弱阳性反应；巨核细胞及血小板呈阳性反应；正常幼红细胞

一般为阴性反应。

3)临床意义：

①幼红细胞PAS阳性的意义：IDA,重型海洋性贫血，红白血病及红血病

②淋巴细胞PAS阳性的意义：淋巴系统恶性增殖性疾病如HD、淋巴肉瘤、CLL时，糖原增加；传单时轻度增加；其

③他病毒感染时糖原积分正常

④粒细胞系统PAS阳性的意义：增高见于感染和AA,减低见于放射病

⑤恶组的异常组织细胞PAS为阴性

(3)非特异性脂酶(Non-specificesterase,NSE)

1)原理：非特异性脂酶使a一醋酸蔡酯水解产生蔡酚，再与重氮盐偶联，生成不溶性有色沉淀，定位于胞浆中

黄色为阴性，灰黑色为弱阳性，棕黑色为中度阳性，深黑色为强阳性

2)临床意义：

①单核细胞系呈阳性反应，随着细胞的成熟而逐渐增加；粒细胞系及淋巴细胞系一般为阴性反应。

②主要用于鉴别急性单核细胞白血病与急性粒细胞白血病，前者为阳性，后者为阴性或者弱阳性，

必要时可做氟化钠抑制试验：急性单核细胞白血病的阳性反应可被氟化钠抑制，而粒细胞的弱阳性反应不被抑制

(4)苏丹黑B染色

苏丹黑系脂溶性染料，溶解于胞浆中的脂类颗粒呈现为黑色颗粒

正常粒细胞从原始粒细胞开始到成熟粒细胞，随着细胞的分化阳性程度增强；淋巴细胞与红细胞均为阴性；

急性粒细胞白血病有核仁细胞均可出现不同程度的阳性反应，较过氧化酶染色敏感，单核细胞为弱阳性或阴性反应

(5)中性粒细胞碱性磷酸酶染色(Neutrophilalkalinephosphatase,NAP)

1)原理：阳性表现为胞浆中出现灰至棕黑色沉淀，仅见于成熟的中性粒细胞中，并根据阳性反应产物的颜色深浅

及其在胞浆中分布的多少，判断其相对含量

2)NAP结果

(-)胞浆内无黑色物质

(+)胞浆染均匀浅灰色，无颗粒或胞浆中出现灰黑色颗粒，面积约占整个细胞的1/4

(++)全部胞浆染均匀的灰色，无颗粒或胞浆内含有灰黑色颗粒，其面积不超过整个细胞的1/2

(+++)胞浆内充满棕黑色颗粒但密度较低，或胞浆内有3/4充满了致密的黑色颗粒

(++++)全部胞浆充满致密的黑色颗粒，呈深黑色，甚至掩盖了胞核

3)NAP积分：计数100个成熟中性粒细胞，算出相当1个(+)反应的数字

例(-)(+)(++)(+++)(++++)

2030251510

积分值=30*1+25*2+15*3+10*4

=165

4）NAP临床意义：一般积分值多在80分以下

①活性增高：见于化脓性感染，AA,真红，MM,肿瘤，类白血病反应，骨髓纤维化，ALL,慢粒急性变，应用糖皮

质激素，HD

②急性单核细胞白血病：积分正常或减低

③积分降低：见于各种病毒性感染如传单

（6）特异性脂酶

1）结果判读：阳性为红宝石色颗粒，定位于胞浆中

阳性见于粒细胞系统，原粒弱阳性，早幼粒强阳性，酶活性不随细胞成熟而增加

2）临床意义：急性粒细胞白血病时原粒和早幼粒活性明显增强，成熟粒活性减低或消失

单核细胞系一般为阴性

淋巴细胞系为阴性

（7）铁染色

1）原理：正常骨髓单核一巨噬细胞内含有一定量的以含铁血黄素形式存在的储存铁，称为细胞外铁；在中晚幼红

细胞内含有的铁颗粒称为细胞内铁，此类细胞称为铁粒幼细胞；成熟红细胞偶尔也含有小的铁颗粒，称为铁粒红细

胞；铁颗粒与酸性亚铁氟化钾溶液作用，产生阳性的普鲁士蓝反应

2）临床意义：

①骨髓细胞内、外铁可反映铁的利用、多少及贮存情况，对鉴别IDA及铁粒幼细胞性贫血有重要意义：

②IDA时细胞外铁减少至消失，铁粒幼红细胞减少，铁颗粒小而少

③继发性贫血细胞外铁正常或增加，铁粒幼红细胞多减少或正常

④铁粒幼细胞性贫血时细胞外铁明显增多，铁粒幼红细胞增多，铁颗粒大而多，出现环状铁粒幼红细胞占幼红细胞

的40%以上

五、出血性疾病（hemostaticdiseasesorhemorrhagicdiseases）

1.定义：正常止血机理发生障碍引起的；临床以自发性出血、轻微损伤后出血或出血不止的一组疾病。

2.正常的止血、凝血机制：止血功能由血管壁、血小板、凝血系统三方面完成

（1）血小板凝血作用：在局部粘附、聚集，形成白色血栓，机械性填塞血管破损处，达到初步止血。

1）粘附血小板结合在胶原纤维上

2）聚集：血小板发生彼此粘附现象（聚集共有二相）

3）释放：血小板将颗粒内容物释放到细胞外第一相聚集后，血小板发生变形，并释放出5-HT、ADP及PF3,促进

血小板的第二相聚集，使粘附着的血小板聚集物增大形成血小板血栓。

4）聚集调节：

A、凡能使血小板中CAMP浓度增高的物质，均能抑制血小板聚集；如：a—肾上腺素能阻滞剂、B—肾上腺素能

兴奋剂、腺昔、咖啡因、茶碱、潘生丁等；

B、凡能使血小板中CAMP减少的物质，均能增强聚集；如ADP、凝血酶、肾上腺素、胶原等；

C、钙离子阻滞剂可阻碍钙离子流通，使胞内钙离子浓度下降，抑制聚集；

D、阿斯匹林及非留体类抗炎药物因影响花生四烯酸代谢（TXA2、PGH2）及影响ADP由血小板释放，而抑制血小板

聚集；

E、小剂量ADP可致第一相聚集（初步聚集），但此为可逆的，数分钟后血小板解聚；

F、大剂量ADP可致第二相聚集（次发聚集），不可逆。

（2）血管壁：血管在正常止血过程中的作用

1）反射性收缩，使血管破裂处缩小，血流变慢；

2）刺激血小板粘附一形成白色附壁血栓；

3）激活凝血系统一形成稳固的红色血栓。

（3）凝血因子：均为无活性的酶原；

1）以罗马数字按发现先后为序命名；

2）凝血因子I一