住院医师-教学病例讨论

深圳市龙华区中心医院住院医师规范化培训教学病例讨论活动类别教学病例讨论主持人宋宗仁主任医师时间2018.10.27地点心血管内科参加人员本院医师宋宗仁主任，刘鸿涛副主任医师，何文平副主任医师，孔祥启主治医师，张乐主治医师，高干医师，全体实习生及护士。住院医师林燕芳住院医师、杨曦住院医师活动目的扩张型心肌病的诊疗教学病例讨论具体过程教学病例讨论具体过程李文辉医师汇报病例特点：患者男，43岁，因“突发胸闷、心悸80分钟”入院，20天前有“上呼吸道感染”病史，否认“高血压病、糖尿病、心脏病”病史。发病后呼“120车”送至我院，途中查心电图提示室性心动过速，予口服心梗一包药。到达我院急诊科时心电图仍提示室性心动过速，经电击除颤转复为窦性心律，转复期间出现心室颤动。复查心电图：窦性心动过速，II、III、aVF、V5-6ST压低0.4-0.7mV，aVRST抬高0.2mV，予“胺碘酮”静滴维持。经患者及家属同意，予完善冠状动脉造影检查。入院查体：T：36.0℃P：106次/分R：18次/分BP：104/73mmHg，急性痛苦病容，神志清楚，精神欠佳，对答切题，全身皮肤稍凉，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿啰音，心率106次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。生理性反射存在，病理性反射未引出。辅助检查：2018-03-02急诊科心电图示：室性心动过速。心电图(复律后)示：窦性心动过速，II、III、aVF、V5-6ST压低0.4-0.7mV，aVRST抬高0.2mV。急诊科查床旁肌钙蛋白I<0.1ng/ml，NT-proBNP841.4pg/ml。血常规：WBC8.5110^9/L，Hb165g/L。血生化：ALT99U/L，Na+146mmol/L，CK74U/L，CK-MB1.26μg/L，LDH533U/L，GLU11.05mmol/L，NTProBNP1210pgl/mL，TropI0.035ng/mL，Tn-T阴性。冠脉造影结果提示：冠状动脉分布呈左冠优势型，LM巨大，直径9mm，LAD及对角支血管规则，未见狭窄。回旋支血管粗大，近中段可见一肌桥，右冠细小，管壁规则无狭窄。术中行左室造影+左心导管检查：左室室壁运动不规则，心脏呈球形，室壁运动减弱，左室心尖-流出道-主动脉未见压力阶梯差。心脏彩超：扩张性心肌病不除外，左心扩大，左室整体运动减弱（重度），左心整体功能减低（重度），二尖瓣中量返流，肺动脉瓣、三尖瓣少量返流。入院诊断：1.扩张型心肌病二尖瓣关闭不全心脏扩大室性心动过速心室颤动心功能III(NYHA分级)2.肝功能异常3.高脂血症。予强心、利尿、护胃、护肝、改善循环、补液、对症支持等治疗。现就该患者的诊断及治疗方案提出讨论。林燕芳住院医师：追问病史，患者否认“高血压病、糖尿病、心脏病”病史，入院前20余天有“上呼吸道感染”病史，经外院诊治后好转。近期1-2月有活动后乏力，曾在搬运煤气罐时自觉有气促感。本次发病时出现室性心动过速、心室颤动，存在血流动力学不稳定，提示病情危重，结合患者有胸闷、心悸、气促症状，诊断上主要考虑急危重症疾病，如急性心肌梗塞、重症心肌炎、心肌病等。患者行冠状动脉造影后，根据检查结果排除急性冠脉综合征的可能，近期有上呼吸道感染病史，入院时查心肌酶轻微升高，TropI0.035ng/mL，Tn-T阴性，NTProBNP1210pgl/mL，与重症心肌炎发病时心肌损伤标记物急剧明显升高情况不符。此外，患者左室造影提示左室室壁运动不规则，心脏呈球形，室壁运动减弱，结合查体，心脏明显扩大，故根据患者病情特点，应诊断为：扩张型心肌病、心力衰竭、高脂血症、肝功能异常。杨曦住院医师：患者中年男性，因“突发胸闷、心悸80分钟”入院，入院前20天前有“上呼吸道感染”病史，否认“高血压病、糖尿病、心脏病”病史。入院时出现室性心动过速。经电除颤复律后复查心电图示：窦性心动过速，II、III、aVF、V5-6ST压低0.4-0.7mV，aVRST抬高0.2mV，结合除颤后复查心电图，考虑为急性冠脉综合征所致，故同意完善冠状动脉造影，但造影结果排除了冠状动脉病变。追问病史，患者入院前有上呼吸道感染病史，曾在搬运煤气罐至3楼时有气促，且平时活动耐力较以往有所下降，提示近期可能已存在心功能不全，结合左室造影、心肌酶结果，考虑诊断心肌病、心力衰竭。住院期间出现头晕、气促、呼吸困难等症状，食欲欠佳，提示右心衰所致胃肠道淤血及左心衰所致脑供血不足，治疗上继续予强心、利尿、抗心室重构、护胃等治疗，注意液体出入量。张乐主治医师：患者突发胸闷、心悸80分钟来院就诊，否认既往“高血压病、糖尿病、心脏病”病史。入院前有上呼吸道感染病史，自觉近1-2月搬运煤气罐至3楼时有气促，活动耐量较前下降，提示可能存在心功能不全，本次入院时查NT-proBNP升高，证实存在心功能不全，考虑为感染诱发心力衰竭、并出现恶性心律失常，病情凶险，结合病史、查体、心肌酶及心脏彩超结果，应诊断扩张型心肌病、急性心力衰竭，治疗上以强心、利尿、逆转心室重构、改善预后处理。孔祥启主治医师：结合患者病史及发病情况，考虑急性冠脉综合征、心肌炎可能性大，但经电除颤复律后及时行冠状动脉造影，排除了冠脉病变，同时发现心脏呈球形、明显扩大，左室室壁运动不规则，室壁运动减弱，结合入院心肌酶结果，最后考虑诊断为心肌病。治疗上，患者仍存在心功能不全表现，在加强强心、利尿抗心衰治疗的同时，应注重抗心室重构、改善预后。此外，患者中年男性，心肌病原因不明确，不除外有遗传性或基因突变可能，建议完善基因检测或染色体筛查进一步明确。刘鸿涛副主任医师：患者室性心动过速经电除颤后复律，复查心电图提示窦性心动过速，II、III、aVF、V5-6ST压低0.4-0.7mV，aVRST抬高0.2mV，予完善冠状动脉造影排除急性冠脉综合征，同时术中行左室造影发现心脏明显扩大，综合患者病史、体征、查体，考虑扩张型心肌病。扩张型心肌病的特点主要是心脏明显扩大，可表现为全心大或者左房左室增大，心室壁薄，室壁运动减弱，进行扩张型心肌病诊断时，需排除引起心肌损害的其他疾病，如高血压、冠心病、心脏瓣膜病，先天性心脏病、酒精性心肌病等，但患者无相关危险因素，故考虑诊断扩张型心肌病。根据中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014版)，从心衰发病机制来说，心肌病的治疗应时在强心、利尿缓解心衰症状的同时，给予药物拮抗神经内分泌系统过度激活的系统反应对患者的预后尤为重要，如ACEI类、醛固酮受体拮抗剂、β-受体阻滞剂，并使之达到目标剂量或最大可耐受剂量。也可其他新型抗心衰药物，如肾素抑制剂阿利吉仑、窦房结选择性抑制剂伊伐步雷定等，但我院无上述药物。此外，针对患者心肌病并发恶性心律失常，心脏彩超提示EF26%，心电监护提示时有室性早搏出现，偶有短阵室性早搏二联律，建议完善24小时动态心电图，若患者条件允许，可行ICD植入，降低猝死率。主持人总结：宋宗仁主任医师：一、患者发病时伴随室速、室颤恶性心律失常，病情凶险，血流动力学不稳定，及时给予电击除颤转复律治疗，治疗措施及时，使用得当。除颤后因复查心电图提示aVRST疑似抬高0.2mV，结合患者年龄特点，发病急剧，考虑急危重症疾病，如心肌梗死、重症心肌炎，故予完善冠状动脉造影进一步排除急性冠综合征，同时术中发现患者心脏明显增大，结合术后动态观察心肌酶、心电图演变趋势，排除了心肌梗死、重症心肌炎，结合心脏彩超结果，主要诊断为“扩张型心肌病、急性心力衰竭、阵发性室性心动过速、心室颤动”。二、治疗上：1、患者既往无“高血压病、冠心病、甲亢、贫血”病史，无烟酒嗜好，查风湿八项、风湿三项、抗血管炎二项未见异常，目前左室左房扩大，提示扩张型心肌病。治疗上：1.患者应卧床休息，控制心室率、减轻心肌氧耗，减少体循环、肺循环淤血，改善脑供血不足，同时尽早使用ACEI类、醛固酮受体拮抗剂、β-受体阻滞剂等药物拮抗神经内分泌系统过度激活的系统反应，并使之达到最大可耐受剂量，改善预后；2、根据患者心脏彩超结果，考虑扩张型心肌病(以下简称DCM)，但扩张型心肌病主要有以下三类：①特发性DCM，该类疾病需爱吃任何引起心肌损害的其他疾病；②家族性遗传学DCM，追问病史，其家族内暂未发现有不明原因猝死或因确诊为心肌病死亡的情况；③继发性DCM，如感染/免疫性DCM、酒精性DCM、心动过速性DCM，结合患者病史特点，暂排除该类疾病所致，建议可完善基因、染色体检测检查，尽可能明确病因；3.根据中国心力衰竭诊断和治疗指南，中度心衰患者约半数以上死于严重恶性心律失常所致的心脏性猝死，ICD能降低猝死率，可用于患者猝死的一级预防，也可降低心脏停搏存活患者和有症状的持续性室性心律失常患者的病死率，即用做心衰患者猝死的二级预防。患者有严重的心律失常发生，严重危及生命，心脏彩超提示LVEF<30%,存在轻、中度以上心力衰竭症状，预期临床状态预后好。目前监护仪出现频发短阵室性早搏二联律，建议完善24小时动态心电图，了解室性心律失常情况，若条件允许，可考虑置入心脏复律除颤器(ICD)，预防猝死的发生。讨论总结：一、诊断：1、扩张型心肌病二尖瓣关闭不全心脏扩大阵发性室性心动过速心室颤动心功能III(NYHA分级)2、急性心力衰竭3、冠脉肌桥(回旋支)4.肝功能异常5.高脂血症二、治疗上：1.卧床休息，控制心室率、