病案管理科质控报告模板

XXX医院病案管理科质控报告模板质控月份：2024年10月2023-9-31病案管理委员会病案信息统计目录TOC\o"1-2"\h\u31415病案质控指标及完成情况 页病案质控指标及完成情况为进一步加强病历内涵建设，强化病案管理委员会一病案科一科室病历质控小组三级质控体系，持续改进我院病历质量，推进我院三级医院创建工作，遵照国家卫生卫生健康委《关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知》(国卫办医政函[2023]45号)文件精神，结合我院实际情况，逐步建立了以缺陷和问题为导向的培训式三级质量控制体系，院级质控员常态化参与病历质控。7月份已获取部分质控数据，病案管理委员会办公室(病案科)对数据指标情况进行汇总分析，现报告如下。病案管理委员会质控指标及目标1.电子病案首页2日归档率100%2.出院纸质病历归档率：2日≥80%、3日≥90%、7日100%3.病案首页填写准确率≥95%4.主要诊断填写准确率100%、主要诊断编码准确率≥85%5.主要手术填写准确率100%、主要手术编码准确率≥95%6.甲级病历率≥90%,无丙级病历7.重大检查(CT/MRI、病理、细菌培养)记录符合率逐步提高8.诊疗行为(抗菌药物、化疗、放疗、手术相关、植入物相关、临床用血、三级医师查房、抢救)记录符合率逐步提高病案指标落实情况指标类目完成情况电子病案首页2日归档率出院纸质病历2日归档率出院纸质病历7日归档率编码员质控病历份数一级质控病历份数二级质控病历份数三级质控病历份数甲级病历份数丙级病历份数问题病历份数病案归档情况全院病案归档情况如表1所示，为全院2023年7月份全院各临床科室及病区病案2日归档和7日归档情况。如图1所示，为全院病案归档达标情况分布，整体来看，科室2日归档率、7日归档率均不达标的科室有(5个):急诊科病区、甲乳结直肠外科病区、心内科二病区、普外科I病区、泌尿外科。其他部分达标科室有(10个):普外Ⅱ(肝胆)、骨科Ⅲ、骨科Ⅱ、内分泌科、骨科I、心胸外科、儿科、心血管内科一病区、肾内科病区、重症医学科病区(中)。表1-2023年7月全院各科室归档率情况科室名称总病历数二日归档七日归档二日归档率(100%)七日归档率(100%)中医科病区136136136100100妇科病区148148148100100新生儿科病区555555100100重症医学科病区(县)151515100100耳鼻喉科病区22422322499.55100呼吸与危重症医学科二病3100老年病科病区1361351369926100康复医学科病区1241231249919100眼科病区24223924298.76100呼吸与危重症医学科一病区1771741779831100神经内科二病区20019620098100重症医学科病区(中)54539639815神经内科一病区19318119393.78100感染性疾病科病区70657092.86100肾病内科病区150137147913398全科医学科病01100产科病区2151942159023100肿瘤内科一病区25823125889.53100神经外科病29100消化内科病区32028532089.06100肿瘤内科二病区25921925984.56100合计5B094796571682-56984心血管内科一病779945普儿科病区（中)410322396785496.59心外科病区855857765100骨外科一病区108801087407100内分泌科病区20515119873669659普外科二病区1911001916806100骨外科三病区1228112266.24100普外ⅠⅠ（肝胆外科）病区133851336391100泌尿外科病区92319431660069783普外Ⅰ（胃肠外科）病区 182109174598995.60心血管内科二病区1889518250599681甲乳、结直肠外科病区17980149448324急诊科病区64194829.697图1-2023年7月各科室二日归档率达标概况科室病案归档情况如图2所示，为2日归档和7日归档均不达标的科室。主要分部在急诊科、内分泌科、心内科二区、普外科I病区、泌尿外科病区、甲乳-结直肠外科病区。这部分科室，医生2日归档率、7日归档率均严重不达标情况汇总。具体可见表2,医生2日归档率或7日归档率部分不达标情况汇总。表3则为医生7日归档不达标情况。请不达标科室针对二日归档率不达标情况制定整改措施，尤其是严重拖后腿的医生个人要提高认识、尽快达标。图2-2023年7月归档率不达标科室概况表2-2023年7月2日/7日归档均不达标情况科室名称医生姓名总数二日归档七日归档二日归档率（100%）七日归档率（100%）内分泌科病区1971436.84%73.68%内分泌科病区44324372.73%97.73%内分泌科病区33193257.5896.9%心血管内科一病区28202771.43%96.43%心血管内科二病区38123731.58%97.37%心血管内科二病区371322.70%86.49%急诊科病区000%0%急诊科病区61516.67%83.33%急诊科病区49143628.57%73.47%急诊科病区52440%80.5%普儿科病区(中）59244640.68%77.9%普外科病区3843110.53%81.5%普外科病区41325%75%泌尿外科病区2291840.9%81.82%泌尿外科病区57325456.14%94.74%甲乳-结直肠病区2462025%83/33%甲乳-结直肠病区3261517.57%46.88%甲乳-结直肠病区41198646.34%87.80%甲乳-结直肠病区37143437.84%91.89%重症医学科病区(中）86775%87.5%表3-2023年7月2日归档不达标情况科室名称医生姓名总数二日归档七日归档二日归档率七日归档率全科医学科病区25172568%100%内分泌科病区23142360.87%100%心胸外科病区36243666.67%100%心血管内科一病区33183354.55%100%心血管内科三病区34113432,35%100%急诊科病区1010%100%感染性疾病科病区23182378.26%100%普儿科病区(中)2020%100%普儿科病区(中)65396560%100%儿科病区(中3030%100%普外(肝胆外科)75771.43%100%普外(肝胆外科)74757.14%100%普外Ⅱ肝胆外科)63650%100%普外Ⅲ(肝胆外科)1071070%100%普外科病区34223464.71%100%普外科病区3727377297%100%普外科病区18131872.22%100%泌尿外科病区60336055%100%泌尿外科病区78407851.28%100%泌尿外科病区46314667.39%100%消化内科病区69556979.71%100%甲乳、结直肠外科25192576%100%神经外科病区17131776.47%100%肝胆外科病区30183060%100%肝胆外科病区25192576%100%肝胆外科病区32153246.88%100%肾病内科病区21250%100%肿瘤内科一病区36223661.11%100%肿瘤内科一病区29182962.07%100%肿瘤内科二病区38173844.74%100%肿瘤内科二病区44334475%100%骨外科一病区19151978.95%100%骨外科一病区2052025%100%骨外科一病区20142070%100%骨外科三病区32183256.25%100%骨外科三病区1291275%100%骨外科三病区1891850%100%骨外科三病区29182962.07%100%骨外科二病区30183060%100%骨外科二病区2020%100%骨外科二病区19101952.63%100%骨外科二病区38253865.79%100%骨外科二病区19151978.95%100%骨外科二病区17101758.82%100%骨外科二病区20152075%100%病案首页专项质控落实情况2023年7月共出院5809人次，大部分均由病案科编码员进行了病案首页专项质控。病案首页质控情况统计如表4、图3、图4所示：1.编码员质控病案首页比例76.04%,全院病案首页填写正确率94.79%,主诊断填写正确率98.45%,主手术填写正确率99.23%。2.首页正确率≤92%的科室有：心内科一区、ICU(中)、骨科Ⅲ、消化内科、呼吸内科二区、普外科I。3.首页主要诊断正确率<95%的科室有：肿瘤科二区。4.主要手术选择错误较多的科室有：消化内科、妇科、眼科。表4-2023年7月病案首页专项质控统计表基本信息编码员质控工作量首页缺陷指标统计出院科室出院病历手术操作编码员1编码员2编码员3编码员4小计问题首页主诊错误手术错误首页正确率主诊断正确率主手术正确率产科21520563178055215158193.02%96.28%99.51%耳鼻喉224145101032346妇科14812530314938148102493.24%98.65%96.80%感染科704321612骨科二19114725210239骨科三1225255272218122111090.98%99.18%100.00%骨科一10875738321呼吸二14311537394126143121091.61%99.30%100.00%呼吸一1771633343485317771096.05%99.44%100.00%急诊科6450320427普外Ⅲ1791331383933康复科124110253096012463095.16%97.58%100.00%老年科136584151123113521098.52%99.26%100.00%泌尿科32321827917659内分泌2053252348039205000100%100%100%儿科41001229392103410110097.32%100.009%普外18214365462249182150091.76%100.00%100.00%普外Ⅱ133921032419全科17816416382956神内二200834248456520030098.50%100.00%100.00%神内一193543555426119341097.93899.48%100.00%神外140523628146214011099.29%99.29%100.00%肾内化32021581118804132026B591.88%97.50%97.67%心胸外851100011内二1884764216340188157292.02%96.28%95.74%心内一1825947368117181207088.95%96.13%100.00%新生儿55507239165550090.91%100.00%100.00%眼科2421784578556424282496.69%99.17%97.75%中医科136102633334413610099.26%100.00%100.00%肿瘤二259160685886472591714093.44%94.59%100.00%肿瘤一2581495466904825883096.90%98.84%100.00%ICU(中)545261611185150090.20%100.00%100.00%ICU(县)151512104合计58093185115410371141108544172026094.79%98.45%99.23%图3-2023年7月编码员完成编码工作量图4-2023年7月病案首页质控核心指标一级质控落实情况在院领导的正确领导下，经多方协调，于2023年6月7日正式开始启用【病案综合管理系统】进行出院病历一级质控，实现了电子化、后台提取质控数据，替代纸质版的《***人民医院住院病历质量考核评分表》,大部分科室逐渐落实，但是还有科室几乎没有行动，现将具体情况通报如下。如表5所示，一级质控完成良好的科室(病区)有11个：妇科、感染科、骨科Ⅱ、呼吸内科一区、内分泌科、全科医学科、神经外科、肾内科、消化内科、新生儿科、ICU(县医院),尤其是骨科Ⅱ、呼吸内科一区、神经外科质控落到实处，指出了科室存在的部分乙级病历和丙级病历。其他如呼吸内科二区、康复科、泌尿外科、普外Ⅱ、心胸外科、心内科二区、眼科也已全面开展电子化一级质控工作。质控已全面开展但流于形式的科室(病区)有6个：耳鼻喉科、骨科Ⅲ、骨科I、普外I、神内二区、神内一区。一级质控完全没有落实的科室(病区)有1个：儿科。落实力度不够的科室有9个：产科、急诊科、普外Ⅲ、老年病科、心内科一区、中医科、肿瘤科二区、肿瘤科一区、ICU(中医院)。请这10个科室尽快落实科室一级质控。整体来看，7月份出院病历5809份，质控病历3313份，质控完成率57.03%,甲级病历率99.22%,具体如图5、图6所示。表5-2023年7月各科室一级病历电子化质控落实情况科室名称出院数质控数质控率甲级乙级丙级甲级率备注产科21524162400100%落实不力耳鼻喉科22420892.86%20800100%证于形式妇科14811779.05%117001000%优秀感染科706998.57%6900100%优秀骨科二19118898.43%1853098.40%优秀骨科三12210787.70%10700100%流于形式骨科一1087569%7500100%流于形式呼吸二14313493.71%13400100%呼吸一17717498.31%1722098.85%优秀急诊科6469.38%600100%落实不力普外Ⅲ1793217.88%301193%落实不力康复科12410181.45%1010010%老年病科13675.15%700100%落实不力泌尿外科32319058.82%1882098.95%内分泌科20517484.88%1730199.43%优秀儿科41000.00%没有落实普外18214479.12%14400100.00%流于形式普外Ⅱ1338563.91%8500100.00%全科医学17817598.31%17500100.00%优秀神内二2009447.00%9400100.00%统于形式神内一19310654.92%10600100.00%流于形式神经外科14011682.86%10401289.66%优秀肾病内科15013892.00%13800100.00%优秀消化内科32031197.19%31100100.00%优秀心胸外科857385.88%7300100.00%心内二18813973.94%1380199.28%心内一1822513.74%2500100.00%落实不力新生儿科555396.36%5300100.00%优秀眼科24217170.66%17100100.00%中医科1362216.18%211095.45%落实不力肿瘤二25993.47%8088.89%落实不力肿瘤一258249.3%2400100.00%落实不力ICU(中)54712.96%700100.00%落实不力ICU(县)1515100.00%141093.33%优秀合计5809331357.03%3287111599.22%图5-2023年7月电子化一级病历质控落实情况图6-2023年7月一级质控核心指标概况病案管理质量控制指标2021版(内涵质控)落实情况病案管理质量控制指标2021版共有27个，其中24个指标与临床密切相关，经多方协调最终在HIS系统实现了结构化表单填写+质控核查模式，于6月底正式启用。2023年7月大部分科室已经使用内涵质控结构化表单《住院病历质控登记表》,但还有少数科室(病区)宪全没有落实或落实不力，现将具体各科室(病区)落实情况进行通报，三级质控具体情况如表6、图7所示。7月份内涵质控管床医生(一级)落实极差的科室(病区)有4个：儿科、急诊科、骨科Ⅲ、内分泌科。落实不力的科室(病区)有12个：骨科Ⅱ、骨科I、普外Ⅲ、康复科、老年病科、普外I、肾内科、心内科二区、中医科、肿瘤科二区、肿瘤科一区、ICU(中)。科室质控员(二级)落实极差的科室(病区)有10个：儿科、急诊科、骨科Ⅲ、内分泌科、骨科Ⅱ、普外Ⅲ、康复科、神经内科二区、神经内科一区、ICU(中)。表6-2023年7月各科室病案质控指标2021版落实情况出院科室病历总数一级质控二级质控三级质控一级质控比例二级质控比例产科2151741563780.93%72.56%耳鼻喉科224102792645.54%35.27%妇科148108873272.97%58.78%感染科704735567.14%50.00%骨科II191403520.94%1.57%骨科III1226024.92%0.00%骨科I1082714025.00%12.96%呼吸科II1436963348.25%44.06%呼吸科84%55.93%急诊科642133.13%1.56%普外III1792013411.17%7.26%康复科124220117.74%0.00%老年病科1362314416.9%10.29%泌尿外科323163841050.46%26.01%内分泌科20514626.83%2.93%普儿科4100000.00%0.00%普外I1827325340.%13.74%普外IⅡ1336419248.12%14.29%全科医学1789252851.69%29.2%神内I2009916349.50%8.0%神内I1938114341.97%7.25%神经外科1406441545.71%29.29%肾病内科1504531330.0%20.6%消化内科320239232574.69%72.50%心胸外科854623254.12%27.06%心内科I79%17.55%心内科79%19.78%新生儿科554646683.64%83.64%眼科2421441261659.50%52.07%中医科1365151837.0%37.50%肿瘤科II2599463936.29%24.32%肿瘤科I2587044627.13%17.05%ICU(中)54142625.93%3.70%ICU(县)1585053.33%33.339总计58092323151323739.99%26.05%图7-2023年7月病历内涵质控落实情况7月份内涵质控共有2328份有效数据，统计各项指标如表8所示：表82023年7月病历内涵质控数据质控类型质控具体内容分子分母质控数据时效性指标入院记录是否24小时内完成2239225299.42%手术记录是否24小时内完成82988293.99%出院记录是否24小时内完成2325232899.87%病案首页是否24小时内完成2215232895.15%检查记录指标CT或MRI检查是否记录970101295.85%病理检查是否记录22630075.33%细菌培养检查是否记录56972079.03%诊疗行为记录指标抗菌药物使用是否记录83090292.02%恶性肿瘤化疗是否记录10411788.89%恶性肿瘤放疗是否记录3933.335手术相关记录是否完整59159898.83%植入物相关记录是否符合14515295.39%临床用血相关记录是否符合334082.50%三级医师查房记录是否完整2291232898.41%抢救记录是否及时完成23725294.05%归档指标出院病历是否完整归档2317232899.53%是否存在不合理复制病历1923285.11%知情同意书是否规范签暑2108211799.57%绩效考核(HQMS)首页数据情况指标数值月份省份机构名称机构类别年月出院患者总人次数出院患者总手术人数指标4.出院患者手术占比（%）指标5.出院患者微创手术占比出院微创手术人数出院手术患者微创手术比例（%）指标6.出院手术患者四级手术比例出院四级手术人数出院手术患者四级手术比例（%）指标8.手术患者井发症发生率择期手术患者并发症发生人次数择期手术总人数（排除妊娠、分娩、产得期、儿童)手术患者并发症发生率(×)指标9.Ⅰ类切口手术部位感染率Ⅰ类切口手术总感染人数Ⅰ类切口手术总人数Ⅰ类切口手术部位感染率（%）指标10：单病种质控急性心肌梗死收治总例数出院患者占用总床日数平均住院日总住院费