颌面部神经疾患的诊断及治疗（口腔颌面外科学课件）

三叉神经痛

本章学习目标重点、重点、难点难点原发性三叉神经痛的临床表现、诊断三叉神经痛的定性、定位检查1.掌握原发性三叉神经痛的临床表现、诊断2.了解三叉神经痛的发病机理三叉神经痛（trigeminalneuralgia）

在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样疼痛第一节三叉神经痛原发性无神经系统体征各种检查并未发现明显和发病有关的器质性病变

继发性有神经系统体征由于机体的其它病变压迫或侵犯三叉神经引起分类中枢病变学说

周围病变学说

骨腔病灶学说

原发性三叉神经痛病因中枢病变学说癫痫发作的特殊类型脑干、丘脑的病变

中枢病毒感染周围病变学说三叉神经血管压迫

三叉神经解剖结构异常三叉神经压迹出骨质缺陷骨腔病灶学说微生物检查厌氧菌需氧菌病理学检查慢性炎症病灶骨腔如何定位①X线表现：病变骨腔为界线清楚的散在透光区或界线不清的骨质疏松脱钙区②临床上可根据扳机点或触痛最明显处定位

③多为既往拔牙部位

病理目前已公认主要病理变化脱髓鞘病变是引起三叉神经痛的主要因素脱髓鞘髓鞘增厚髓鞘破碎轴突残余或消失髓鞘退行性变

流行病学调查临床表现三叉神经分布区内骤发疼痛，随病情发展，频率增加，间歇缩短多有“扳机点”：指在三叉神经分支区域内某个固定的局限的小块皮肤或粘膜特别敏感，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作疼痛不越中线，间歇期颌面部无功能障碍无夜间睡眠疼痛原发性三叉神经痛无论病程长短，神经系统检查无阳性体征继发性三叉神经痛因病变部位的不同，可有听力降低、角膜反射减退等神经系统阳性体征临床检查分支检查三叉神经功能检查其他功能检查检查1.确定分支眼支上颌支下颌支

各分支常见“扳机点”的部位

①眼支：眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部。

②上颌支：眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇鼻孔下方或口角区、上颌结节或腭大孔。

③下颌支：颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊粘膜、颊脂体尖、舌颌沟，并观察开闭口及舌运动时有无疼痛发作。角膜反射感觉功能腭反射运动功能三叉神经功能检查运动功能咀嚼肌萎缩，松弛无力

影像学检查方法_MRTA

影像学检查112345513451-三叉神经；2-血管

3-脑干；4-小脑；5-大脑颞叶11355水平面矢状面冠状面责任血管

小脑上动脉(superiorcerebellarartery,SCA)46.4%(64/138)

小脑下前动脉(anteriorinferiorcerebellarartery,AICA)

29.0%(40/138)

责任血管

SCA+AICA13.0%(18/138)

椎动脉(vertebralartery,VA)11.6%(16/138)诊断临床表现：依据病史，疼痛的部位、性质和神经系统无阳性体征(三叉神经功能检查）判断疼痛的分支及范围

1.查找“扳机点”—定分支检查（初步确定）

2.诊断性封闭—局麻药阻滞麻醉（准确确定）

三叉神经痛诊断依据疼痛部位病史疼痛性质

影像检查神经系统有无阳性体征0304020105三叉神经痛诊断性封闭原则眼支：眶上孔上颌支：眶下孔－切牙孔－腭大孔－上颌结节－圆孔下颌支：颏孔－下牙槽神经孔－卵圆孔鉴别诊断神经源性疼痛如舌咽神经痛，蝶腭神经痛、耳颞神经痛牙痛易和牙髓炎与髓石混淆邻近组织疾病眼、耳、鼻、腺体的炎症慢性头疼颌面部的疼痛常伴有头疼，如偏头痛、紧张性头疼三叉神经痛的治疗

学习目的

掌握原发性三叉神经痛的治疗方法治疗：

首先采用药物治疗无效时再考虑其它方法

首选药，从小剂量开始，100mg,2次/日，不能止痛，以后每日增加100mg，直到疼痛控制。疗程最短一周，最长2--3个月药理和临床作用与卡马西平相同，易产生耐受，有肝损害，肝功能异常者慎用!对多数病例有效，过量可会产生视力障碍，如有白细胞减少、紫癜，则更换治疗方法以上药物无效时可用，不良反应有嗜睡及步态不稳，呼吸抑制，肝病、青光眼、呼吸系统疾病忌用药物治疗卡马西平奥卡西平苯妥英钠氯硝西泮（一）药物治疗（二）针刺疗法

针刺通过疏调阴阳气机，平肝潜阳，滋肾育阴，从而达到缓急止痛，

活血通络的作用

B第二支：下关、四白、迎香、颊车、听会配合谷C第三支：下关、颊车、大迎、地仓、合谷A第一支：下关，太阳、头维、丝竹空配合谷

（三）注射疗法

封闭疗法纯甘油阿霉素无水乙醇用1%--2%利多卡因行疼痛神经的阻滞麻醉，也可加入VB12做神经干封闭采用100%纯甘油经卵圆孔注入半月神经节或外周神经注射治疗原发性三叉神经痛高浓度的阿霉素可使神经组织坏死，阻滞神经信号传导，达到治疗疼痛的目的注射患处的周围神经干或三叉神经半月节，局部神经纤维变性，阻断传导，达到止痛效果（四）射频温控热凝术1

射频热凝原理2射频治疗仪3操作方法：前路法、侧路法是一种微创性神经毁损疗法，利用可控温度作用于神经节、神经干、神经根部，使神经细胞坏死，不再传导疼痛。由于盲穿治疗，治疗直接破坏神经，治疗过程非常疼痛。术后可出现面部感觉障碍或面瘫。射频治疗仪面神经麻痹面神经的解剖及生理功能面神经是第Ⅶ对脑神经。为混合性神经。支配面部表情肌、泪腺，唾液腺，司舌前2/3味觉，内耳、外耳道皮肤感觉。其中支配上部面肌（额肌、皱眉肌及眼轮匝肌）的神经元受双侧皮质脑干束控制。支配下部面肌（颊肌及口轮匝肌）的神经元受对侧皮质脑干束控制。①岩浅大神经②镫骨肌神经③鼓索神经

颅外分支(穿过腮腺)面神经分支①颞支

②颧支③颊支④下颌缘支⑤颈支面神经管内分支面神经管分支：1）岩浅大神经（泪腺）2）镫骨肌神经（镫骨肌）

3）鼓索神经(舌前2/3味蕾，舌下腺、下颌下腺）

鼓索岩浅大神经镫骨肌神经①颞支②颧支③颊支④下颌缘支⑤颈支面神经颅外分支①②③④⑤面神经麻痹是部分或完全丧失面神经功能

主要表现：面部表情肌群的运动功能障碍

病因1.特发性面神经麻痹：又称贝尔面瘫病因不明2.感染：带状疱疹病毒（Hunt面瘫）、中耳炎3.外伤：颅脑、颞骨或颌面部外伤、腮腺手术多见4.肿瘤：腮腺区的肿瘤最多见5.血管因素：6.神经系统疾病、代谢性疾病等，临床少见

主要是面神经水肿，髓鞘或轴突有不同程度的变性

Sunderland根据周围神经损伤程度分为:Ⅰ度：神经失用Ⅱ度：轴突中断Ⅲ度：神经断裂即轴突和神经内膜断离Ⅳ度：神经束膜断裂Ⅴ度：神经断离病理面瘫病损位于面神经核以上至大脑皮质之间面神经运动纤维发生病变病变位于脑桥下部、中耳或腮腺周围性面瘫中枢性面瘫临床表现临床表现中枢性：1.对侧睑裂以下表情肌瘫痪2.常伴有与面瘫同侧肢体瘫3.无味觉和唾液分泌障碍周围性：1.病变侧全部表情肌（除提上睑肌）瘫痪。其中前额皱纹消失与不能蹙眉是鉴别的主要依据2.可伴有听觉改变、舌前2/3的味觉减退、唾液泪液分泌障碍贝尔面瘫临床表现

1.不伴其他症状或体征的突发性单侧面瘫为贝尔面瘫的特殊表现2.可于数小时内或1-2天达到完全面瘫3.面瘫典型症状：患侧口角下垂，健侧向上歪斜；上下唇不能紧密闭合，漏水，不能鼓腮、吹气；上下眼睑不能闭合，贝尔征（Bellsign）（用力闭眼，眼球转向外上方）；前额皱纹消失，不能蹙眉

临床表现

1.带状疱疹病毒导致的面瘫，除面瘫外还有剧烈的耳痛、耳鸣、神经性耳聋、眩晕并伴有外耳道疱疹，又称Hunt综合征2.外伤性面瘫有明显的创伤因素存在3.肿瘤导致的面瘫为持续发展，病程在4个月以上

面神经功能检查味觉检查：糖、盐、醋等，比较两侧舌前2/3的味觉反应听觉检查：检查镫骨肌功能泪液检查:观察膝状神经节是否受损电生理检查：评价面神经功能，神经电图、肌电图等影像学检查：实验室检查：诊断依据病史、临床表现以及面神经功能检查鉴别诊断：中枢性面瘫周围性面瘫前额皱纹消失与不能蹙眉是鉴别的主要依据损伤定位诊断：（根据味觉、听觉和泪液检查）定位诊断1.茎乳孔以外（面瘫）2.鼓索与镫骨肌神经之间（面瘫+味觉丧失+唾液分泌障碍）3.镫骨肌与膝状神经节之间（面瘫+味觉丧失+唾液分泌障碍+听觉改变）4.膝状神经节（面瘫+味觉丧失+泪液、唾液分泌障碍+听觉改变）定位诊断5.脑桥与膝状神经节之间（除面瘫外，味觉与分泌功能障碍较轻，如听N受损可出现耳鸣、眩晕）6.核性损害（面瘫+轻度味觉与分泌功能障碍、可累及外展神经和皮质延髓束）保守治疗贝尔面瘫急性期（1--2周内）1.控制炎症、水肿，改善血运、减压糖皮质激素强的松30mg/1d，5d后减量，共10-14天抗病毒药物阿昔洛韦或利巴韦林口服或静滴促进神经修复药物维生素B1

维生素B122.理疗:超短波透热疗法、局部热敷、