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文档简介

下肢深静脉血栓形成的诊治下肢深静脉血栓及其诊治进展▶下肢深静脉血栓(D

VT)

是一种常见病,有较

高的发病率及死亡率,据统计,其死亡率约10%。传统的治疗方法效果差,风险大,治疗不彻底近年来随着静脉造影术、超声、核磁共振等辅助检查的发展及介入治疗、经导管溶栓血管内

支架植入、血管成形等治疗手段的引进,下肢

深静脉血栓的诊治取得了巨大的进展。实用吴拈目录实用吴拈病因(1)血流滞缓(2)血管壁损伤或异物置入(3)血液高凝状态实用吴拈血流滞缓Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因

素。静脉淤血后造成局部组织缺氧,导致凝血酶积

聚。▶细胞破坏后释放血清素和组胺,凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床,长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓,极易引

起DVT。实用吴拈血管壁损伤生理条件下,静脉内皮细胞层含有大量的肝素

、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附

的物质。▶静脉内皮中存在的核苷酸外酶,能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁损伤后上述抗凝物质受损,且激活内源性及外源性凝血途径,导致血栓形成。实用吴拈血液高凝状态组织和细胞的损伤—见于休克、创伤、手术、

组织坏死和输血反应等。▶药物所致—见于长期使用雌激素导致血管内溶

血等副作用,肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。▶疾病所致—见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。实用吴拈中度危险(2≤0R≤9)膝关节镜手术中央静脉置管恶性疾病、化疗充血性心衰,或呼吸衰竭激素替代治疗或口服避孕药脊髓瘫痪妊娠产后轻度危险(OR<2)卧床>3天久坐不动(长时间的坐车或飞机旅行)年龄的增长腹腔镜手术肥胖妊娠分娩静脉曲张重度危险(OR>10)臀、大腿骨折髋、膝关节置换重大普外科手术

重大创伤脊髓损伤DVT后血栓形成倾向实用定表

1

DVT

的危险因素DVT的分型根据发病部位的不同可分为以下三种类型:周围型中央型混合型实用吴拈DVT的分型▶周围型:血栓局限于小腿深静脉丛,表现为小腿肿

胀疼痛和压痛,Homans征(+),即将足背屈使

腓肠肌紧张时,可激发疼痛。实用吴拈DVT的分型▶中央型:血栓局限于髂股静脉,表现为患肢肿胀、

疼痛和局部沿静脉行程的压痛,可有静脉曲张。实用吴拈DVT的分型混合型:血栓弥漫于整条患肢深静脉系统,表现为

患肢明显肿胀、疼痛和压痛,沿股静脉行程可扪及

条索状肿块,病人行走较困难。实用吴拈DVT的分型▶根据血栓闭塞的范围及再通情况可分为以下两型:全股型局段型实用吴拈DVT的分型▶全股型:病变累及整个下肢深静脉主干,根据再通情况不同可分为

如下几型:I

型:深静脉主干完全闭塞Ⅱ型:深静脉主干部分再通Ⅲ型:深静脉主干完全再通实用吴拈干肢深静脉主干完全闭塞实用吴拈经胭静脉插管造影见左髂股

静脉腔内充满血栓,侧支建

立,溶栓后充盈缺损大部消

失实用吴拈DVT的分型▶局段型:病变只局限于部分静脉主干,如骼静

脉、髂-股静脉、股静脉、股-胭静脉、胭静脉、

腓肠肌静脉丛等。实用吴拈DVT的临床表现DVT病人相当一部分并无症状,当血栓导致血管壁及其周围组织

炎症反应,以及血栓堵塞静脉腔,造成静脉血液回流障碍后,可有

不同的临床表现,急性期主要表现为:疼痛、下肢肿胀、代偿性浅

静脉曲张、全身反应。实用吴拈DVT的临床表现▶疼痛:疼痛为最早出现的症状,多出现在小腿

腓肠肌,大腿或腹股沟等部位。大多数病人自

觉疼痛呈痉挛或紧张感,活动后加剧。卧床休

息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后

逐渐加重,并持续数天。实用吴拈DVT的临床表现▶肿胀:下肢肿胀为最主要的表现,除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外,绝大

多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉,可迅速引起静脉回流障碍,导致患肢肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂-股静脉,除部分血栓可溶解或局限于发病部位外,其余血

栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而

表现为整个下肢的剧烈肿胀。实用吴拈女性00岁,左下肢膝以下水肿实用文拈DVT的临床表现浅静脉曲张:浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。如果血栓累及深静脉主干,

特别是髂-股静脉段,腹股沟的浅静脉曲张。实用吴拈右下肢深静脉血栓致浅静脉曲张实用文拈DVT的临床表现全身反应:静脉血栓形成后均会引起程度不同

的全身反应,体温升高,心率增快,白细胞计

数增高等。体温一般不超过38.0℃,有些起病

急促,疼痛剧烈,数小时内整个患肢出现肿胀,体温降低,发绀,足背动脉波动减弱或消失

。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失,严重

时可导致休克的发生。实用吴拈DVT

的诊断根据患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张的临床表现DVT的诊断一般不难,对临床可疑病例则需进一步通过一些特殊检查来明确诊断。常用的检

查手段有以下三种:多普勒超声检查I

125纤维蛋白原摄入检查静脉造影实用吴拈DVT

的诊断多普勒超声▶多普勒超声:能准确判断主干静脉内是否有血

栓,是一种简便有效无创的检查方法,对血栓

的检测有较高的敏感性和特异性,可在一定程

度上代替静脉造影检查。实用吴拈DVT

的诊断I125纤维蛋白原摄入▶I

125纤维蛋白原摄入检查:包含放射性核素I

125的人体纤维蛋白原被血栓组织摄入后,每

克血栓中的含量要比血液高5倍以上,通过对其

进行扫描从而形成放射显影,以此判断有无血

栓形成。实用吴拈DVT

的诊断静脉造影▶静脉造影:是诊断深静脉血栓的金标准,可使

静脉直接显影,准确的判断有无血栓及血栓的

位置、范围和侧枝循环的情况。其X线表现主要

有以下三种类型:闭塞或中断充盈缺损再通实用吴拈n

Wu00han0A1RA0:25CRAt1Hpito急性肢实用文拈DVT的治疗▶溶栓治疗▶介入放射治疗手术实用吴拈DVT的治疗溶栓治疗▶溶栓治疗:包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。一般处理:卧床休息,抬高患肢,患肢制动,

穿弹力袜或打弹力绷带。实用吴拈DVT

的治疗溶栓治疗▶抗凝:通过抑制体内凝血过程中的部分环节制

止血栓形成和蔓延,但对已经形成的血栓没有

作用。常用药物为肝素和双香豆素类。一般先

用肝素,后改用双香豆素类。应用肝素的标准

为抗凝血时间超过正常值2倍。双香豆素类多选

用华法林,成人剂量第1日10mg,

第2日5mg,维持剂量为2.5mg,

以凝血酶值保持在30%左

右为准。抗凝疗法通常维持3-6个月左右。实用吴拈DVT

的治疗溶栓治疗▶溶栓:通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛,通常8-10万单位溶解于5%葡萄

糖250-500ml中静脉滴注,每日2次,疗程7-10天。发病1周内,溶栓治疗效果确切,病程超过1

个月后疗效明显下降。实用吴拈DVT的治疗溶栓治疗▶祛聚疗法:是溶栓和抗凝的辅助治疗,可静脉滴注低分子量右旋糖

酐250-500

ml,1日1次,此外还可口服双嘧达莫、肠溶阿司匹林等实用吴拈DVT

的治疗介入放射治疗通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血

管内溶栓治疗▶1991年Okarent

报道第1例左髂股静脉血栓行静

脉内插管溶栓取得成功。1

9

9

4

年Semba报道27条肢体经颈内静脉插管溶栓,有效率达92%。1

9

9

7

年Bjarnason报道77例87条患肢经对侧股静脉插管溶栓,取得了79%的技术成功率。▶Semba

指出,导管内溶栓配合血管内支架是目

前治疗急慢性髂股静脉血栓性疾病的新趋势。实用吴拈DVT

的治疗介入放射治疗入路:根据下肢深静脉血栓的部位、长度及病

程长短的不同介入治疗可选择以下入路:同侧胭静脉对侧股静脉右侧颈内静脉对局限性股静脉中上段畸形血栓经胭静脉穿刺插管到血栓处介入溶栓。对全下肢深静脉血栓,经健侧股静脉逆行插管到血栓处介入溶栓。实用吴拈DVT

的治疗介入放射治疗经导管溶栓治疗:▶对于急性骼股静脉血栓,无溶栓禁忌且能够成

功置入溶栓导管者都存在CDT适应证:(1)急性骼股静脉血栓形成;

(2)急性股胭静脉血栓形成;(3)病程<14天的DVT目前认为非卧床的年轻健康患者可能受益最大,而长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他一重疾病预期寿命<1年的患者应严格掌握其适应证。实用吴拈导管溶栓的方法▶尿激酶的使用剂量和方法目前尚无统一的标准

。常用的方法:导管溶栓时首先将25万单位尿

激酶加入生理盐水50ml中一次性经溶栓导管注入,然后①用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿激酶,60-80万单位/24h,分2次给药,每次1小时内注完。注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素

100-150mg/24h;

②经导管持续匀速泵入尿激酶(24h

总量60~80万单位),同时给予患者皮下

注射低分子肝素5000U,每12h一次,一般连续

应用7天实用关指DVT的治疗介入放射治疗下腔静脉滤网的置入:为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发

生,在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤网置入。实用吴拈DVT的治疗介入放射治疗下腔静脉滤网置入的入路及注意事项:滤网置入前应考虑合适的置入途径,置入部位,率滤网类型及规格0单侧下肢深静脉选择健侧股静脉入路双侧股静脉均受累,选择右侧颈静脉入路。下腔静脉滤网置入前可先行下腔静脉造影。滤网应放置在肾静脉开口以下,下腔静脉有血栓时,滤网应放置在血栓的上方。实用吴拈经颈入路经颈回收经股入路DVT

的治疗手术疗法适

症:严重髂-股静脉血栓经溶栓治疗

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