中医院骨伤科培训课件：《腰痛患者护理查房》

腰痛患者护理查房

厚

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臻目录CONTENT护理诊断/措施病

情

发

展疾

病

介

绍壹叁病

史

简

介贰厚

德·廣

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臻讨

论

问

题肆讨

论

记

录伍总

结陆壹疾病介绍厚

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臻由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，致使气血运行不畅，经络痹阻，引起以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、屈伸不利等为主要临床表现的病证。2查房目标疾病介绍疾

病

介

绍厚

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臻年老体弱感受寒湿之邪跌仆闪挫病

因厚

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臻

腰腿痛剧烈，痛有定处，腰部僵硬，俯仰活动艰难，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄。腰腿部冷痛重着，转侧不利，虽静卧亦不减或反而加重，遇寒痛增，得热则减，伴下肢活动受限，舌质胖淡，苔白腻。血瘀气滞寒湿痹阻

腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，活动受限，口渴不欲饮，苔黄腻。湿热痹阻肝肾亏虚

腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，舌质淡胖。辩

证

分

型厚

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臻贰病史简介厚

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臻病

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介姓名：xxx性别：男年龄：59岁主诉：反复腰骶部疼痛伴左下肢麻木疼痛1+年入院时间：2024年03月31日08:21入院生命体征：T36.5℃，P84次/分，R19次/分，BP134／83mmHg一

般

情

况厚

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臻病

史

简

介望诊：发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，左下肢稍跛行步入病房舌伸缩自如，活动灵活，舌质暗红；舌下脉络正常；苔薄白腰椎稍显右侧弯，腰骶部可见一约10.0cm手术切口瘢痕，无红肿及压痛闻诊：发声自然，语言流畅，声调和畅，应答自如中

医

检

查血瘀气滞肝肾不足厚

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臻病

史

简

介问诊：①现病史：1+年前患者无明确诱因开始出现腰骶部疼痛不适，负重、弯腰用力及咳嗽即感上述症状加重，伴有左侧骶髂部疼痛不适，沿左下肢向左小腿放射痛，无尿频、尿急、尿痛，无颜面浮肿，无腹胀腹痛，无腹泻及便秘，无四肢功能丧失，行走后加重明显，经治疗及休息后好转，1+年来上述症状反复发作，遇劳累后明显；此次患病以来精神、食欲、睡眠尚佳，大小便无异常，无畏寒发热，体重无减轻。②既往史：既往有糖尿病及高血压病史，院外自行口服药治疗，患者2018年及2021年曾在我院行腰椎间盘摘除术，余未问及其它特殊病史。有吸烟史，20支/天，否认饮酒。中

医

检

查肝肾不足血瘀气滞病因：年老体弱、劳累厚

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臻病

史

简

介切诊：①脉弦②腰部活动部分受限，腰骶部叩痛（以L4-S1处为重），左下肢直腿抬高试验30°（+），腰椎屈伸、侧屈活动轻度受限，各足趾运动、感觉、血循环正常，余（-）。中

医

检

查厚

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臻病

史

简

介辅

助

检

查

一、腰椎间盘CT提示：（1）、腰椎退行性改变（2）、腰5-骶1双侧小关节退行性改变（3）、腰4-5、腰5-骶1椎间盘膨出伴中央型突出。腰5-骶1腰椎椎管轻度狭窄。（4）、扫及右侧骶髂关节积气。（5）、扫及腹主动脉、双髂动脉钙化灶。厚

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臻病

史

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介辅

助

检

查

二、腰椎间盘磁共振示：①腰椎生理曲度变直，序列连续，腰椎骨质增生，腰3-骶1椎间盘T2WI信号降低，腰3/4椎间盘向后膨出约0.2cm，相邻硬膜囊受压，双侧椎间孔变窄，以左侧明显；②腰4/5椎间盘向后膨出约0.3cm，相邻硬膜囊受压，双侧椎间孔变窄；③腰5/骶1椎间盘向后下方突出约0.5cm，并向外后方膨出，相邻硬膜囊受压，两侧椎间孔变窄；④腰椎其余各椎间盘未见向后膨出及突出征象。厚

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臻病

史

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介血常规：R-3*白细胞数目(10.7010^9/L)

HR-3*血小板数目(44510^9/L)超敏C反应蛋白(12.65mg/L)

淋巴细胞百分比(13.4%)血小板压积(0.48%)

中性粒细胞百分比(80.2%)中性粒细胞数目(8.5810^9/L)凝血功能4项,血浆D-二聚体测定：R-7*纤维蛋白原浓度(4.57g/L)凝血酶时间(15.6s)凝血酶原时间百分活动度(69%)，肝功能12项,葡萄糖测定,肾功能3项,血电解质4项,血脂4项：R-7*甘油三脂(1.96mmol/L)HR-7*肌酐(50umol/L)，辅

助

检

查

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臻三、检验报告入

院

诊

断中医诊断：腰痛病

肝肾不足，气滞血瘀西医诊断：1）、腰椎间盘突出症2）、腰5骶1椎管狭窄症3）、腰椎退行性病变4）、2型糖尿病5）、原发性高血压；厚

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臻叁病情发展厚

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臻护理诊断/措施03.3108:21患者神清语晰，精神差，腰部活动部分受限，腰骶部叩痛，左下肢稍跛行入病房

04.0112:45-18:30在全麻下行后路腰5骶1椎管扩大减压术+腰5骶1神经根管扩大减压+髓核摘除术+腰5骶1椎间及椎板横突间植骨融合术+后路腰5骶1钉棒内固定术04.0215:00患者诉下腹胀，大便难解，腰背部手术缝合伤口轻度疼痛，左下肢疼痛明显减轻，诉轻度麻木，双下肢肌力正常

04.0711:00患者诉腰背部手术部位疼痛明显减轻，左下肢麻木较前好转，纳寐可，二便可。医护人员多次发现患者卧床吸烟，告知患者吸烟危害，嘱禁烟，患者拒绝配合。04.1223:00患者因服用过期食物，发生呕吐，予以肌注胃复安对症治疗，嘱注意食物安全卫生，患者拒不接受。

04.1917:00纳寐可，二便可

04.2609:00患者神志清楚，精神可，好转出院04.2210:30患者诉腰背部手术缝合疼痛较前好转，纳寐可，二便可，缝合伤口淡黄色渗液有所减少，嘱患者可佩戴支具下地练习行走功能。厚

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臻术前术前风险评估表厚

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臻疼痛评估表：轻度疼痛疼痛最剧烈部位：腰部术前风险评估表厚

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臻术前风险评估表厚

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臻压力性损伤风险评分表：非高危跌倒风险评分表：低风险术前风险评估表厚

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臻Carpini风险评分表：低风险术

前

血

糖厚

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臻术前空腹血糖：13.5mmol/L术

前

血

压厚

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臻术前血压稳定：134/83125/88术

前

用

药

消肿止痛降压降糖厚

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臻1疼痛——与椎间盘突出、神经根受压水肿有关活动无耐力——与疾病反复发作、经久不愈有关术

前

护

理

诊

断2厚

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臻213评估疼痛的诱因、性质、腰部活动、下肢感觉、运动情况。遵医嘱用止痛药物（双氯芬酸钠缓释片），注意有无药物不良反应。急性期严格卧床休息，卧硬板床，家属及医护人员协助患者定时进行轴线翻身，翻身时动作缓慢，避免体位突然改变而产生晕厥、呕吐。转移患者注意力，注意安抚患者情绪，防止由于疼痛出现情绪巨大波动。疼痛护

理

措

施厚

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臻4护理目标：减轻疼痛，提高患者生活质量。护

理

措

施活动无耐力厚

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臻1、定期进行身体功能评估：包括肌力、关节活动度等方面，及时发现问题，解决问题。2、叮嘱患者注意休息，避免熬夜，并且保证每天8小时的充足睡眠。3、注意营养搭配：以营养丰富的食物为主，每日进食优质蛋白，例如鱼类、牛奶、鸡蛋、新鲜蔬菜等。4、保持心情愉悦，避免过度忧思。护理目标：改善自身的活动状况，使之达到特定的活动水平。03.3108:21患者神清语晰，精神差，腰部活动部分受限，腰骶部叩痛，左下肢稍跛行入病房

04.0112:45-18:30在全麻下行后路腰5骶1椎管扩大减压术+腰5骶1神经根管扩大减压+髓核摘除术+腰5骶1椎间及椎板横突间植骨融合术+后路腰5骶1钉棒内固定术04.0215:00患者诉下腹胀，大便难解，腰背部手术缝合伤口轻度疼痛，左下肢疼痛明显减轻，诉轻度麻木，双下肢肌力正常

04.0711:00患者诉腰背部手术部位疼痛明显减轻，左下肢麻木较前好转，纳寐可，二便可。医护人员多次发现患者卧床吸烟，告知患者吸烟危害，嘱禁烟，患者拒绝配合。04.1223:00患者因服用过期食物，发生呕吐，予以肌注胃复安对症治疗，嘱注意食物安全卫生，患者拒不接受。

04.1917:00纳寐可，二便可

04.2609:00患者神志清楚，精神可，好转出院04.2210:30患者诉腰背部手术缝合疼痛较前好转，纳寐可，二便可，缝合伤口淡黄色渗液有所减少，嘱患者可佩戴支具下地练习行走功能。厚

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臻术后术后风险评估表厚

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臻术后频繁出现中度疼痛术后风险评估表厚

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臻压力性损伤风险评分表：非高危术后风险评估表厚

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臻术后中度依赖术后风险评估表厚

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臻＜6h跌倒风险评分表：高风险≥6h，＜24h跌倒风险评分表：中风险≥24h跌倒风险评分表：低风险术后风险评估表厚

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臻导管风险评估：非高危术后风险评估表厚

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臻Carpini风险评分表：中风险（4分）术

后

血

糖厚

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臻血糖高依从性差术

后

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臻血压稳定药

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消肿止痛抗炎抗感染降压降糖厚

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臻注

射止痛预防血栓厚

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臻治

疗监测病情变化促进排便促进伤口愈合厚

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臻1疼痛——与手术切口、留置血浆引流管等有关活动无耐力——与气血不足、麻醉反应等有关2术

后

护

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诊

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臻2413评估疼痛的诱因、性质、腰部活动、下肢感觉、运动情况。遵医嘱行红外线烤灯治疗，促进伤口愈合，必要时遵医嘱用止痛药物（曲马多、双氯芬酸钠、活血止痛胶囊、七叶皂苷钠）。恢复期下床活动时佩戴腰托加以保护和支撑，注意起床姿势，忌腰部用力，避免体位的突然改变。做好腰部、腿部保暖，防止受凉。疼痛护

理

措

施厚

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臻护理目标：主诉疼痛消除或减轻，利于病情恢复。护

理

措

施1、定期进行身体功能评估：包括肌力、关节活动度等方面。2、康复训练：指导患者进行踝部、膝关节等主动活动，促进血液循环。评估患者下肢疼痛改善情况，循序渐进指导患者床上进行蹬腿、直腿抬高、五点支撑及飞燕式等功能锻炼。协助患者佩戴腰托取半坐卧位或坐于床边，适应体位变化后，慢慢练习下地行走，行走时姿势正确，抬头挺胸收腹，同时做好安全防护。3、合理运用非药物治疗：肢体气压治疗，指导家属正确按摩患者患侧肢体。4、要求家属24h留陪伴，避免发生意外事件。厚

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臻护理目标：改善自身的活动状况，使之达到特定的活动水平。活动无耐力功能锻炼卧位直腿抬高交叉蹬腿厚

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臻护

理

措

施飞燕式锻炼：患者俯卧位，双下肢伸直，两手贴在身体两旁，下半身不动，抬头时上半身向后背伸，每日3组，每组做10次。逐渐增加为抬头上半身后伸与双下肢直腿后伸同时进行。腰部尽量背伸形似飞燕，每日5～10组，每组20次。功能锻炼厚

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臻护

理

措

施五点支撑锻炼：患者取卧位，以双手叉腰作支撑点，两腿半屈膝90°，脚掌置于床上，以头后部及双肘支撑上半身，双脚支撑下半身，成半拱桥形，当挺起躯干架桥时，膝部稍向两旁分开，速度由慢而快，每日3～5组，每组10～20次。适应后增加至每日10～20组，每组30～50次。以锻炼腰、背、腹部肌肉力量。功能锻炼厚

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臻护

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措

施（1）腰托的选用及佩戴：腰托规格要与自身腰的长度、周径相适应，其上缘须达肋下缘，下缘至臀裂，松紧以不产生不适感为宜。腰托使用健康指导（2）佩戴时间：可根据病情掌握佩戴时间，腰部症状较重时应随时佩戴，轻症患者可在外出或较长时间站立及固定姿势坐位时使用，睡眠及休息时取下。（3）使用腰托期间应逐渐增加腰背肌锻炼，防止和减轻腰部肌肉萎缩。厚

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臻护

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措

施肆讨论问题厚

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臻讨论厚

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臻护理部主任：伏清华（副主任护师）：问题一：责任护士对患者的病史及病情发展介绍的相当全面，同时也提出了部分术前及术后的护理诊断、护理措施及护理目标，有哪位老师能做出相应的补充？问题二：护理查房不仅要查某类疾病普遍存在的护理问题，更要根据患者的个体差异提出相应的护理难点，突出特定病人的整体护理。那么，针对向国华这名患者提出的护理难点有哪些呢？我们该如何给予干预？问题三：患者经过长达一个月的治疗后，于4月26日病情好转出院，我们对该患者应该如何进行出院健康教育指导呢？伍讨论记录厚

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讨论记录（问题一）厚

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臻3忧思——与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关术前诊断补充内容：儿科副护士长：晏娜（主管护师）：知识缺乏——缺乏疾病及手术相关知识4热情主动迎接病人，做好入院宣教，增强病人安全感，树立信心，减轻紧张恐惧心理。经常巡视病房，多与病人交谈，了解病人的心理情绪变化，有针对性的进行疏导、安慰、鼓励；尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。确认病人的顾虑，为患者耐心细致的讲解病情发展、治疗过程等。举例相同病例，帮助其减轻焦虑。护

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施忧思壹叁贰厚

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臻护理目标：减轻患者的忧思，提高患者的生活质量。

21为患者及家属提供相应的健康教育，讲解疾病相关知识、治疗方法、药物使用等方面的知识。避免使用专业术语和复杂的表达方式，利用图片、视频等生动形象的展示相关知识。（健康宣教手册）护

理

措

施知识缺乏厚

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毅·至

臻护理目标：帮助患者获取和理解相关知识，提高自我管理能力，以提高健康状况。

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臻术前诊断补充内容：内三科副护士长：梁梦月（护师）：潜在并发症——肌肉萎缩、深静脉血栓形成等5讨论记录（问题一）

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理

措

施潜在并发症厚

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臻预防肌肉萎缩的护理措施：①指导患者在床上功能锻炼，例如踝泵运动、髋屈曲训练、手臂训练、肩外展训练等，通过锻炼增强骨骼肌的功能，恢复细胞的修复与再生，防止肌肉萎缩。②合理饮食:进食高热量、高蛋白食物，并积极配合药膳，例如山药、百合等，禁食辛辣食物，戒烟酒。③保持乐观愉快的心情，长时间的肌肉紧张、焦虑等均可抑制大脑皮质兴奋而导致肌肉萎缩加重。护理目标：通过功能锻炼、养成良好的生活习惯的方式，预防并发症的发生和发展，保护患者的身体健康。

护

理

措

施潜在并发症厚

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臻预防深静脉血栓形成的护理措施：①以生动、易理解的方法为患者及家属定期行预防静脉血栓形成的健康宣教；②指导患者每日饮水1500ML--2500ML，戒烟戒酒，平衡膳食，控制血糖、血压；③指导和协助卧床患者进行自主功能锻炼；④遵医嘱使用抗凝药物，注意观察患者有无恶心，呕吐，出血等不良反应。护理目标：通过功能锻炼、养成良好的生活习惯的方式，预防并发症的发生和发展，保护患者的身体健康。4补虚饮食的需求——与术后禁食、创伤后机体代谢率增高和分解代谢旺盛等有关3忧思——与术后不适、预后情况未知、住院费用高等有关厚

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臻术后诊断补充内容：急诊科副护士长：何小蓉（主管护师）：讨论记录（问题一）补虚饮食的需求护

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措

施根据患者的营养状况和辨证分型的不同，科学合理指导饮食，使患者达到最大程度的康复，在指导患者饮食期间，动态观察患者的胃纳情况和舌苔变化，随时更改饮食计划。血瘀气滞饮食宜进行气活血化瘀之品，如黑木耳、金针菇、桃仁等。肝肾阴虚进食滋阴填精、滋养肝肾之品，如枸杞子、黑芝麻、黑白木耳等。药膳方：莲子百合煲瘦肉汤。忌辛辣香燥之品。厚

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臻护理目标：帮助患者改善营养状况，恢复身体功能。经常巡视病房，多与病人交谈，了解病人的术后心理情绪变化，有针对性的进行疏导、安慰、鼓励。尽量主动满足病人生理、心理需求，落实“五心”护理，让病人对医护人员产生信任感。为患者举例同病种患者术后康复案例，帮助其减轻忧思。护

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施忧思壹叁贰厚

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臻护理目标：减轻患者忧思情绪，提高患者的生活质量。56便秘——与术后长时间卧床有关睡眠型态紊乱——与疾病导致的不适、环境改变和担忧等有关厚

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臻术后诊断补充内容：外科护士长：董海英（主管护师）：讨论记录（问题一）护

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措

施睡眠形态紊乱评估病人睡眠情况包括时间和质量。观察病人的睡眠情况。解释保证充足的睡眠对疾病康复的重要性。耳穴埋豆神门穴，疏肝理气调和脏腑，养血安神。指导病人促进睡眠的方法。为病人创造安静、整洁、舒适的睡眠环境。厚

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臻护理目标：改善患者睡眠质量，提高生活质量。便秘护

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施建立规律排便习惯：术前2天，指导患者练习床上大小便。尽量养成每天固定时间排便的习惯，有助于调整肠道功能，提高排便效率。1刺激肠道蠕动：合理使用灸法（神阙穴），每天顺时针按摩腹部等。2改善生活方式：避免长时间久坐不动或长时间用力排便，保持良好的生活作息，避免过度疲劳和压力，有助于促进肠道健康。4使用药物：在饮食和生活方式调整无效或效果不明显时，可以咨询医生使用柔软剂、温和的泻药、益生菌等药物进行治疗，但需遵循医生的指导和剂量。53改善饮食习惯：增加膳食纤维摄入，如多食用蔬菜、水果、全谷类食物等，同时要保持足够的水分摄入，有助于软化粪便，促进排便。厚

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臻护理目标：帮助患者改善排便情况，缓解不适症状。7知识缺乏——缺乏术后康复、锻炼和保健相关知识厚

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臻术后诊断补充内容：针灸康复科护理组长：罗宇（主管护师）：讨论记录（问题一）

21合理利用各种宣传资料或亲生示范等方式向患者及家属讲解术后康复锻炼、腰托使用方式、饮食注意事项等相关内容。介绍功能锻炼的意义及方法，要循序渐进，先做床上练功，待腰背肌有一定的恢复后，再做站位练习、最后做行走锻炼，每次锻炼以不引起自身疲劳和疼痛为准则。护

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施知识缺乏厚

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臻护理目标：帮助患者获取相关知识，提高自我管理能力。厚

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臻讨论记录（问题二）03.3108:21患者神清语晰，精神差，腰部活动部分受限，腰骶部叩痛，左下肢稍跛行入病房

04.0112:45-18:30在全麻下行后路腰5骶1椎管扩大减压术+腰5骶1神经根管扩大减压+髓核摘除术+腰5骶1椎间及椎板横突间植骨融合术+后路腰5骶1钉棒内固定术04.0215:00患者诉下腹胀，大便难解，腰背部手术缝合伤口轻度疼痛，左下肢疼痛明显减轻，诉轻度麻木，双下肢肌力正常，血浆管引出暗红色液体470ml

04.0711:00患者诉腰背部手术部位疼痛明显减轻，左下肢麻木较前好转，睡眠良好，饮食正常，血浆管引出暗红色液体260ml，纳寐可，二便可。医护人员多次发现患者卧床吸烟，告知患者吸烟危害，嘱禁烟，患者拒绝配合。04.1223:00患者因服用过期食物，发生呕吐，予以肌注胃复安对症治疗，嘱注意食物安全卫生，患者拒不接受

04.1917:00遵医嘱拔出切口血浆引流管，纳寐可，二便可

04.2609:00患者神志清楚，精神可，好转出院04.2210:30患者诉腰背部手术缝合疼痛较前好转，纳寐可，二便可，缝合伤口淡黄色渗液有所减少，嘱患者可佩戴支具下地练习行走功能。厚

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臻骨伤科护士长：张春华（主管护师）：在主管护士介绍患者既往史中提及该患者2018年及2021年曾在我院行腰椎间盘摘除术，在此次病情发展中也曾多次提到患者拒绝配合医护人员，由此得出患者最突出的护理难点为依从性差。讨论记录（问题二）护

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点1、积极有效的健康教育2、纠正态度和信念3、改善护理工作的各个环节4、建立良好的医护患关系5、促进家庭和社会的支持6、坚持持续督导7、应用提醒物（健教手册等）如何提高患者依从性？厚

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