医院培训课件：《腰椎间盘突出症》

腰椎间盘突出症

病人腰痛医生头痛一、概述

腰椎间盘突出症是腰腿痛常见原因之一，好发于30--50岁的体力劳动者或平时缺乏锻炼者。本病早期可用保守疗法，药物滴注等方法，消除水肿和炎症反应，能暂时缓解症状，但最终无法根除；外科椎间盘摘除术创伤较大，容易带来并发症；而针刀治疗可以不将椎间盘切除，只是松解粘连，将椎间盘瘢痕组织推离神经根和脊髓，症状即可消失。二、定义：

是由于腰椎间盘的退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口出，压迫腰脊神经根、血管、脊髓或马尾神经而引起腰腿痛的一种病症。三、局部解剖(一)腰椎

腰椎骨共有5个，大而厚，每个椎骨都由椎体、椎弓及椎弓上的上、下关节突，横突和棘突组成。椎体后缘与椎弓围成椎孔，椎骨连接起来，椎孔形成椎管，脊髓由椎管通过。（二）椎间盘

腰椎骨之间由椎间盘连接。椎间盘由软骨板、纤维环、髓核组成。软骨板上、下各一，位于椎体骺环之内。纤维环分为外、中、内三层，各层由粘合样物质连接牢固。相邻纤维层交叉排列，其前、侧都较厚，后侧部较薄，外层纤维环内有游离神经末梢。髓核位于纤维环中间，在椎间盘的偏后侧。

(三)腰部的神经

腰脊神经为混合神经，经椎间孔出椎管，分为背侧支和腹侧支。背侧支又分为背内侧支和背外侧支，支配脊椎后侧的韧带、肌肉和椎间关节。后内侧支出骨纤维管后向内下方斜行，至椎板的后面转向下方跨越1～3个椎骨，分布于关节连线内侧的关节囊韧带及肌肉。

腰神经后支内侧支骨纤维管位于腰椎上关节突根部的背面，在腰椎乳突与副突间的骨沟内，由外上向内下，后内侧支骨纤维管有四个壁，上壁为乳突，下壁为副突，前壁为乳突副突沟或有健膜附着，后壁为上关节突副突韧带。L1～3脊神经背外侧支(又称皮神经)构成臀上皮神经，L4～5脊神经背外侧支缺。腹侧支与骶神经腹侧支构成腰骶神经丛，主要包括股神经、闭孔神经、坐骨神经。

神经根从硬膜的前壁两侧穿出，腰4神经根从腰4椎体上缘平面处发出，不经椎间盘处而出腰4椎间孔；腰5神经根从腰4椎体下缘水平面发出，跨过L4～5椎间盘处而出L5椎间孔；S1神经根从L5椎弓根下缘水平发出，跨L5～S1椎间盘而出骶l骶孔。

坐骨神经由L4～5神经根与骶1～3神经根前支组成，是人体最粗的神经。由梨状肌下孔穿出骨盆入臀部，从大腿后侧下行，在腘窝上分为股神经和腓总神经。支配臀部深层肌肉，大腿后侧肌肉，小腿及足的全部肌肉，以及除隐神经支配区以外的小腿及足的皮肤感觉。

下肢神经有两条，坐骨股神要记牢，坐骨构成L4-S3，四五突出易压着，四突拇力要减少，实是L5被压着，五突踝部反射弱，实是S1受煎熬，小腿外侧L4－5，足背外侧加1好。

（四）活动腰椎的主要肌肉、韧带腰部的肌肉是腰椎活动的动力结构，为保证肌肉充分发挥作用，腰背部尚有强大的筋膜，作为肌肉的起点和保护装置，是协助肌肉产生动力的结构。腰背筋膜浅层较厚，起于腰椎、骶椎棘突、棘上韧带和髂嵴。与背阔肌、下后锯肌之起始腱膜相融合。腰背筋膜深层起于腰椎横突，把骶棘肌与腰方肌隔开。腰背部的浅层肌有背阔肌、下后锯肌；中层有骶棘肌、横突棘肌、横突间肌、棘突间肌；深层有腰方肌、腰大肌。四、病因病理

发生本病的原因不外乎内因和外因两个方面的退行性改变，外因是外伤、劳损与寒湿侵袭等。1.椎间盘退化

一般认为椎间盘退化从30岁开始，但20岁以后，髓核即失去光泽，腔冻样结构消失，成为软化破裂的团块，30岁后其含水量减少，弹性减弱。纤维环开始变性，弹性减少，在压应力和剪应力的作用下，各纤维层之间胶原纤维发生断裂，由浅层向深层发展，直到髓核。

随年龄增长，纤维环磨损部分产生网状变性和玻璃样变，失去韧性。软骨板也随年龄增长而变薄、钙化和不完整，并产生软骨囊性变和软骨细胞坏死。椎间盘几乎没有血液循环，依靠软骨板的渗透性进行新陈代谢，软骨板的退化使椎间盘的营养供应发生变化，椎间盘自身的修复能力较弱。腰椎负重较大，活动频繁，受到的应力广泛，加快了椎间盘的退变。2．外伤和劳损

在弯腰状态和受压力时，腰椎间盘变形，其吸水能力减低，营养补充不上，只有压力解除后，椎间盘才恢复原形和恢复其吸水能力。所以，长期保持一种姿势或持续长时间受力，可使髓核不能正常充盈，纤维环也得不到充足的营养，容易因外力而损伤。腰部活动主要依靠腰椎周围的肌肉，长期弯腰姿势工作，反复扭转腰椎等，使腰部肌肉急、慢性损伤。出现腰部疼痛、发板、发硬，肌肉对腰椎的保护作用明显下降，此时，若骤然扭腰、弯腰、椎间盘受力过大即被挤出。

3．寒湿侵袭

长期在寒冷、潮湿环境中工作、学习、生活。寒性收引，湿性重着，侵袭人体经脉，可阻遏经气运行。腰背部肌肉痉挛、小血管收缩，使椎间盘营养缺乏。腰椎局部力平衡失调，椎间盘持续受力而不断撕裂损伤，髓核突出。若腰椎间盘本已退变或有一定生理缺陷，复受寒湿刺激，肌肉、筋膜紧张、收缩或痉挛很容易导致腰椎间盘突出。腰椎间盘突出后，椎间隙变窄，黄韧带肥厚，后关节半脱位或假性腰椎滑脱，使腰椎处于不稳定状态。正确的提物和搬运姿势错误的提物和搬运姿势腰部活动时的正确与错误姿势正确的背物姿势错误的提物姿势正确的坐位姿势错误的坐位姿势腰部活动时的正确与错误姿势五、临床表现

1、腰背疼痛：绝大多数腰椎间盘突出症患者有腰背疼痛，既有先腰痛后腿痛者，也有先腿痛而后腰痛者。患者疼痛范围较大，主要在下腰部和腰骶部。疼痛较深在，定位不准确，间歇性反复发作。多因转身或弯腰等动作而诱发，休息后好转。严重者，卧床不起，咳嗽、打喷嚏、用力大便时，使疼痛加重，腰部活动受限，多不能后伸。

2、下肢放射痛：一侧下肢沿坐骨神经分布区域放射性疼痛，为本病的主要症状。疼痛呈放射性，由臀部开始，逐渐放射至大腿后外侧，小腿外侧，至足跟、足背、足趾。影响站立和行走。患者行走时喜身体前倾，卧床时喜侧卧，呈弯腰屈髋屈膝状。既有持续性疼痛，又有突发性加重(如某种体姿、咳嗽、蹲位大便时)。腿痛重于腰痛是此病的特点。有些患者双侧下肢疼痛，有些患者双下肢交替疼痛。走路多时疼痛可加重。

3、麻木和发凉：病程久者，常有小腿后外侧、足背、足跟、足掌的麻木和发凉。少数患者有鞍区麻痹。

4、下肢肌肉无力或瘫痪，腰4～5椎间盘突出使腰5神经麻痹可出现胫前肌、腓骨长肌、腓骨短肌、伸拇长肌麻痹或无力而使足下垂，腰5骶1椎间盘突出引起的骶1神经根麻痹多出现小腿三头肌无力等症状。5、巨大椎间盘突出至椎管，压迫马尾神经可出现双下肢放射痛，会阴区麻木、大小便无力，女性有假性尿失禁，男性可出现阳痿。六、影像学表现:1、腰椎的正常解剖图像1.1、正位：显示椎体有无侧弯（图25），两侧横突大小有无异常（图25），有无移行椎，有无棘突偏斜、隐裂，椎间隙是否等宽及腰大肌分布。正位椎弓根间距离髂棘连线（判断移行椎的参照线）L3横突宽大L4上翘呈尖刀1.2、侧位

腰骶角，大于34度为脊柱不稳椎管前后径，正常大于15mm2、腰椎先天变异与畸形2.1、移行椎：指脊柱总数量正常不变而各分段数目的相应增加和减少。最常见为骶椎腰化（图26、27），腰椎骶化（图25）。骶椎腰化：第一骶椎与骶骨其余部分分开，成为6个腰椎，4个骶椎。腰椎骶化：L5与骶椎相联合而成为4个腰椎，6个骶椎，一或两侧横突肥大与髂骨形成假关节。1）、骶椎腰化图26图272）、腰椎骶化图25侧弯2.2、隐裂椎板未愈合棘突游离棘突裂游离棘突图283、许莫氏结节许莫氏结节：椎体的软骨板破裂，髓核可经裂隙突入椎体内，造成椎体内出现半圆形缺损阴影，称为许莫氏结节。如果不合并向椎体后缘突出，临床可无神经根受压体征，但往往因许莫氏结节把椎体后缘翘起，刺激或压迫了神经根而引起症状、体征；腰1－4椎体缘不同程度骨质增生，腰1－3椎体下缘许氏结节（腰3考虑合并软骨结节，连同椎体后缘骨片向椎管内突出，导致局部椎管变窄）许莫氏结节许莫氏结节是腰椎的退化，椎间盘的退化一般在20岁之前就完成了，即从出生到十几岁，椎间盘是有血管组织，但20岁之后椎间盘的退化，椎间盘就变成无血管组织。所以说得了腰突是吃药不可以好的。因为无血管的组织养料是运不进去的。Schmorl结节Schmorl结节继发椎体后缘骨质增生，致椎管狭窄。

X线所示：无特异性，有些征象提示诊断：椎间隙均匀或不对称性狭窄，特别是前窄后宽。椎体边缘骨赘，椎体后缘并见“磨角征”。脊椎曲度变直或有侧弯现象。Schmorl结节：椎体上或下面一圆形或半圆形凹陷区，其边缘有硬化线，可对称见于相邻两个椎体的上下面。脊髓造影可显示脊膜囊、神经根受压。腰椎间盘突出的X线表现：腰4/5椎间盘突出腰4，5椎间隙变窄，呈前窄后宽改变腰4/5椎间盘突出腰4/5椎间隙变窄，呈前窄后宽改变，腰4椎体后缘并见磨角征（↑）侧位正位双斜位脊髓造影脊髓造影显示腰4/5椎间水平脊膜囊右前缘局限性弧形受压，斜位片示相应右侧神经根受压。椎间盘突出的CT表现：

突出型:

髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂。部位以L4～5最多，其次是L5～S1而L3～4较少。直接征象椎间盘后缘局限性后突、硬膜囊和神经根受压、神经根湮没。间接征象椎间盘真空现象、许莫氏结节、椎体后缘增生等。侧隐窝正常3-5mm，小于3mm提示狭窄，小于2mm肯定狭窄黄韧带正常2-4mm，大于5mm为肥厚后纵韧带，起于枢椎止于骶椎，于椎体后面的椎管内正常1-2mm骨性椎管小于12mm为相对狭窄，小于10mm为绝对狭窄突出型的CT分型1、中央型：突出的间盘位于椎管后正中线。2、侧后型：突出的间盘位于中线两侧椎管内3、外侧型：突出的间盘位于椎管外者。中央型椎间盘突出侧后型椎间盘突出侧后型椎间盘突出外侧型椎间盘突出突出间盘位于右椎间孔内，同侧神经根受压、变形、移位大多数系椎管内脱出的游离髓核移位而来。膨出型的CT线表现：

1、概念：膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。

2、诊断条件：超出椎体边缘2mm以上，且对硬膜囊及神经根造成压迫。轻度膨出中度膨出重度膨出脱出型的核磁表现

脱出型:纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。

T2加权L4,5L5，S1间盘变性，向后方脱出CT的鉴别膨出型:膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状。突出型:髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。脱出型:纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。膨出突出脱出七、诊断依据

1、多发生于30~50岁的青壮年，男女无明显区别。患者多有反复腰痛发作史。

2、腰痛伴坐骨神经痛：是本病的主要症状。腰痛常局限于腰骶部附近，程度轻重不一。坐骨神经痛常为单侧。疼痛沿大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧。行走多、久站或咳嗽、喷嚏、排便等腹压增高时均可使症状加重，休息后可缓解。疼痛多为间歇性，少数为持续性。

3、下肢麻木：多局限于小腿后外侧，足背、足外侧缘的麻木或皮肤感觉减退。

4、脊柱侧弯：多数患者有程度不同的脊柱侧弯。侧弯多突向健侧。5、压痛伴发射痛：用拇指深压棘突旁，在患部常有压痛，并向患侧下肢放射。6、患侧直腿抬高试验阳性.7、反射和感觉改变：神经根受累后，可发生运动功能和感觉障碍。腓肠肌肌张力减低，背伸肌力减弱。腰2~3神经根受累时，膝反射减低；腰４神经根受累时，膝、跟腱反射减弱；腰５和骶１神经根受累时，跟腱反射减弱。神经根受累严重或过久，相应腱反射可消失。

8、中央型椎间盘突出症可引起马尾压迫症状:青壮年腰腿痛并有双侧沿坐骨神经干对称性痛，双侧坐骨神经牵拉试验阳性，双侧下肢与腰5、骶神经支配对应区感觉障碍，肌力反射异常，部分有鞍状麻痹，大小便欠利。八、治疗总体思路：横向松解+纵向松解+其它。横向松解：选取病变椎间盘的上下横突尖（横突间韧带）、棘间（棘上、棘间韧带）、关节突关节。纵向松解：选取病变椎间盘上下的所有横突尖（横突间韧带）、棘间等病变点。其它：脊神经后支卡压等等其它病变的处理。一、针刀治疗

患者取俯卧位，腹下垫枕。在罹患椎间盘上位椎体患侧横突上进针刀，针体与横突背面垂直，刀口线与人体纵轴平行，当刀锋到达骨面后，向下转移刀峰，当到达横突下侧边缘时针刀沿下侧边缘伸入1～２mm，然后将刀峰沿横突边缘向内侧移动，当移动到遇骨性阻碍时说明到达横突根部神经孔上外侧，此时将针体向肢体下侧倾斜，将刀锋转动90°使刀口线与神经孔内侧的骨性边缘平行，针刀沿神经孔的内侧边缘转动式前进，随旋转将针体向人体的上段倾斜，当针体与人体的上段约成30°时，如病人下肢坐骨神经有酸胀感，说明此时刀峰已经到达逸出的瘢痕组织与神经根之间，则沿神经根方向切开2~3刀出针。二、手法治疗针刀治疗后，立即做连续提腿