休克的定义分类病因及病理生理学

休 克休克的前世今生起源：1731年，法国医师HenriFrancoisLe

Dran

首次用法语

secousseuc描述患者因创伤而

引起的临床危重状态。后来翻译为“Shock”《论来自枪伤经验的思考》Henri

Francois

Le

Dran

(1685

–1770)休克的前世今生描述临床表现：随着血压测量的认识与改进19世纪末，Warren和Crile描述了休克的典型临床表现，即“面色苍白或发绀、四肢湿冷、

脉搏细速、脉压变小、尿量减

少、神志淡漠和血压降低”，

并称之为“休克综合征”。休克的前世今生认识急性循环紊乱：第一、二次世界大战期间失血、血管神经中枢紊乱及血

管扩张是休克发生的关键，大

量使用血管收缩药物引起急性

肾功能衰竭（休克肾）！！休克的前世今生创立微循环学说：1964年，Lillehei提出休克的微

循环障碍学说。各种不同原因引起休克发病的关

键不在于血压降低，而在于微循

环血流量减少。休克的前世今生细胞分子水平：20世纪80年代以来，休克研究

的热点从低血容量性休克转向感

染性休克，开始从细胞、亚细胞

和分子水平研究休克休克（Shock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量

急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，

致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损

的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程休

克因分类病病理生理机制实验室辅助检查治

疗临床特点诊

断鉴别诊断休

克第一节

概

述血压血压

=流量X阻力•

Flow

=

心输出量(心肌收缩力和容量)•

心输出量=

每搏输出量x

心率Resistance

–

血管阻力(后负荷)•

与血管的管径有关低血压的常见原因“Pump”

problems收缩力下降---心源性休克Afterloadproblems血管扩张(SVR↓)---分布性休克Preload

problems回心血容量减少---低血容量性休克梗阻性休克休

克病

因

分

类★血

流

动

力

学

分

类过敏性休克梗阻性休克神经源性休克感染性休克心源性休克分布性休克分 类低血容量性休克低血容量性休克心源性休克病理生理机制病理生理改变•

微循环收缩•

微循环淤血•

微血栓和DIC释放•

儿茶酚胺•

醛固酮•

抗利尿激素•

血管活性肽

细胞膜功能障碍•

炎症介质释放•

内皮细胞损伤•

再灌注损伤MODS•

心肌抑制•

肺泡塌陷•

脑水肿•

少尿•

肝脏解毒功

能下降•

肠粘膜屏障

受损微循环改变体液代谢改变炎症介质释放重要器官继发损害血容量

口心泵功能障碍血管容量口休克病理生理机制

— 始动环节休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)病理生理机制

— 分期原

始病

因有效循环

血容量↓微循环缺

血微循环淤

滞微循环衰

竭细胞损坏器官衰竭代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理机制

－

分

期血细胞聚集血管内摆动成团块，似淤泥状，在病理生理机制临床特点 — 分期根据临床表现休克代偿期休克抑制期•

精神紧张、烦躁•

面色苍白、手足湿冷•

心动过速•

脉压减小、尿量减少•

神志淡漠、反应迟钝•

口唇发绀、皮肤花斑•

血压下降、脉压更小•

无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS临床特点

— 分

级血

常

规尿、便常规凝血功能实验室检查血

生

化各脏器功能判断出凝血判

断•肾功能•消化道出血RBC/Hb测定：

失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断辅助检查X线检查心电图血流动力学COPCWPCVP微循环检查监测

－

一般监测精

神

状

态皮

肤

温

度、色

泽血

压脉

率尿

量中心静脉压（5-10cmH2O）监测

－

特殊监测休 克特

殊

监

测胃肠粘膜内pH值心排出量

心脏指数动脉血

乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)休 克诊 断5、收缩压＜90mmHg标 准诊

断1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)3、脉搏＞100次／分或不能触及6、脉压＜30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％不典型

原发病不典型心肌梗死•

呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现•

无心前区疼痛及典型的心电图表现诊

断

－

特殊情况诊断老年患者/免疫功

能低下•严重感染•体温不升•白细胞数不高诊

断

－

特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量减少表情紧张少数血压高尿常规改变肢端湿冷早

期表

现诊

断

－

特殊情况诊断血尿素氮血糖肌钙蛋白乳

酸肌

酐血小板凝血因子胆红素酶学生化CVPFDPPAWP早期器官功能障碍鉴别诊断去除原因、诱因恢复有效循环血量纠正微循环障碍增进心脏功能恢复正常代谢治

疗

－

治疗原则1•

镇静•

吸氧•

禁食•

减少搬动•

仰卧头低位•

下肢抬高20°-30°•

有心衰或肺

水肿者半卧

位或端坐位注意保暖•

心电•

血压•

呼吸•

脉氧饱和度234治疗

－

一般措施（1）5•留置导尿管•监测尿量补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗

－

一般措施（2）多巴胺轻、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁

胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)异丙肾上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg＋5%GS

200-300ml,2-4μg/min治疗

－

血管活性药物去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：4-8μg/min肾 上腺 素过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注间羟胺与多巴胺联用，100～200μg/min治疗

－

血管活性药物糖皮质激素•感染性休克过敏性休克•氢化可的松300-500mg/d，3～5日其他药物纳洛酮•0.4

～

0.8mg

静注•1.6mg＋500ml液静滴治疗

－

其他药物1•纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱•保持有效肾灌注3血液净化治疗2•补充容量前提下使用强效利尿剂•合并有脑水肿可使用脱水剂治疗

－

防治并发症及MODS急性肾功能衰竭保持呼吸道通畅，持续吸氧应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭治疗

－

防治并发症和MODS降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比妥治疗

－

防治并发症及MODS脑水肿治疗抗血小板凝集

改善微循环应用肝素补充凝血因子处DIC治疗理并发症溶栓治疗治疗

－

防治并发症和MODS低血容量性休克Hypovolemic

shock心源性休克Cardiac

shock感染性休克Septicshock过敏性休克Anaphylactic

shock神经源性休克Neurogenic

shock休 克

Shock第二节

各类休克特点及急救血浆丢失失

血脱

水严重创伤其

他病

因低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克失血量估计：

1.休克指数（脉率/收缩压）：0.51.01.5失血量10%失血量20%-30%失血量30%-50%2.SBP<80mmHg，失血量约>1500ml3.失血量>1500ml，苍白、口渴；颈外静脉塌陷；

快速输液1500ml，血压不回升；一侧股骨开放

性骨折或骨盆骨折；监

测有创血流动力学监测ABPCVP和PAWPCO和SV•

其他指标：收缩压变化率(SPV)、每搏量变化率(SVV)、脉压变化率(PPV)、血管外肺水(EVLW)、胸腔内总血容量(ITBV)•

动脉血乳酸SvO2低血容量性休克治疗紧

急

治

疗口

心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏口

病情危急边救治边检查、边诊断口

先救治后诊断进行抗休克治疗低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)据估计，约可增加600～2000ml的血液尽快控制活动性大出血建立静脉通道

吸氧、机械通气监测生命指征

配血测尿量

完善临床检查

进行病情评估按胸/腹/头/四肢

顺序外科处置

急诊手术紧

急措

施低血容量休克治疗液体复苏—液体选择•

晶体溶液：生理盐水、乳酸林格液。5%葡萄糖溶液很快分布到细胞间隙，不推荐用于液体复苏治疗。•

胶体溶液：白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐、血浆。补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L时,补充RBC低血容量性休克

－

补液方法先快后慢开始30-60min补充1/3-1/2失血量的2--4倍速度和量根据监测结果调整•

血压•

脉搏•

尿量•

中心静脉压•

红细胞比容等•

有条件可行血

流动力学监测补液监测灌注良好指标•

尿量＞0.5ml/(kg•h)SBP＞100mmHg•

脉压＞30mmHg•

CVP:5.1-10.2cmH

O2低血容量休克—补液评估1休克纠正:生命体征平稳

肢体变暖2补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变3心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低4交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高低血容量休克补液评价1心肌收缩力降

低3心室充盈功能障碍2心脏射血功能障碍心源性休克 － 病因一般治疗限制

补液量和速度血管活性药吗啡镇静抗心律失常心源性休克 － 治疗心梗24h内不用或少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素2能量合剂和极化液3主动脉内气囊反搏术（IABP）4心源性休克 － 治疗急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5感染性休克

－

病因革兰阴性G-杆菌感染病

毒革兰阳性G+球菌感染其他

致病微生物真 菌常见病因感染性休克

－

分型1.补液使CVP达到8-12mmHg• 平均动脉压≥65mmHg• 尿量≥0.5ml/kg·h• 中心静脉或混合静脉氧

饱和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目标治疗①2.血管活性药物•

多巴胺•

去甲肾上腺素•

多巴酚丁胺液

体

复

苏3.

输注红细胞液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，应输注红细

胞使血细胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目标治疗②4.

补充血小板