护理常见不良事件案例

第一篇:护理常见不良事件案例护理不良事件的概念与常见的不良事件护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和常见不良事件：1、坠床：一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。4、自杀：医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自5、给药对象识别错误(输或换错液)。6、给药剂量或方式错误(化疗药十倍剂量)、镇静药服药到口(避免药品囤积)。8、管路识别错误导致液体输入错误(胃肠营养液)。9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时(给药时间拖后或提前超过2小时者)。11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。13、护患交流障碍，知情告知不足(检查前后告知)。14、护理记录缺陷(缺项、漏项、与医疗记录不一致)。16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。18、外带药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。20、配液后无签名、日期、时间。21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。23、输液治疗单无滴数。24、无上级医师签字。26、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板(有登记，无实物)。27、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。28、患者自行调节输液速度。30、患者自己上3楼B超。31、女病人导尿误入阴道。32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射(实际1mg)，连续注射。34、静脉留置针输液前未NS冲管。35、字迹不清，造成治疗单位置放错。36、医嘱开PN80万单位皮试，按160万配制(无80万单位的PN)。37、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。38、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。39、静脉液体外渗外漏-多巴胺。40、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。第二篇:常见护理不良事件的原因分析及防范措施2原因分析2.1给药差错发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位[1]。2010年全院共发生给药差错7起，其中有静脉输液差错3起，漏输液体或量不准确3起，口服药发错病人1起。分析以上发生原因如下：2.1.1未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。2.1.2个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。2.1.3交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。2.1.4护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。2.2跌倒跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。其发生原因如下：2.2.1年龄因素人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。每年约30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]，据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。2.2.2药物因素因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。2.2.3环境因素病人入院后，对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。2.2.4护士因素在这6例跌倒事件中，发生在夜间有4例，占总数的66.6%。夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求。2.3药液外渗药液外渗是指静脉注射时，药物不同程度渗漏到血管周围组织，造成软组织肿胀、疼痛，甚至引起软组织2.3.1患者因素临床中的以下几类病人在输液时易发生药液外渗。2.3.1.1小儿、老年患者烦燥、意识障碍无法沟通的患者，由于不配合血管脆弱或者感觉、知觉障碍，容易发生外渗。2.3.1.2重症患者如休克、严重脱水、病危的患者，由于微循环受损，血管通透性增加，容易发生外渗。2.3.1.3癌症病人是外渗的危险因素因为癌症患者反复化疗，静脉血管脆弱，难以穿刺。2.3.1.4.糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也易发生药液外渗。2.3.2技术因素穿刺的护士没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不清楚，或进对穿刺针的性能不了解，或者穿刺后在远端小静脉用力推注药物，都极有可能造成药液外渗。另外穿刺部位重复多次穿刺也是造成外渗的一个原因。2.3.3血管因素外周静脉较中心静脉容易发生外渗;静脉炎的血管，由于血管收缩，血管内压力增加容易发生外渗;关节处、皮下组织少的部位由于活动度大，易外渗。2.4压疮压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养不良而致的软组织的溃烂和坏2.4.1力学作用造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。持续性的垂直压力是引起压疮的最主要原因;摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层;剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起，与体位有密切关系。我院发生的4例压疮，都是因为皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的压力，导致剪切力的产生而发生的。2.4.2局部皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮肤潮湿，加上尿液和粪便的刺激作用，局部皮肤的酸碱度发生改变，使皮肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易破损，形成压疮。2.4.3全身营养不良或水肿此类患者的皮肤较薄，抵抗力弱，受力后易破损;营养不良的患者皮下脂肪较少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧而易发生压疮。本院发生的压疮中，有两例病人营养很差，尽管按时翻身拍背，在骨隆突出仍然出现压疮。3防范措施3.1给药差错的防范护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把关者，因此在防范用药差错中起重要作用。3.1.1强化培训护士的业务素质包括各项护理工作制度、职责;还应加强相应的法律法规知识的培训，提高护理人员的法律意识，使护士懂得用法律来保护自己，提高风险意识;加强护士责任的教育，不断规范护理行为，减少护理差错事故的发生[3]。3.1.2认真落实各项护理核心制度，护士在操作过程中，要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂量、用法，核对病人姓名等，操作后的查对尤其重要，这次查对能使护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正，可将伤害降到最低。3.1.3护士长在病区应随时巡视病房，检查各个护士的工作质量，尤其对新护士，责任心不强的护士，更应注意环节质量的控制。为此护理部规定了护士长每日应至少四次查房，对查出的问题应记入质量考核登记本或查对登记本上。3.1.4各科室都建立了药品说明书，各护士长都收集了本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、注意事项整理成册，并定期对护士进行考核。3.2跌倒的防范措施3.2.1评估病人自2011年起，我院护理部制定了“患者跌倒、坠床安全评估预防记录本”，要求护士对入院的60岁以上老年病人，要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取相应的预防措施。3.2.2环境管理向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护人员交待清楚;如离开患者应加上床档;将日常用品放于患者触手可及的地方;并将呼吸器放在床头或枕边。夜间打开地灯、保持地面干燥。3.2.3加强管理我院护理部将“预防患者跌倒”纳入质量管理范畴，并不定期进行检查，拟定相应的预防对策，确保执行。尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、多巡视、多观察，确保每位患者的安全。3.3药液外渗的防范措施3.3.1加强护士基本功的训练，力求一针见血，提高穿刺成功率。穿刺时避开关节处，穿刺成功后妥善固定好针头，采用保护性约束，尤其对小儿、老年人或意识障碍的病人，有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法。输液完毕，正确拔针：先拧紧调节器，除去胶布，快速拔针。在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速沿血管方向按压穿刺点及上方，直至不出血为止，时间为5～10分钟，切忌来回揉动。3.3.2近两年来，我们全院推广使用静脉留置针，因为留置针导管软，不易损伤血管，而且可保留3～5天，避免反复穿刺，可保护3.3.3加强护士责任心教育，严格按护理级别巡视病人，一般要求，扎上液体后半小时之内护士要巡视病房一次，检查穿刺部位及液体点滴是否通畅，以及病人的反应，如发现药液外渗，应立即更换注射部位，输注化疗药物或是其他容易引起组织坏死的药物时，护士要进行床头交接班。3.4压疮的防范措施3.4.1评估病人2011年起我们开始使用“压疮评估表”，从神志、营养、循环、用药等方面对病人进行评估打分，对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。3.4.2避免局部组织长期受压对长期卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，使支撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，以减轻对局部组织的压3.4.3避免局部潮湿等不良刺激，保持患者皮肤和床单清洁、干燥是预防压疮的重要措施。对大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏;不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上，保持床铺、被服清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮的病人，护士每次巡视病房时都要检查床铺是否合乎要求。3.4.4加强营养。评估后如病人营养不良，护士应做饮食指导：在病情允许情况下，应以高蛋白、高维生素饮食为主，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者和医生协商，静脉补充营养。4讨论通过对2010年全年发生的四类护理不良事件的原因分析，并有针对性地实施一系列的护理防范措施，致使2011年全年发生护理不良事件8起，减少了13起，减少了62%。研究显示：有些护理不良事件虽然难以避免，但如果在日常护理工作中，管理人员加强管理，注意护士队伍的在职培训，尤其是新护士的培训，认真督查各项护理工作制度的落实，同时做好健康教育工作，可以减少护理不良事件的高危因素，将护理不参考文献[1]唐玉平.14起护理差错原因分析及防范措施[J].齐齐哈尔医学院学报,2005,26(10):1220.[2]林琳,范文霞,李斌,住院老年病人跌倒的原因及护理对策[J].医学理论与实践,2005,18(2):215.[3]何洁文,护理行为中的安全问题与对策[J],基层医学论坛,2012,18(318):2405.作者简介：张华蕾，女，42岁，本科学历，毕业于西安交大护理专业，主管护师。第三篇:护理不良事件案例分析报告病区：xx病区讨论时间：xxxxxxx不良事件名称：住院病人跌倒主持人：xxxxx1、病人基本情况介绍：xxx床，xxx，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx入院。入院诊断：G1P0孕38W+3dLOA临产;产后诊断：G1P1孕38W+4dLOA平产活婴。2、事情经过：产妇xxx，于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。3、护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。讨论：一、针对该病人跌倒分析原因如下：1)产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长，产时消耗过大2)病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3)病人及陪护的安全防范意识不够，未及时搀扶。4)护士的健康宣教不够细致和深入。5)护理风险管二、整改措施：1.在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪;2加强护理人员健康宣教能力的培训;3.改造卫生设施;4.强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的5.科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。6、严格落实护理核心制度、岗位职责。7、严格执行分级护理制度，密切观察病情变化，对患者的自理能力进行认真评估，并采取有效的防范措8、修订非惩罚性护理不良事件激励机制和责任认证制度，奖惩分明。9、定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件及时反馈到临床，防微杜渐，警示未来。10、医院核心制度，不仅是护理核心制度，与安全防范管理的学习贯彻落实、监管，促进各科安全管理规第四篇:护理不良事件案例分析法在护理管理中的应用摘要：目的：总结分析在护理管理中护理不良事件案例分析法的应用价值。方法：我院2014年6月—2015年6月期间在护理管理中采用常规方法，2015年7月—2016年7月在护理管理中应用了护理不良事件案例分析法，回顾分析应用护理不良事件案例分析法前后的护理效果。结果：在护理人员的护理管理知识评分、护理不良事件发生率以及护理满意度等指标方面，应用护理不良事件案例分析法前后存在较大的差异性(P<0.05)，具有统计学意义。结论：在护理管理中应用护理不良事件案例分析法，有助于提高护理人员的护理管理知识掌握程度，降低不良事件发生率，提高护理服务质量，值得推广应用。关键词：护理不良事件案例分析法;护理管理;应用效果随着临床护理服务观念的更新，患者在临床护理过程中对护理服务有了更高要求，与此同时，对于医院护理管理有了更多要求，尤其是在护理安全方面，护理不良事件的发生会进一步造成护患关系的紧张。为进一步提高临床护理管理水平，降低临床护理中不良事件发生率，提高服务质量，本文结合笔者工作经验，就护理不良事件案例分析法在护理管理中的应用分析如下：1、资料及方法1.1一般资料我科室内部共有护理人员24名，均为女性，年龄在21—45岁、平均年龄(31.6±5.1)岁;在工作年限方面，1-5年7人，5-10年9人，10-20年6人，20年以上2人;其中大专学历2名、本科学历22名;在职称方面，副主任1人，主管4人，护师12人，护士7人。在两个不同时间段的护理管理中，护理人员数量没有发生变化。1.2方法2014年6月—2015年6月期间在护理管理中采用的是常规方法，2015年7月—2016年7月在护理管理中于常规护理管理基础上应用了护理不良事件案例分析法，具体方法如下：通过文献检索方式从国内大型网站、报刊等方面收集典型的护理不良事件案例，通过对不良事件典型案例的分类整理，每周在固定时间为所有护理人员就选择的护理不良事件进行案例分析，具体分析可通过PPT文档、观看视频、护理管理知识宣传册等完成不良事件典型案例的分析讲解，进一步加大对护理管理制度的完善，比如：查对制度、分级护理制度、护理交接班制度、护理不良事件主动报告制度等。1.3观察指标本次研究中观察指标有：(1)护理人员的护理管理知识评分;(2)护理期间不良事件发生率;(3)患者的临床护理满意度。1.4评价指标护理人员的护理安全管理知识评分采用我院自拟的护理管理知识评分，包含护理人员安全意识、法律保护意识查对制度的执行、安全用药、与患者的有效沟通、护理文书规范书写、不良事件报告情况、护理中的健康教育、护理操作技能等，综合上述不同项目后换算为百分制，分值越高，对应的护理管理水平越高;护理满意度采用护理满意度调查问卷获得，发放问卷100分，回收率为100.0%，分为满意、一般和不满意。1.5统计学分析整理本次研究中的相关数据，使用统计学软件SPSS19.0对相关数据进行分析处理，其中护理满意度以及护理期间不良事件发生率采用率(%)表示，护理管理评分使用平均值±标准差表示，前者使用卡方检验，后者使用t检验，比较后以P<0.05表示存在较大差异以及统计学意义。2、结果[1]2.1不同时间段护理管理评分不同时间段护理管理评分比较见表1，根据表中数据可知采用护理不良事件案例分析法后，护理人员的整体管理水平相对于应用护理不良事件案例分析法前，存在较大差异，具有统计学意义(P<0.05)。时间段2014年6月—2015年6月2015年7月—2016年7月tP2.2护理不良事件发生率比较2014年6月—2015年6月共接收患者980例，其中有19例出现了护理不良事件，所占比例为1.94%;2015年7月—2016年7月共接收患者995例，没有出现护理不良事件，在不同时间段的护理不良事件发生率方面存在较大差异，具有统计学意义(P<0.05)。2.3护理满意度比较2014年6月—2015年6月表示满意40例(80.0%)、一般8例(16.0%)、不满意2例(4.0%);2015年7月—2016年7月表示满意的有49例(98.0%)、一般1例(2.0%)、不满意为0，在护理满意度方面，两个不同时间段存在较大差异，具有统计学意义(P<0.05)。3、讨论护理管理是保证临床护理质量的重要手段，在护理管理中护理安全管理属于护理管理工作中的重点，根据我国不同学者对临床护理不良事件的报道，临床护理不良事件发生率在2.9%—16.6%。其中用药错误为14.9%—28.2%，跌倒坠床为20.0%。这些数据表明我国临床护理管理得分60.7±10.585.9±7.337.216>0.05护理管理现状不容乐观，护理风险较大。护理不良事件案例分析法就是结合医院的护理实际，从国内搜集整理相关的临床护理不良事件典型案例，并通过向护理人员的讲解以及深入剖析，让护理人员看到护理不良事件对患者、护理人员以及医院等造成的影响，让每一位护理人员切实认识到护理管理中安全管理的重要性，从而不断提高临床护理工作中的护理风险管理意识，不断提高自身护理水平，降低护理不良事件的发生。本研究中通过在临床护理管理中应用护理不良事件案例分析法，结果显示，护理人员的管理水平进一步提高，护理不良事件发生率降低、同时护理服务质量也明显增加。综上所述，在护理管理中应用护理不良事件案例分析法，有助于提高护理人员的护理安全知识掌握程度，降低不良事件发生率，提高护理服务质量，值得推广应用。参考文献[1]吕小英,徐玲芬,李敏.根原因分析法在护理不良事件管理中的应用[J].医院管理论坛,2014,14(01):28-30.[2]翟兆欣.根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中的应用效果分析[J].山东医学高等专科学校学报,2015,9(06):422-424.第五篇:护理不良事件护理不良事件是指不符合常规的护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失)等情况一.不良事件的分级(一)警告事件------非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。(二)不良事件------在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。(三)未造成后果事件-------虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复(四)隐患事件-------由于及时发现错误，未形成事实二.护理不良事件报告流程(一)发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医生(或值班医师)、配合医师及时采取相应处理措施，最大限度的减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施(二)护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，已引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件分级，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良时间上报系统及时上报(三)护理部主任仔细阅读上报表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。三.管理加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。(一)对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施(二)对于主动上报他人(含院外)发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给予200元/次奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者每次奖励100元(三)如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以扣罚奖金300-500元或待岗、免职等处罚、并扣罚护士长当月津四.护理相关安全(不良)事件1.管路事件：如管路脱落、阻塞、损坏、泄露、自拔;管道接错等事件。管路包括呼吸、进食管路、输液、输血管路、引流管路、特殊用药管路等2.跌倒/坠床事件：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他地处3.护理差错事件：如更换液体错误、给药用药错误、执行医嘱错误等事件4.压疮事件：如院内压疮、非难免压疮等5.输血相关事件：指血液制品在保存、运送、交接、输注过程中发生的错误6.标本管理事件：检验、病理等标本的交接、远送、保存、丢失或弄错等事件7.其他护理相关(不良)事件1护理不良事件主要表现在以下几个方面1.1查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引1.2不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。1.3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合