流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎

(epidemiccerebrospinalmeningitis)

脑膜炎球菌引起的急性呼吸道传染病,最后局限于脑膜和脊髓膜形成化脓性脑脊髓膜炎。简称流脑。

特征：高热、头疼、呕吐、皮肤淤点、脑膜刺激症。在各种化脓性脑膜炎中，流脑发病率最高定义一、

病原学脑膜炎球菌奈瑟氏菌属，G—，卵圆形。成对排列。产生毒力较强的内毒素。可分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L13个血清群，我国以A群为多。抵抗力很弱:寒冷、干燥、热及一般消毒剂均极敏感。

二、流行病学

3〜5年一次小流行，8〜10年一次大流行。冬春季节（3〜4月）发病较多，15岁以下儿童较多。易感人群受感染后大多成为带菌者，仅1%表现为典型的流脑。

1、传染原:带菌者和患者

2、传播途径:病原菌借飞沫直接由空气传播。

3、易感人群发病年龄从2〜3个月开始，6个月〜2岁发病率最高，以后随年龄增长而逐渐降低。病后获稳固免疫力

流脑流行的月份发病率/年

三、发病机制和病理

1、发病机制和病理免疫力强细菌被消灭鼻咽部→人体细菌在鼻咽部繁殖成为无症状带菌者

免疫弱少数：细菌从鼻咽侵入血→败血症为皮肤黏膜出血点的暂时性菌血症，

极少数：败血症——透过血脑屏障累

及脑脊髓膜→化脓性脑脊髓膜炎

细菌侵袭皮肤血管内皮,繁殖并释放内毒素引起局部栓塞、出血、坏死及细胞浸润→淤点和淤斑。（同样可引起不同程度的内脏出血）

内毒素

急性微循障碍(爆发性流脑)DIC—脑微循环障碍—脑水肿、昏迷1、普通型流脑

大多数人为带菌状态脑膜炎球菌空气飞沫鼻咽部部分轻度上呼吸道炎症少数人细菌入血

败血症血脑屏障脑脊髓膜化脓性炎症（1%）2、暴发型流脑：由于脑膜炎球菌内毒素所引起的急性微循环障碍。

败血症细菌大量释放内毒素全身小血管持续痉挛损伤通透性↑血浆外渗

有效循环血量↓

休克脑微循环障碍脑水肿、脑疝

呼吸衰竭

2、病理败血症期：血管内皮损害，血管壁有炎症、坏死和血栓形成及出血倾向。脑膜炎期：软脑膜病变为主，颅底脑膜的化脓性炎症粘连引起Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经损害。爆发型败血症休克型的皮肤及内脏损害更严重。爆发型脑膜炎型的脑组织病变更严重，有明显出血和水肿及脑疝。

四、临床表现

潜伏期1〜7天，一般2〜3天。

1、普通型占90%

（1）上呼吸道感染期多数无症状，少数咽喉疼痛，分泌物增多，低热,咳,嗽

1〜2天。

（2）败血症期突发寒战高热，伴头疼呕吐、乏力，肌肉酸痛、食欲不振、神志淡漠或烦躁不安等毒血症状。特征:70%患者皮肤黏膜淤点、淤斑。少数出现关节疼痛、唇周疱疹、脾肿大。

1〜2日内发展成脑膜炎。

（3）脑膜炎期高热及毒血症持续，淤点淤斑继续存在，中枢神经系统症状加重。头疼，呕吐频繁、狂躁惊厥，脑膜刺激征阳性。

1〜2日后出现瞻妄和昏迷。（4）恢复期体温逐渐恢复，神志逐渐清醒，淤点淤斑逐渐被吸收。

1〜3周痊愈

2005年9月28日摄于杭州市第六医院

2、爆发型多见于儿童，常24小时内死亡。（1）败血症休克型以严重的出血和休克为特征。突发寒战高热，数小时后出现精神萎靡、意识障碍；短期内皮肤淤点淤斑迅速遍及全身。周围循环衰竭是此型的主要特点：面色苍白、四肢厥冷、唇绀、血压下降、少尿或无尿。脑膜刺激症缺如。脑脊液大多澄清，细胞数正常或轻度升高。血及淤点培养为阳性。（2）脑膜脑炎型除高热、淤斑外，脑实质损害的表现明显：剧烈头痛、呕吐、惊厥、昏迷、锥体束征阳性。眼底可见视乳头水肿，呼吸衰竭，瞳孔忽大忽小严重者发生脑疝，并出现相应症状，可因呼吸衰竭死亡。（3）混合型：兼有上述两型症状，同时或先后出现，病情极严重，病死率高。

3、轻型：多见于流脑流行后期。临床表现为低热，轻微头痛和咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小的出血点和脑膜刺激症。脑脊液多无变化。咽拭子培养可有阳性。4、婴幼儿流脑特点：高热、拒食、吐奶等，惊厥、咳嗽和腹泻较成人多，脑膜刺激症可缺如。前囟大多突。少数患儿因频繁的呕吐、出汗致失水而表现前囟下现下陷。

5、老年人流脑特点：免疫功能低、爆发型多；上呼吸道症状多，意识障碍明显，皮肤瘀点瘀斑发生率高；病程长、预后差、病死率高；白细胞数不高。

五、实验室检查

1、血Rt：WBC↑（20×109/L〜40×109/L）、N↑（80〜90%），DIC时PLT计数明显减少。

2、C.S.F:确诊的重要方法，但腰穿后易诱发脑疝，严格掌握适应症。先降颅压再穿刺，缓慢放液。

C.S.F早期压力稍高，外观正常；稍后外观混浊脓性，细胞计数升高，蛋白质升高，糖显著减少，氯化物减低。

3、细菌学检查（1）涂片检查血阳性率70%〜80%有早期诊断价值。

C.S.F沉淀涂片阳性率60%〜70%。（2）细菌培养血培养阳性率不高，但对败血症期诊断有意义。

4、免疫学检查特异性抗原检测：是流脑快速诊断方法。具有早期诊断、敏感性高、特异性强的特点。反向间接血凝试验的阳性率为94.2%（脑脊液），78.8%（血液）。

并发症和后遗症：

1、并发症：细菌播散的继发感染：中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、脓胸。

2、后遗症：硬膜下积液、脑积水、动眼神经损害、耳聋、失明、肢体瘫痪、癫痫。

六、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

1、流行病:流行季节

2、临床表现：高热、头疼、呕吐、神志改变、皮肤黏膜淤点、淤斑

3、实验室检查：C.S.F、细菌阳性

（二）鉴别诊断

1、其它化脓性脑膜炎（1）无明显季节性，（2）淤点、淤斑、DIC少见。（3）大多有原发病，脑脊液细菌学检查可确诊。肺炎球菌脑膜炎：←肺炎、中耳炎

G-杆菌脑膜炎：←颅脑手术后流感杆菌脑膜炎：←婴幼儿铜绿假单胞菌脑膜炎：←腰穿、麻醉、造影、手术后

2、TB性脑膜炎（1）多与TB有关，慢性起病，病程较长。（2）有TB症状。（3）C.S.F:呈毛玻璃状，有薄膜形成，以淋巴细胞为主，可检查出TB菌。

3、流行性乙型脑炎（1）7〜9月发病。（2）脑实质损害为主：惊厥、昏迷、肢体瘫痪。无皮肤淤点（3）C.S.F:澄清,细胞数<0.5X109/L以下，蛋白质可稍增高，糖及氯化物正常。

C.S.F或血清中特异性IgM阳性。

4、中毒型菌痢

1）夏季

2）无淤点

3）C.S.F:正常

4）粪培养

七、治疗

1、一般治疗按呼吸道隔离和治疗，流质饮食保持尿量每天1000毫升以上，观察生命体征和瞳孔变化。对症治疗：高热：物理降温或药物降温。头痛时可用高渗葡萄糖静注。

2、抗菌治疗

（1）青霉素脑膜炎球菌对青霉素敏感，但C.S.F中浓度低，需大剂量注射，每日800万〜1200万单位静滴。疗程5—7天。（2）氯霉素

C.S.F中浓度较高。磺胺类及青酶素过敏可选用，注意对骨髓的抑制作用。疗程7天。（3）头孢类：易透过血脑屏障。头孢曲松成人2克、儿童50毫克—100毫克/公斤，每12小时1次。疗程7天。（4）磺胺类

：以往为首选药，但目前耐药株多，现已少用。

4、爆发型流脑的抢救（1）败血症休克型

1）抗菌治疗，以青霉素为主。大剂量

2）抗休克治疗补充血容量及纠正酸中毒。血管活性药（山莨菪碱）扩血管。糖皮质激素（不超过2—3