临床医学综合能力(西医)模拟436

临床医学综合能力(西医)模拟436一、A型题在每小题给出的A、B、C、D四个选项中，请选出一项最符合题目要求的。1.

女性，60岁。食欲缺乏伴恶心、呕吐3个月。既往有多次骨折病史。实验室检查：血Ca2+（江南博哥）3.3mmol/L，血清甲状旁腺素高于正常值。骨密度检查示重度骨质疏松。为明确诊断，首选的检查是______A.颈部B超B.胃镜C.上消化道钡剂透视D.头颅CT正确答案：A[解析]甲状旁腺可分泌甲状旁腺素(PTH)，PTH的主要生理作用是调节体内钙的代谢。当甲状旁腺功能亢进时，大量骨钙溶解可引起骨质疏松、血钙升高，血清PTH增高。结合患者病史及临床表现，考虑为甲状旁腺功能亢进症。原发性甲状旁腺功能亢进症的病因包括腺瘤(占80%)、增生和腺癌，故为明确诊断，应首选颈部B超，以了解有无甲状旁腺腺瘤或腺癌，A项正确。胃镜和上消化道钡剂透视主要用于诊断消化性溃疡及胃癌等，不选B、C。头颅CT主要用于了解有无颅脑占位病变，不选D。故本题选A。

女性，48岁。发作性剑突下及右上腹绞痛3天，伴有寒战，半年前有类似发作史。查体：体温39℃，脉搏110次/min，血压140/85mmHg。血常规检查：WBC12×109/L，N0.80。神志清楚，皮肤、巩膜轻度黄染，右肋缘下触及肿大的胆囊、触痛。2.

该患者最可能的诊断是______A.细菌性肝脓肿B.肝内胆管结石并胆管炎C.急性化脓性胆囊炎D.急性梗阻性化脓性胆管炎正确答案：C[解析]患者起病较急，呈发作性右上腹绞痛，有发热、寒战、黄疸，查体可触及肿大胆囊、触痛，化验血白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，考虑为急性化脓性胆囊炎，C项正确。细菌性肝脓肿主要为肝大、肝区叩痛、肝触痛；肝内胆管结石并胆管炎一般不会触及肿大、触痛的胆囊；急性梗阻性化脓性胆管炎常伴精神症状、血压下降等休克症状。故本题选C。

3.

首选的检查方法是______A.腹部B超B.MRCPC.ERCPD.PTC正确答案：A[解析]患者考虑为急性化脓性胆囊炎，为确诊，应首选腹部B超。故本题选A。

4.

若该患者皮肤、巩膜黄染加重，体温升高至40℃，脉搏130次/min，血压90/60mmHg，神志不清，此时最可能的诊断为______A.肝内胆管结石并胆管炎B.肝外胆管结石并胆管炎C.急性化脓性胆囊炎穿孔D.急性梗阻性化脓性胆管炎正确答案：D[解析]急性梗阻性化脓性胆管炎典型表现是雷诺五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克和精神症状。患者病情加重，出现体温升高、血压降低、神志不清，考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。故本题选D。

5.

男性，35岁。发现血尿、蛋白尿3周，既往经常有咽炎发作。查体：血压145/95mmHg，下肢轻度水肿。血肌酐88μmol/L，尿蛋白定量1.25g/d，尿RBC5～10个/高倍视野。患者最可能的肾脏病变诊断是______A.膜增生性肾炎B.IgA肾病C.微小病变肾病D.膜性肾病正确答案：B[解析]患者蛋白尿定量未达到肾病综合征的诊断标准(＞3.5g/d)，故不能诊断为肾病综合征，A、C、D项均属于肾病综合征的病理类型，可首先排除。患者既往常有上呼吸道感染，症状表现为血尿、蛋白尿、水肿，考虑IgA肾病的可能性大，故本题选B。

6.

关于心肌有效不应期的叙述，正确的是______A.相当于从0期到3期复极至-55mV这段时间B.膜的兴奋性完全丧失C.这段时间不能产生新的动作电位D.Na+通道刚刚开始复活正确答案：C[解析]心肌在一次兴奋后其兴奋性有周期性变化，最早出现的是有效不应期，在这段时期内，任何刺激都不能使心肌产生新的动作电位。该段相当于0期到3期复极至-60mV，包括绝对不应期(指0期到3期复极至-55mV，膜的兴奋性完全丧失，Na+通道完全失活)和局部反应期(指3期复极从-55～-60mV，兴奋性开始恢复，Na+通道刚刚开始复活)。故本题选C。

女性，38岁。糖尿病12年，每日皮下注射人混合胰岛素治疗，早餐前30U，晚餐前24U，每日进餐规律，主食量300g。近来查空腹血糖12.5mmol/L，餐后血糖7.6～9.0mmol/L。7.

确定空腹高血糖的原因，最有意义的检查是______A.多次测定空腹血糖B.多次测定餐后血糖C.测定糖化血红蛋白D.夜间血糖监测正确答案：D[解析]采用强化胰岛素治疗后，清晨血糖增高的可能原因为“黎明现象”或Somogyi效应，夜间多次测定血糖，有助于鉴别早晨高血糖的原因。故本题选D。

8.

空腹高血糖最可能的原因是______A.Somogyi或“黎明现象”B.存在胰岛素抵抗C.未加口服降糖药物D.餐后血糖控制正确答案：A

9.

较为合适的处理是______A.调整进餐量B.调整胰岛素剂量C.加服磺脲类降糖药D.改用口服降糖药正确答案：B[解析]通过调整胰岛素剂量，可纠正因Somogyi效应或“黎明现象”引起的空腹高血糖。故本题选B。

10.

下列不是胆汁生理作用的是______A.可乳化脂肪，降低脂肪的表面张力B.有利于脂肪分解C.可分解脂肪为脂肪酸和甘油一酯D.可促进脂溶性维生素的吸收正确答案：C[解析]胰液中的胰脂酶可将脂肪分解为脂肪酸和甘油一酯，C错误。胆汁中的胆盐、卵磷脂和胆固醇等均可作为乳化剂，降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成微滴分散在水性的肠液中，因而可增加胰脂肪酶的作用面积，促进脂肪的分解消化。故本题选C。

11.

男性，46岁。饮酒后出现发热，体温39.3℃，伴咳嗽、咳少量黄痰，自服“头孢菌素”3天无效，1天前咳出大量脓痰，自觉有臭味，体温降至37.5℃。最可能的诊断是______A.支气管扩张症B.金黄色葡萄球菌肺炎C.吸入性肺炎D.肺脓肿正确答案：D[解析]肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。急性起病，畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰。若感染不能控制，一般于发病后10～14天突然咳出大量脓臭痰及坏死组织。一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。由于肺脓肿多合并厌氧菌感染，因此口服“头孢菌素”无效。故本题选D。

12.

既往身体健康的成年人，社区获得性肺炎的常见病原体不包括______A.铜绿假单胞菌B.肺炎支原体C.肺炎衣原体D.呼吸道合胞病毒正确答案：A[解析]肺炎按患病环境分类，可分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎(亦称医院内肺炎)。社区获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒)等。铜绿假单胞菌是医院获得性肺炎患者常见的病原体，故本题选A。

男性，50岁。头晕、乏力、心悸2个月。查体：贫血貌，皮肤干燥，指甲脆裂，浅表淋巴结未触及，肝、脾不大。实验室检查：血红蛋白70g/L，网织红细胞0.005，血片示小细胞低色素性贫血改变。血清铁6.2μmol/L，总铁结合力92μmol/L，粪便检查钩虫卵(+)。13.

该病病因治疗最主要的措施应该是______A.驱钩虫B.口服铁剂C.注射铁剂D.进食含铁量高的饮食正确答案：A

14.

该患者采用铁剂治疗，显示疗效最早的指标是______A.血红蛋白升高B.网织红细胞增高C.红细胞计数升高D.血清铁上升正确答案：B

15.

本病铁剂治疗的最终目的是______A.血常规恢复正常B.红细胞形态恢复正常C.血清铁恢复正常D.补足贮存铁正确答案：D[解析]待血红蛋白恢复正常后，还需要继续服用铁剂4～6个月，待铁蛋白正常后停药，以补足贮存铁。贮存铁包括铁蛋白和含铁血黄素。故本题选D。

16.

证明去大脑僵直是γ僵直的最简便方法是______A.刺激脑干网状结构易化区，引起肌僵直增强B.横断脊髓后，断面以下肌僵直消失C.切断腹根传出纤维，引起僵直消失D.消除肌梭传入冲动，则其肌肉僵直消失正确答案：D[解析]所谓的γ僵直是高位中枢的下行性作用，首先提高γ运动神经元的活动，使肌梭的传入冲动增多，转而使α运动神经元兴奋，导致肌紧张增强而出现僵直。实验证明，切断猫中脑上、下丘处造成去大脑僵直后，若切断动物腰骶部后根以消除肌梭传入冲动对中枢的作用后，可使后肢僵直消失。说明经典的去大脑僵直属于γ僵直。故本题选D。

17.

能代表肽链合成起始遗传密码的是______A.UAGB.GAUC.AUGD.GAG正确答案：C[解析]起始密码子是甲硫氨酸(AUG)，为肽链合成的起始信号。在原核生物中起始密码子AUG代表甲酰甲硫氨酸，在真核生物中AUG代表甲硫氨酸。故本题选C。

18.

视网膜中央凹处对光感受分辨力高的主要原因是______A.感光细胞密度大B.感光细胞兴奋性高C.感光细胞中感光色素含量高D.传入通路的会聚程度小正确答案：D[解析]人类的视杆细胞与双极细胞和神经节细胞之间的联系存在会聚现象，而视锥细胞的会聚程度却小得多。在中央凹处常可见到一个视锥细胞仅与一个双极细胞联系，而该双极细胞也只同一个神经节细胞联系的一对一的“单线联系”方式，这是视网膜中央凹具有高度视敏度的结构基础。故本题选D。

19.

肠伤寒坏死灶的主要部位是______A.黏膜下层B.皱襞内C.淋巴组织内D.毛细血管内正确答案：C[解析]伤寒肠道病变以回肠下段集合和孤立淋巴小结的病变最为常见和明显。故本题选C。

20.

慢性肝炎时出现的毛玻璃样肝细胞，其电镜下主要病理特点是______A.滑面内质网大量增生B.粗面内质网大量增生C.线粒体大量增生D.高尔基复合体肥大正确答案：A[解析]乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)携带者和慢性肝炎患者的肝组织常可见部分肝细胞胞质内充满嗜酸性细颗粒物质，胞质不透明似毛玻璃样，这些细胞叫做毛玻璃样细胞。电镜见细胞质滑面内质网增生，内质网池内见较多的HBsAg颗粒。故本题选A。

21.

女性，30岁。行甲状腺大部切除术后，出现饮水时呛咳，声音无改变，可能的原因是______A.喉返神经损伤B.气管损伤C.喉上神经损伤D.交感神经损伤正确答案：C[解析]甲状腺手术时易损伤喉上神经。喉上神经分内(感觉)、外(运动)两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。故本题选C。

22.

下列关于肾上腺糖皮质激素的叙述，正确的是______A.促进蛋白质合成B.促进脂肪的合成和贮存C.促进细胞利用葡萄糖D.保持血管对儿茶酚胺的正常反应正确答案：D[解析]糖皮质激素的生理功能：①使血糖升高(促进糖异生、抑制糖氧化、对抗胰岛素作用)；②促进蛋白质分解、消瘦(促进肝外组织，特别是肌肉组织蛋白质分解)；③向心性肥胖(水牛背、四肢脂肪分解加速，头面躯干合成增强)；④保钠排水排钾；⑤使红细胞、血小板和中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少；⑥本身无缩血管作用，但对儿荼酚胺有很好的允许作用。故选D。

23.

腹腔镜胆囊切除时，对保证手术安全、成功和预防并发症发生最具重要意义的操作是______A.保持腹内气压的恒定B.腹壁四个戳孔位置的正确C.确认胆囊和胆管的位置D.确认和分离胆囊管和胆囊动脉正确答案：D[解析]为避免产生手术并发症，腹腔镜胆囊切除术操作应遵循以下原则：腹壁穿刺应轻柔，显露需良好，胆囊管应在与胆囊交界即颈管处解剖，胆囊颈应向侧面牵拉而不是向头部，仔细地解剖胆囊管和胆囊动脉，所有的热源均会导致不易被察觉的胆管损伤，破裂的胆囊应予以闭合以防胆结石遗落，掉落的胆结石应尽可能找回，尤其是有重要的胆道畸形、炎症粘连致解剖困难时，手术者应及时转开腹手术。故在行腹腔镜胆囊切除时，准确认清胆囊区域，特别是胆囊三角区的解剖关系，确认和分离胆囊管和胆囊动脉，对保证手术安全、成功和预防并发症的发生有重要意义。故本题选D。

24.

女性，50岁。汽车撞伤左小腿，局部肿痛畸形，反常活动，有片状皮肤擦伤出血，现场紧急处理时最重要的是______A.创口消毒B.创口包扎C.创口缝合D.夹板固定正确答案：D[解析]患者外伤后出现左下肢畸形、反常活动，是骨折的专有体征，考虑为下肢骨折。急救处理应首先进行夹板固定，以防止周围组织的进一步受损。故本题选D。

25.

肺炎支原体肺炎最突出的症状是______A.胸痛B.咳嗽C.高热D.咽痛正确答案：B

26.

引起规则散光眼的主要原因是______A.眼球前后径过长B.眼球前后径过短C.角膜表面不同径线曲率不等D.物像不能落在两视网膜对称点上正确答案：C[解析]正常人眼的角膜表面呈正球面，球面各径线上的曲率都相等，故到达角膜表面各个点上的平行光线经折射后均能聚焦于视网膜上。规则散光眼主要是由于角膜表面不同径线上的曲率不等所致。眼球前后径过长将导致轴性近视，过短则导致轴性远视，物像不能落在两视网膜对称点上可引起复视。故本题选C。

二、B型题A、B、C、D是其下两道小题的备选项，请从中选择一项最符合题目要求的，每个选项可以被选择一次或两次。A.急性胆囊炎B.急性胰腺炎C.胰头癌D.急性阑尾炎1.

Courvoisier征阳性常见于______正确答案：C

2.

Cullen征阳性常见于______正确答案：B

A.胸壁反常呼吸B.呼吸时纵隔扑动C.气促胸闷、咯血D.极度呼吸困难、发绀3.

张力性气胸常见的呼吸状态表现是______正确答案：D

4.

闭合性多根多处肋骨骨折常见的呼吸状态表现是______正确答案：A[解析]开放性气胸患者常见呼吸时纵隔扑动。张力性气胸患者表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀，气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。故第一小题选D。发生闭合性多根多处肋骨骨折时，局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，在自主呼吸时出现反常运动，导致伤员出现低通气状态，甚至诱发呼吸衰竭，称为连枷胸。连枷胸的反常呼吸运动可引起纵隔扑动，但胸壁反常呼吸更常见，故第二小题选A。

A.急性膀胱炎B.急性肾盂肾炎C.泌尿系结核D.膀胱肿瘤5.

女性，突发膀胱刺激症状伴血尿，无发热及腰痛，应先考虑______正确答案：A

6.

老年男性，无痛性肉眼血尿，有血块，应先考虑______正确答案：D[解析]急性膀胱炎发病突然，有尿痛、尿频、尿急，常见终末血尿，全身症状不明显，体温正常或仅有低热；急性肾盂肾炎常有寒战、高热、膀胱刺激症状等，故第一小题选A。泌尿系肿瘤引起的血尿常为全程无痛性肉眼血尿，故第二小题选D。

A.二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全7.

胸骨右缘第2肋间粗糙收缩期喷射性杂音见于______正确答案：C

8.

胸骨左缘第3肋间舒张期递减性杂音见于______正确答案：D[解析]二尖瓣狭窄特征性的杂音为心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型。二尖瓣关闭不全的典型杂音为心尖区全收缩期吹风样杂音，杂音强度≥3/6级，可伴有收缩期震颤。主动脉瓣狭窄典型杂音为粗糙而响亮的射流性杂音，3/6级以上，呈递增一递减型，向颈部传导，在胸骨右缘1～2肋间听诊最清楚。主动脉瓣关闭不全心脏杂音为主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调递减型叹气样杂音，舒张早期出现，呼气末明显，向心尖区传导。故第一小题选C，第二小题选D。

A.氯吡格雷B.呋塞米C.尿激酶D.低分子肝素9.

急性右心室ST段抬高型心肌梗死患者慎用______正确答案：B

10.

急性非ST段抬高型心肌梗死不宜选用______正确答案：C[解析]急性右心室心肌梗死常引起右心衰竭伴低血压，若不合并左心衰竭，则应扩容治疗，不宜使用利尿剂(呋塞米)减少血容量。故第一小题选B。溶栓治疗溶解的是纤维蛋白而不是血小板。ST段抬高型心肌梗死多为冠脉内存在纤维蛋白交联形成的红色血栓，早期溶栓治疗效果较好。但非ST段抬高型心肌梗死多为未完全闭塞的血管病变，血栓多为血小板聚集形成的白色血栓。溶栓治疗对于以血小板为主的白色血栓不仅无效，还会激活凝血机制，恶化病情。因此溶栓(尿激酶)治疗禁用于非ST段抬高型心肌梗死。故第二小题选C。

三、X型题在每小题给出的A、B、C、D四个选项中，至少有两项是符合题目要求的。请选出所有符合题目要求的答案。1.

免疫荧光显示补体C3沉积的肾炎是______A.膜性肾病B.膜增生性肾炎C.急进性肾炎D.急性肾炎正确答案：ABCD[解析]①膜增生性肾炎：Ⅰ型免疫荧光显示C3颗粒状沉积，并可出现IgG及C1q和C4等早期补体成分；荧光检查显示C3沉积，通常无IgG、C1q和C4出现。②膜性肾病的免疫荧光检查显示免疫球蛋白和补体沉积，表现为典型的颗粒状荧光。③急进性肾炎Ⅰ型为抗肾小球基膜抗体引起的肾炎，免疫荧光检查显示特征性的线性荧光，主要为IgG沉积，部分病例还有C3沉积。④急性肾炎免疫荧光检查显示肾小球内有颗粒状IgG、IgM和C3沉积。故本题选ABCD。

2.

细菌性肝脓肿的手术适应证是______A.超声波检查肝区可见较大液平段，全身中毒症状严重B.慢性局限性肥厚性脓肿C.位于肝左叶较大脓肿D.多发性小脓肿，肝区超声波检查未见液平正确答案：ABC[解析]手术治疗适用于有较大脓肿，全身中毒症状严重，或估计有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔；以及慢性肝脓肿。病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除。多发性肝脓肿一般不适于手术治疗。故本题选ABC。

3.

类风湿关节炎的特点为______A.多侵犯大关节B.易造成关节畸形C.呈对称分布D.关节软骨面血管翳形成正确答案：BCD

4.

动脉粥样硬化的严重程度与血脂水平的升高呈正相关，其中包括______A.血浆胆固醇升高B.LDL升高C.VLDL升高D.HDL升高正确答案：ABC

5.

原核生物启动子的特点是______A.-35区一致序列是TTGACAB.-10区一致序列是TATAATC.-10区又称Pribnow盒D.-35区是σ因子辨认的转录起始点正确答案：ABCD[解析]RNA聚合酶保护区存在共有序列，以开始转录的5′端第一位核苷酸位置转录起点为+1，用负数表示其上游的碱基序号，发现-35和-10区A-T配对比较集中。-35区的最大一致性序列是TTGACA，是RNApol对转录起始的识别序列。-10区的一致性序列TATAAT，1975年由D.Pribnow首先发现的，故称为Pribnow盒。故本题选ABCD。

6.

有DNA连接酶参与的反应包括______A.DNA复制B.RNA转录C.DNA体外重组D.DNA损伤修复正确答案：ACD[解析]DNA连接酶不但在复制中起最后接合缺口的作用