临床医学综合能力(西医)分类模拟932

临床医学综合能力(西医)分类模拟932A型题

女性，23岁。6天来全身皮肤出血点伴牙龈出血来诊。实验室检查血Plt35×109/L，临床诊断为慢性特发性血小板减少性紫癜(ITP)。1.

下列体征支持（江南博哥）ITP诊断的是______A.皮肤有略高出皮面的紫癜B.面部蝶形红斑C.下肢肌肉血肿D.脾不大正确答案：D[考点]特发性血小板减少性紫癜(ITP)的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者诊断为慢性特发性血小板减少性紫癜(ITP)，这样的患者查体时脾不大，支持诊断，一般皮肤紫癜不高出皮面(这见于过敏性紫癜)，不应该有肌肉血肿(这见于凝血功能异常)，不应出现面部蝶形红斑，否则就成为系统性红斑狼疮引起的继发性血小板减少性紫癜。ITP的实验室检查中骨髓巨核细胞增多，幼稚、颗粒型增多，产板型减少而不是增多，凝血时间正常，抗核抗体阴性，而凝血时间延长常见于凝血功能异常的出血，抗核抗体阳性则常见于系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病引起的继发性血小板减少性紫癜。ITP的治疗是首选口服糖皮质激素，因为血小板在20×109/L以上，出血不严重，所以不宜进行血小板输注，其他选项均不作为首选治疗。

2.

下列支持ITP诊断的实验室检查结果是______A.凝血时间延长B.抗核抗体阳性C.骨髓巨核细胞增多，产板型增多D.骨髓巨核细胞增多，幼稚、颗粒型增多正确答案：D[考点]特发性血小板减少性紫癜(ITP)的诊断和治疗

3.

该患者的首选治疗是______A.口服糖皮质激素B.口服环磷酰胺C.脾切除D.血小板输注正确答案：A[考点]特发性血小板减少性紫癜(ITP)的诊断和治疗

女性，24岁。双下肢间断出血点1年，无关节痛、光过敏。既往体健，月经量多半年。查体：贫血貌，双下肢散在出血点，口腔颊黏膜有血疱，未见溃疡，全身浅表淋巴结均未触及，巩膜无黄染，肝脾肋下未触及。实验室检查血Hb85g/L，RBC3.5×1012/L，WBC5.1×109/L，分类中性粒细胞68%，淋巴细胞30%，单核细胞2%，Plt28×109/L，网织红细胞0.016，尿常规正常，血清铁蛋白减低。4.

该患者最可能的诊断是______A.再生障碍性贫血B.特发性血小板减少性紫癜(ITP)C.Evans综合征D.巨幼细胞贫血正确答案：B[考点]ITP的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者有出血倾向(双下肢出血点、月经量多、口腔颊黏膜有血疱)，实验室检查有明显血小板减少(Plt28×109/L)，而无关节痛、光过敏和口腔颊黏膜溃疡等免疫病表现，所以该患者最可能的诊断是ITP，而再生障碍性贫血应该是全血细胞减少和网织红细胞减低，Evans综合征(自身免疫性溶血性贫血合并自身免疫性血小板减少)的网织红细胞应该明显增高，巨幼细胞贫血是大红细胞贫血，因此均不支持。如需明确诊断，首选的检查是骨髓细胞学检查，可发现骨髓巨核细胞增多伴有成熟障碍，一般不需要做骨髓活检，Coombs试验是诊断Evans综合征的检查，血清叶酸、维生素B12测定是针对巨幼细胞贫血的检查。ITP首选的治疗是口服糖皮质激素，疗效不满意时才考虑切脾治疗，叶酸、维生素B12和口服雄性激素是分别治疗巨幼细胞贫血和再生障碍性贫血的。假设该患者治疗过程中出现严重出血，急查血Plt10×109/L，首选的治疗是输注血小板、静脉给予糖皮质激素和静脉给予免疫球蛋白，而静脉给予长春新碱作用比较慢，不适于严重出血者。该患者还有贫血，这与月经量多有关，非免疫性破坏所致，结合实验室检查呈小细胞性贫血(从Hb与RBC比例可以推断)和血清铁蛋白减低，该患者还存在的并发症是缺铁性贫血。

5.

如需明确诊断，首选的检查是______A.Coombs试验B.血清叶酸、维生素B12测定C.骨髓细胞学检查D.骨髓活检正确答案：C[考点]ITP的诊断和治疗

6.

首选的治疗是______A.口服糖皮质激素B.给予叶酸、维生素B12C.口服雄性激素D.脾切除正确答案：A[考点]ITP的诊断和治疗

7.

[假设信息]该患者治疗过程中出现严重出血，急查血Plt10×109/L，首选的治疗不包括______A.输注血小板B.静脉给予糖皮质激素C.静脉给予免疫球蛋白D.静脉给予长春新碱正确答案：D[考点]ITP的诊断和治疗

8.

该患者还存在的并发症是______A.缺铁性贫血B.自身免疫性溶血性贫血C.地中海贫血D.阵发性睡眠性血红蛋白尿正确答案：A[考点]ITP的诊断和治疗

女性，23岁。10个多月来月经量增多，2周来皮肤出现瘀斑伴牙龈出血，不挑食，无发热、光过敏和口腔溃疡。查体：脾侧位肋下刚触及。实验室检查血Hb85g/L，RBC4.0×1012/L，WBC5.1×109/L，Plt25×109/L。骨髓检查：粒红比例正常，全片见巨核细胞138个，其中产板型4个。9.

最可能的诊断是______A.再生障碍性贫血B.MDS(骨髓增生异常综合征)C.特发性血小板减少性紫癜(ITP)D.脾功能亢进正确答案：C[考点]ITP的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者有出血和血小板减少，而白细胞正常，贫血是由月经量增多引起，骨髓检查巨核细胞增多，未见病态造血，所以肯定不是再生障碍性贫血和MDS，而脾侧位肋下刚触及，也不首先考虑脾功能亢进，所以最可能的诊断是ITP。由于ITP属于特发性血小板减少，为了除外继发免疫性血小板减少性紫癜，应进一步检查ANA谱，除外风湿性疾病。由于该患者的贫血是由月经量增多引起，属于慢性失血性贫血(缺铁性贫血)，所以若化验血清铁(SI)、铁蛋白(SF)和总铁结合力(TIBC)，该患者的检查结果可能是SI降低，SF降低，TIBC增高，而其他检查结果均不见于缺铁性贫血。

10.

为除外继发原因，进一步检查是______A.ANA谱B.尿常规C.腹部B超D.骨髓活检正确答案：A[考点]ITP的诊断和治疗

11.

若化验血清铁(SI)、铁蛋白(SF)和总铁结合力(TIBC)，该患者的检查结果可能是______A.SI降低，SF降低，TIBC降低B.SI降低，SF降低，TIBC增高C.SI降低，SF增高，TIBC降低D.SI增高，SF增高，TIBC降低正确答案：B[考点]ITP的诊断和治疗

女性，50岁。高热、寒战5天，意识模糊1天。既往体健。查体：T39℃，P120次/分，R22次/分，BP80/50mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，双肺未见异常，心率120次/分，律齐，腹软，肝肋下0.5cm，脾肋下刚触及。实验室检查血Hb100g/L，WBC25.3×109/L，血培养示大肠埃希菌生长，PT18秒(正常对照13秒)，INR2.1，血纤维蛋白原定量1.08g/L，诊断为大肠埃希菌败血症，可能合并弥散性血管内凝血(DIC)。12.

下述检查对确诊DIC意义不大的是______A.复查血纤维蛋白原定量B.复查血小板数C.血小板功能D.APTT测定正确答案：C[考点]DIC的诊断和治疗

[解析]该中年女性患者急性起病，有大肠埃希菌败血症、感染中毒性休克，多部位出血和凝血功能障碍，可能合并DIC。临床诊断DIC的标准是：(1)存在易引起DIC的基础疾病；(2)有下列两项以上临床表现：①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性血管栓塞的症状或体征；④抗凝治疗有效。同时诊断需有下列3项以上实验室检查异常：①血小板计数低于100×109/L或呈进行性下降，肝病和白血病患者血小板＜50×109/L；②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或呈进行性下降，或＞4g/L，但白血病及其他恶性肿瘤者可＜1.8g/L，肝病者＜1.0g/L；③3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L(肝病者FDP＞60mg/L)，或D-二聚体水平升高或阳性；④凝血酶原时间(PT)缩短或延长3秒以上或呈动态变化(肝病者PT延长5秒以上)，或APTT缩短或延长10秒以上。所以对确诊DIC意义不大的是血小板功能。能反映DIC纤溶情况的检查是D-二聚体测定，其余三项只反映促凝和抗凝活性。确诊DIC后，需立即进行抗感染、抗休克和肝素抗凝治疗，一般不进行抗纤溶治疗，因为目前患者尚处于DIC的消耗性低凝期，纤溶还是一种对机体有利的代偿作用，所以不能进行抗纤溶治疗，只有到晚期纤溶亢进期时才考虑抗纤溶治疗。

13.

下列能反映DIC纤溶情况的检查是______A.血纤维蛋白原测定B.凝血因子Ⅷ：C活性测定C.PC、PS测定D.D-二聚体测定正确答案：D[考点]DIC的诊断和治疗

14.

确诊DIC后，需立即进行下列治疗，除了______A.抗感染B.抗休克C.肝素抗凝D.抗纤溶正确答案：D[考点]DIC的诊断和治疗

女性，18岁。怕热、多汗和焦虑、失眠半个月来诊。查体：T36.8℃，P104次/分，R20次/分，BP125/60mmHg，甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，质软，无压痛，可闻及血管杂音，心率104次/分，律齐。15.

该患者最可能的临床诊断是______A.结节性甲状腺肿伴甲亢B.Graves病C.地方性甲状腺肿D.桥本甲状腺炎正确答案：B[考点]Graves病的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者有怕热、多汗等明显高代谢症状和焦虑、失眠等交感神经兴奋性增高表现，这些均为明显甲亢表现，结合有甲状腺弥漫性肿大，质软，无压痛，可闻及血管杂音，脉压增大和心动过速，这些都是Graves病的临床特点，因此该患者最可能的临床诊断是Graves病。结节性甲状腺肿伴甲亢可有上述症状，但甲状腺是结节性肿大，而不是弥漫性肿大；地方性甲状腺肿一般无甲亢表现；桥本甲状腺炎一般有甲状腺压痛，该患者也不符合。Graves病的症状包括高代谢症状和交感神经兴奋性增高的表现，所以可有大便次数多、消瘦和心悸，应该是有月经量减少或闭经，不会出现月经量多。诊断甲状腺功能亢进症(Graves病)需要测定甲状腺功能，因此血T3、T4测定最有助于诊断，而TPOAb和TgAb是甲状腺自身抗体，Graves病可有滴度增高，但非诊断所必需，其余两项检查(甲状腺扫描和甲状腺B超)亦非必需。该青年女性Graves病患者首选的治疗措施是口服抗甲状腺药物，不首选手术治疗；其他(口服左甲状腺素和口服糖皮质激素)均不是针对Graves病的治疗。

16.

在病史中，该患者不会出现的症状是______A.大便次数多B.消瘦C.心悸D.月经量多正确答案：D[考点]Graves病的诊断和治疗

17.

最有助于诊断的检查是______A.TPOAb和TgAb滴度B.血T3、T4测定C.甲状腺扫描D.甲状腺B超正确答案：B[考点]Graves病的诊断和治疗

18.

对该患者首选的治疗措施是______A.口服左甲状腺素B.口服糖皮质激素C.口服抗甲状腺药物D.手术治疗正确答案：C[考点]Graves病的诊断和治疗

女性，28岁。近1个月来心悸、多汗、易饥、体重下降。现怀孕2个月。查体：轻度突眼，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质软，无震颤，未闻及血管杂音，心、肺、腹未见明显异常。19.

帮助确诊最有价值的辅助检查是______A.甲状腺131I摄取率B.血TT3、TT4测定C.血TSH测定D.血FT3、FT4测定正确答案：D[考点]妊娠Graves病的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者目前怀孕2个月，近1个月来心悸、多汗、易饥、体重下降，轻度突眼，甲状腺Ⅱ度肿大等支持妊娠期Graves病，帮助确诊孕妇Graves病最有价值的辅助检查是血FT3、FT4测定，因为此项检查结果不受妊娠的影响，而血TT3、TT4受妊娠的影响较大，不能作为诊断的依据。如该患者要求手术治疗，应选择的方案是先用PTU控制病情，至心率＜80次/分，甲状腺功能正常，于妊娠4～6个月手术，因为PTU不通过胎盘，较少影响胎儿，妊娠患者的手术时机一般是妊娠的4～6个月，以免出现流产和麻醉剂致畸。为保证婴儿安全，该患者治疗应注意抗甲状腺药物量稍小，使甲状腺功能维持在稍高于正常水平，产后不宜哺乳。

20.

如该患者要求手术治疗，应选择的方案是______A.先用PTU控制病情，至心率＜100次/分，甲状腺功能正常，于妊娠2～3个月手术B.先用MTU控制病情，至心率＜100次/分，甲状腺功能正常，于妊娠2～5个月手术C.先用PTU控制病情，至心率＜80次/分，甲状腺功能正常，于妊娠4～6个月手术D.先用甲巯咪唑控制病情，至心率＜80次/分，甲状腺功能正常，于妊娠4～6个月手术正确答案：C[考点]妊娠Graves病的诊断和治疗

21.

该患者治疗应注意______A.抗甲状腺药量稍大，使甲状腺功能维持在稍低于正常水平，产后不宜哺乳B.抗甲状腺药物量稍小，使甲状腺功能维持在稍高于正常水平，产后不宜哺乳C.抗甲状腺药物量及甲状腺功能维持均与正常人相似，但产后不宜哺乳D.抗甲状腺药物剂量应大，可与甲状腺制剂合用避免发生甲低，产后不宜哺乳正确答案：B[考点]妊娠Graves病的诊断和治疗

男性，20岁。心悸、无力、手颤抖2个月，大便每日2～3次，不成形，病后体重下降5kg。1周前诊断为甲状腺功能亢进症(甲亢)，尚未治疗。昨晚饮白酒半斤，呕吐1次。晨起醒来发现双下肢不能活动。22.

为明确下肢不能活动的原因，首先应测定______A.血钠B.血镁C.血钙D.血钾正确答案：D[考点]甲亢合并周期性瘫痪的诊断和治疗

[解析]该青年男性患者有心悸、无力、手颤抖和大便次数增加及体重下降，诊断为甲亢，尚未治疗，晨起醒来发现双下肢不能活动，考虑可能为大量腹泻导致电解质紊乱，特别是低钾血症，引起周期性瘫痪，所以为明确下肢不能活动的原因，首先应测定血钾。由于下肢不能活动的原因是低钾血症，所以紧急处理是静脉补钾。为避免再次出现下肢不能活动，关键的治疗是控制甲亢，治疗应采用抗甲状腺药物。抗甲状腺药物的适应证是症状轻、甲状腺较小、年轻、妊娠、术前准备、不宜手术或术后复发及放射性碘治疗前后的辅助治疗，所以该患者最适于抗甲状腺药物治疗。

23.

下肢不能活动的紧急处理是______A.口服大剂量β受体拮抗剂B.静脉补钾C.口服丙硫氧嘧啶D.静脉滴注氢化可的松正确答案：B[考点]甲亢合并周期性瘫痪的诊断和治疗

24.

为避免再次出现下肢不能活动，甲亢治疗应采用______A.抗甲状腺药物B.放射性碘C.复方碘溶液D.立即行甲状腺手术正确答案：A[考点]甲亢合并周期性瘫痪的诊断和治疗

男性，23岁。心悸、怕热、手颤抖、乏力1个月。大便不成形，每日4次，体重下降11kg。查体：P90次/分，BP128/90mmHg，皮肤潮湿，双手细颤，双眼突出，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，可闻及血管杂音，心率104次/分，律不齐，心音强弱不等，腹平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。25.

为明确诊断，首选的检查是______A.甲状腺摄131I率B.血TSH、T3、T4测定C.TRH兴奋试验D.抗甲状腺抗体正确答案：B[考点]Graves病的诊断和治疗

[解析]该青年男性患者有心悸、怕热、手颤抖、乏力和大便次数增加及体重下降，结合查体见双手细颤、双眼突出、甲状腺弥漫性肿大、可闻及血管杂音等支持Graves病，所以为明确诊断，首选的检查是血TSH、T3、T4测定，其他检查对明确诊断均意义较小。该患者查体发现有脉短绌(心率＞脉率)、心律不齐，心音强弱不等，是典型的心房颤动。该年轻患者治疗首选的药物是丙硫氧嘧啶；复方碘溶液仅用于甲状腺危象和术前治疗；核素131I适用于25岁以上、不能或不愿长期药物及手术治疗，或治疗后复发、高功能结节伴甲亢、非自身免疫性毒性甲状腺肿等，该患者不首选；普萘洛尔属于β受体拮抗剂，常作为抗甲状腺药物治疗之辅助，对Graves病本身的治疗效果较差。

26.

患者最可能的心律失常是______A.窦性心律不齐B.阵发性期前收缩C.心房颤动D.二度房室传导阻滞正确答案：C[考点]Graves病的诊断和治疗

27.

患者治疗首选的药物是______A.丙硫氧嘧啶B.复方碘溶液C.核素131ID.普萘洛尔正确答案：A[考点]Graves病的诊断和治疗

女性，22岁。发现心悸、盗汗、易怒伴饮食量增加、消瘦2个月。查体：BP110/60mmHg，甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，深入胸骨后上纵隔内，心率116次/分，律齐。测血T3、T4值高于参考值上限1倍。28.

该患者的诊断是______A.Graves病B.高功能腺瘤C.结节性甲状腺肿D.亚急性甲状腺炎正确答案：A[考点]Graves病的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者有心悸、盗汗、易怒伴饮食量增加、消瘦，查体有甲状腺弥漫性肿大，深入胸骨后上纵隔内，结合测血T3、T4明显增高，支持Graves病的诊断。对该患者应尽早手术治疗。其适应证是甲状腺位于胸骨后。Graves病的手术治疗适用于中和重度甲亢、甲状腺较大有压迫症状、单或多结节性甲状腺肿、怀疑恶变、治疗复发、胸骨后甲状腺肿伴甲亢等。术前需充分准备，用抗甲状腺药物(丙硫氧嘧啶)、复方碘溶液等，以免手术诱发甲状腺危象。

29.

对患者应尽早手术治疗，其适应证是______A.临床症状重B.T3、T4值显著升高C.甲状腺弥漫性肿大D.甲状腺位于胸骨后正确答案：D[考点]Graves病的诊断和治疗

30.

该患者术前最适合的药物准备是______A.核素131IB.复方碘溶液C.丙硫氧嘧啶+复方碘溶液D.丙硫氧嘧啶+普萘洛尔正确答案：C[考点]Graves病的诊断和治疗

男性，20岁。因甲状腺功能亢进症行甲状腺双侧次全切除术。术后第2天出现手足抽搐。31.

该患者术后出现手足抽搐最可能的原因是______A.喉上或喉返神经损伤B.甲状腺功能低下C.甲状腺危象D.甲状腺旁腺功能低下正确答案：D[考点]Graves病术后并发症的诊断和治疗

[解析]该青年男性患者因甲状腺功能亢进症行甲状腺双侧次全切除术，术后第2天出现手足抽搐，提示有低钙，最可能是在甲状腺双侧次全切除术中损伤了甲状旁腺，导致甲状旁腺功能低下而出现的低钙所致，而其他原因(喉上或喉返神经损伤、甲状腺功能低下和甲状腺危象)均与低钙无关。由于手足抽搐是低钙所致，所以有效的处理方法应是10%葡萄糖酸钙静脉点滴，而其他治疗方法均不能提高血钙水平。

32.

有效的处理方法是______A.颈部理疗B.10%葡萄糖酸钙静脉点滴C.口服甲状腺素片D.口服复方碘溶液正确答案：B[考点]Graves病术后并发症的诊断和治疗

女性，28岁。因消瘦、乏力、心悸伴饮食量增加3个月就诊。33.

下列体征最有诊断意义的是______A.心动过速B.双手震颤C.皮肤湿润、多汗D.甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，可闻及血管杂音正确答案：D[考点]Graves病的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者有消瘦、乏力、心悸伴饮食量增加等明显甲状腺功能亢进症表现，因此有甲状腺弥漫性肿大和闻及血管杂音对诊断意义最大，而其他体征(心动过速、双手震颤和皮肤湿润、多汗)对诊断缺乏特异性。对Graves病的诊断最有意义的检查是血FT3、FT4和TSH测定，而TT3、TT4的测定结果受许多因素的干扰，如妊娠时就不准确，甲状腺摄131I率目前已基本不用，TSH受体抗体测定对诊断意义不大。假设当临床和实验室检查确诊为Graves病后，该患者心悸明显，心率125次/分，应选择的最佳治疗是口服丙硫氧嘧啶+普萘洛尔，既能治疗原发病Graves病，普萘洛尔又可减慢心率，而单用丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑及普萘洛尔则疗效差。假设当临床和实验室检查确诊为Graves病后，在用药治疗减量期发现妊娠2个月，希望保胎，治疗措施正确的是治疗不变直至分娩，一般妊娠后的抗甲状腺药物不需要加量，核素131I治疗禁用于妊娠患者，目前患者妊娠2个月，不宜手术，若要手术治疗，最好在妊娠中期，不良反应小。

34.

下列检查对该患者最有诊断意义的是______A.血TT3、TT4和TSH测定B.血FT3、FT4和TSH测定C.甲状腺摄131I率D.血TSH受体抗体测定正确答案：B[考点]Graves病的诊断和治疗

35.

[假设信息]当临床和实验室检查确诊为Graves病后，该患者心悸明显，心率125次/分，应选择的最佳治疗是______A.口服丙硫氧嘧啶+普萘洛尔B.口服丙硫氧嘧啶C.口服甲巯咪唑D.口服普萘洛尔正确答案：A[考点]Graves病的诊断和治疗

36.

[假设信息]当临床和实验室检查确诊为Graves病后，在用药治疗减量期发现妊娠2个月，希望保胎，治疗措施正确的是______A.治疗药物加量B.治疗不变直至分娩C.核素131ID.立即手术治疗正确答案：B[考点]Graves病的诊断和治疗

女性，45岁。Graves病不规则治疗1年，3天前肺部感染未治疗，2小时前突然高热、心悸。查体：T40.5℃，P110次/分，呼吸急促，大汗淋漓，烦躁不安，甲状腺弥漫性肿大，可闻及血管杂音，心率158次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，化验血WBC16.6×109/L，中性比例85%，血FT3、FT4明显升高，TSH减低。37.

该患者最可能的诊断是______A.甲亢性心脏病B.甲亢复发C.甲状腺危象D.心力衰竭正确答案：C[考点]甲状腺危象的诊断和治疗

[解析]该中年女性Graves病患者进行过不规则治疗，3天前曾有肺部感染，未治疗，2小时前突然高热(40.5℃)、心悸。查体见呼吸急促，大汗淋漓，烦