临床医学综合能力(西医)分类模拟925

临床医学综合能力(西医)分类模拟925A型题

女性，41岁。不明原因发热1个多月，使用多种抗生素治疗无效。既往体健。查体：听诊心脏有杂音。临床疑为亚急性感染性心内膜炎。1.

最常发生亚急性感染性心内膜（江南博哥）炎的情况是______A.扩张型心肌病B.风湿性瓣膜病C.冠心病D.肺源性心脏病正确答案：B[考点]感染性心内膜炎的诊断

[解析]该中年女性患者不明原因发热，听诊心脏有杂音，疑为亚急性感染性心内膜炎。最常发生感染性心内膜炎的情况是风湿性瓣膜病，其余心脏病(扩张型心肌病、冠心病和肺源性心脏病)均较少见。该患者使用多种抗生素治疗，为了提高血培养结果，抽取血培养的最佳时间是停用抗生素2～7天后，无需体温升高时采血。根据病史考虑该患者为亚急性感染性心内膜炎，因此最常见的致病菌是草绿色链球菌，而金黄色葡萄球菌是急性感染性心内膜炎最常见的致病菌。

2.

抽取血培养的最佳时间是______A.第1日间隔1小时采血1次，共3次，体温升高时采血B.第1日间隔1小时采血1次，共3次，无需体温升高时采血C.停用抗生素2～7天后，无需体温升高时采血D.停用抗生素1天后，体温升高时采血正确答案：C[考点]感染性心内膜炎的诊断

3.

血培养结果阳性，最常见的致病菌是______A.金黄色葡萄球菌B.肺炎链球菌C.溶血性链球菌D.草绿色链球菌正确答案：D[考点]感染性心内膜炎的诊断

女性，50岁。2周来不规则发热伴明显乏力。既往除有轻度高血压外，余无特殊，亦未发现明显心脏杂音。查体：BP150/80mmHg，贫血貌，双侧睑结膜下有出血点，心率100次/分，律齐，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，化验血WBC12.2×109/L，N87%，胸部X线片检查示心脏稍向左扩大，心电图仅示T波低平。4.

该患者最可能的诊断是______A.病毒性心肌炎B.亚急性感染性心内膜炎，二尖瓣受累C.风湿性心内膜炎D.亚急性感染性心内膜炎，主动脉瓣受累正确答案：D[考点]感染性心内膜炎的诊断、并发症和治疗

[解析]该中年女性患者不明原因发热伴明显乏力。查体见贫血貌，双侧睑结膜下有出血点，胸骨左缘第3肋间舒张期叹气样杂音，结合化验血WBC总数和中性粒细胞百分比增高，胸部X线片检查心脏稍向左扩大，该患者最可能的诊断是亚急性感染性心内膜炎，主动脉瓣受累，不支持其他诊断。若该患者因诊断未明，未能得到及时合理治疗，于病程第3周末突然出现右侧偏瘫伴失语，提示该患者亚急性感染性心内膜炎的赘生物脱落引起脑动脉栓塞，所以最可能引起偏瘫的原因是细菌性赘生物脱落形成脑栓塞。基于此，该患者症状出现前，最可能出现的检查结果是出现大的赘生物，因此赘生物≥10mm是正确的答案。

5.

[假设信息]若该患者因诊断未明，未能得到及时合理治疗，于病程第3周末突然出现右侧偏瘫伴失语，该患者最可能引起偏瘫的原因是______A.心腔内附壁血栓脱落形成脑栓塞B.细菌性赘生物脱落形成脑栓塞C.脑血栓形成D.脑脓肿正确答案：B[考点]感染性心内膜炎的诊断、并发症和治疗

6.

症状出现前，该患者最可能出现的检查结果是______A.脾大B.血尿C.血沉＞100mm/hD.赘生物≥10mm正确答案：D[考点]感染性心内膜炎的诊断、并发症和治疗

女性，25岁。近半个月来发热伴恶心、呕吐、腹泻，自测体温37.6～38.0℃，2天来出现心悸、胸痛、气短，有数次晕厥发作。查体：T37.8℃，P38次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，面色苍白，精神萎靡，心率38次/分，律齐，心尖部可闻及大炮音。7.

该患者最可能的临床诊断是______A.病毒性心肌炎B.扩张型心肌病C.先天性心脏病D.风湿性心脏瓣膜病正确答案：A[考点]病毒性心肌炎的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者急性病程，发病前2周有病毒感染的前驱症状，如发热及恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，然后出现心悸、胸痛，甚至呼吸困难，并出现心律失常，数次晕厥发作可能就是由于心率过慢引起脑缺血所致，查体证实心率慢，只有38次/分，律齐，呈心室自搏节律，心房的激动不能传到心室，心房与心室各自收缩，当心房与心室几乎同时收缩时，则第一心音增强，称为大炮音，因此该患者最可能的临床诊断是病毒性心肌炎，这些特点不支持扩张型心肌病，未闻及杂音，亦不支持先天性心脏病和风湿性心脏瓣膜病。根据上述特点，心电图表现最可能是三度房室传导阻滞，即完全性房室传导阻滞，其他情况均不会有大炮音，而且二度房室传导阻滞一般还有心律不齐。三度房室传导阻滞可出现明显血流动力学障碍，甚至出现Adams-Strokes综合征发作，因此治疗最适宜临时植入心脏起搏器，其他治疗疗效均较差。

8.

该患者最可能的心电图表现是______A.窦性心动过缓B.一度房室传导阻滞C.二度房室传导阻滞D.三度房室传导阻滞正确答案：D[考点]病毒性心肌炎的诊断和治疗

9.

该患者目前最适宜的治疗是______A.静脉注射阿托品B.静脉滴注硝酸甘油C.皮下注射肾上腺素D.临时植入心脏起搏器正确答案：D[考点]病毒性心肌炎的诊断和治疗

男性，22岁。间断心慌1周，乏力、呼吸困难3天伴晕厥一次入院，发病前半个月有上感病史。入院时查体：BP110/80mmHg，双下肺可闻及湿啰音，心界略饱满，心律60次/分，律不齐，心音弱。心电图示窦性心律，二度Ⅱ型房室传导阻滞，CK-MB明显升高。10.

该患者首先考虑的诊断是______A.心肌病B.先天性心脏病C.风湿性心脏病D.急性心肌炎正确答案：D[考点]急性心肌炎的诊断和治疗

[解析]该青年男性患者呈急性病程，发病前半个月有上感病史，临床表现有心慌、乏力、呼吸困难伴晕厥一次，结合入院时查体心界略饱满，心音弱，心电图有二度Ⅱ型房室传导阻滞和血CK-MB明显升高，均支持急性心肌炎的诊断。该患者病情重，查体双下肺可闻及湿啰音，可能伴心力衰竭同时有高度(二度Ⅱ型)房室传导阻滞，所以者该患者应首先考虑的治疗药物是糖皮质激素，但一般不主张应用，尤其是病程早期，但在重症病例伴难治性心力衰竭、伴有高度或完全房室传导阻滞者可少量、短期使用。

11.

该患者应首先考虑的治疗药物是______A.青霉素B.糖皮质激素C.心肌营养剂D.对症治疗正确答案：B[考点]急性心肌炎的诊断和治疗

男性，68岁。5年来活动后心悸、气短，半个月来加重，夜间有时憋醒。查体：BP120/80mmHg，颈静脉充盈，两肺底可闻及湿啰音，心浊音界向两侧扩大，心率106次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，肝肋下2.5cm，脾未触及，双下肢有轻度可凹性水肿。12.

该患者的心力衰竭类型是______A.左心衰竭B.左心房衰竭C.右心衰竭D.全心衰竭正确答案：D[考点]扩张型心肌病心力衰竭的类型和诊断

[解析]该老年男性患者呈慢性病程急性加重，有长期活动后气短、心悸，半个月来加重，有夜间憋醒和两肺底湿啰音，提示有左心衰竭，同时有肝大和下肢可凹性水肿，提示有右心衰竭，因此该患者存在全心衰竭。该患者为老年男性，无风心病史，心尖部的2/6级收缩期吹风样杂音可用心脏扩大引起的相对性二尖瓣关闭不全来解释，因此不符合风湿性心脏病二尖瓣关闭不全；老年男性可发生退行性心脏病和冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，但老年退行性心脏病的心脏扩大不明显，而且多有主动脉瓣受累，该患者无心绞痛病史，亦无明显冠心病危险因素，所以结合心脏扩大和全心衰竭最可能的诊断为扩张型心肌病。为确定诊断首选超声心动图检查，心电图和动态心电图的诊断价值较小，冠状动脉造影为诊断冠心病较准确的方法，但为有创性检查手段，一般不首选。

13.

心力衰竭的最可能病因是______A.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全B.扩张型心肌病C.退行性心脏病D.冠状动脉粥样硬化性心脏病正确答案：B[考点]扩张型心肌病心力衰竭的类型和诊断

14.

为确定诊断首选的检查是______A.超声心动图B.心电图C.动态心电图D.冠状动脉造影正确答案：A[考点]扩张型心肌病心力衰竭的类型和诊断

男性，21岁。近半年来反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，时有头晕或短暂神志丧失。查体：心脏轻度增大，心尖部有2/6级收缩期杂音和第四心音，胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。15.

该患者最可能的诊断是______A.冠心病心绞痛B.风心病二尖瓣关闭不全C.病毒性心肌炎D.肥厚型梗阻性心肌病正确答案：D[考点]肥厚型梗阻性心肌病的诊断和治疗

[解析]该青年男性患者的临床表现为心悸、胸痛和劳力性呼吸困难，是由于梗阻性心肌病伴有流出道梗阻，致左心室舒张期充盈不足，心排血量减低可引起起立或运动时出现头晕或短暂神志丧失，查体出现两种杂音除因室间隔不对称肥厚造成左心室流出道相对狭窄外，主要是由于收缩期血流经过狭窄部位时的漏斗效应，将二尖瓣吸引移向室间隔使狭窄更为严重，而同时二尖瓣本身出现关闭不全，因此听诊心尖部有关闭不全的收缩期杂音和流出道狭窄所致的胸骨左缘第3～4肋间的喷射性收缩期杂音，综上，该患者最可能的诊断是肥厚型梗阻性心肌病，其临床特点不支持其他心脏病(冠心病心绞痛、风心病二尖瓣关闭不全和病毒性心肌炎)。最有价值的诊断方法是超声心动图，可清楚地显示心脏的病变特点。本病的治疗原则为松弛肥厚的心肌，防止心动过速及维持正常窦性心律，减轻左心室流出道狭窄和抗室性心律失常，所以应首选β受体拮抗剂普萘洛尔，也可用钙通道阻滞剂。

16.

最有价值的诊断方法是______A.胸部X线片B.心电图C.超声心动图D.心脏核素检查正确答案：C[考点]肥厚型梗阻性心肌病的诊断和治疗

17.

对该患者应首选的药物是______A.地高辛B.硝酸甘油C.普萘洛尔D.卡托普利正确答案：C[考点]肥厚型梗阻性心肌病的诊断和治疗

男性，56岁。3年来出现进行性加重的劳动后心悸、气短，多次出现夜间睡眠中呼吸困难，需坐起后缓解。半年来感腹胀、食欲下降、尿少、下肢水肿。既往无高血压、糖尿病、血脂异常病史。查体：P85次/分，BP130/70mmHg，半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心前区搏动弥散，心界向两侧扩大，心率110次/分，心律不齐，心音强弱不等，P2＞A2，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝肋下2cm，肝颈静脉回流征(+)，脾肋下未触及，下肢可凹性水肿(++)。18.

该患者最可能的诊断是______A.扩张型心肌病B.风湿性心瓣膜病C.心包积液D.冠状动脉硬化性心脏病正确答案：A[考点]扩张型心肌病的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者为慢性病程，3年来出现进行性心功能不全，自开始的左心功能不全(夜间睡眠中呼吸困难，需坐起后缓解)发展至全心功能不全，查体见典型的左、右心力衰竭体征(半卧位、颈静脉怒张、双肺底可闻及湿啰音、肝大、肝颈静脉回流征阳性和下肢中度可凹性水肿)，突出的是心界向两侧扩大，心音弱，心律不齐，且心率大于脉率，心尖部可闻及明显收缩期吹风样杂音，提示左心室扩大明显而出现相对二尖瓣关闭不全。鉴于患者无高血压、糖尿病、血脂异常等冠心病危险因素，故首先考虑的诊断是扩张型心肌病。在明确诊断方面，最有价值的检查是超声心动图，可清楚地显示心脏各房室和瓣膜的病变特点，为诊断提供依据。患者有脉短绌，心率大于脉率，心律不齐，心音强弱不等，符合典型的心房颤动，所以该患者心律失常最可能的类型是心房颤动。

19.

为明确诊断，最有价值的检查是______A.动态心电图B.超声心动图C.胸部X线片D.胸部CT正确答案：B[考点]扩张型心肌病的诊断和治疗

20.

该患者心律失常最可能的类型是______A.心房颤动B.窦性心律不齐C.阵发性心动过速D.频发期前收缩正确答案：A[考点]扩张型心肌病的诊断和治疗

男性，25岁。心前区疼痛2小时，向左肩放射，吸气时疼痛加重，坐位时减轻，伴有畏寒、发热就诊。查体：T38.1℃，BP105/75mmHg，两肺未见异常，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。有血吸虫病史。心电图示除aVR导联外各导联ST段抬高。21.

该患者最可能的诊断是______A.急性心包炎B.急性心肌梗死C.急性肺栓塞D.急性心肌炎正确答案：A[考点]心包积液的诊断和心脏压塞的治疗

[解析]该青年男性患者急性发病，有心前区疼痛，吸气时疼痛加重，坐位时减轻，伴有畏寒、发热，心电图示除aVR导联外各导联ST段抬高，提示该患者最可能的诊断是急性心包炎，这些特点均不支持急性心肌梗死、急性肺栓塞和急性心肌炎的诊断。若入院后第3天气短，不能平卧，查体见血压降低，颈静脉怒张，心音遥远，各瓣膜区未闻及杂音，应考虑有大量心包积液，所以病情变化应考虑为心脏压塞所致。大量心包积液的胸部X线片检查可能心影显著增大，由于心脏充盈受阻，射血减少，所以胸部X线片检查可显示肺部无明显充血。心脏压塞的正确治疗是心包穿刺，迅速放出过多的心包积液，以缓解临床症状。

22.

[假设信息]若入院后第3天气短，不能平卧，查体：90/75mmHg，颈静脉怒张，心音遥远，各瓣膜区未闻及杂音。病情变化应考虑为______A.再次肺栓塞B.心肌梗死范围扩大C.心脏腱索断裂D.心脏压塞正确答案：D[考点]心包积液的诊断和心脏压塞的治疗

23.

此时做胸部X线片检查可能显示的异常是______A.左肺野楔状实质性阴影，伴左胸腔积液B.两侧肺门影不大C.肺部无明显充血而心影显著增大D.左肺野多发炎症阴影正确答案：C[考点]心包积液的诊断和心脏压塞的治疗

24.

此时该患者的正确治疗是______A.手术取出栓子B.冠脉造影伴紧急PTCAC.心包穿刺D.应用升压药以及强心利尿剂正确答案：C[考点]心包积液的诊断和心脏压塞的治疗

女性，42岁。1个多月来胸闷来诊。既往体健。查体见心浊音界向两侧扩大，心音减弱。25.

最有效的诊断方法是______A.心电图B.超声心动图C.Holter(动态心电图)D.胸部X线片正确答案：B[考点]心包积液的诊断和心脏压塞

[解析]该中年女性患者急性病程，有胸闷症状，心浊音界向两侧扩大，心音减弱，因此考虑为心包积液，超声心动图是最有效的诊断方法。若要确诊可做心包穿刺，不仅可以证明是心包积液，而且可以通过化验检查以确定积液的性质，其余检查(血常规+红细胞沉降率、PPD试验和病毒抗体筛查)均不能确定诊断。患者2天来的病情变化提示心包积液量迅速增加，出现心脏压塞的症状和体征，因此病情加重的原因最可能是心脏压塞。

26.

进一步确诊应做的检查是______A.心包穿刺B.血常规+红细胞沉降率C.PPD试验D.病毒抗体筛查正确答案：A[考点]心包积液的诊断和心脏压塞

27.

[假设信息]患者2天来加重，不能平卧，查体心浊音界明显扩大，心音遥远，下肢有水肿，有奇脉。最可能的原因是______A.肺栓塞B.气胸C.心脏压塞D.急性左心衰竭正确答案：C[考点]心包积液的诊断和心脏压塞

男性，48岁。胸骨后烧灼感不适3个月，常有反酸、食物反流，反流物呈酸性，夜间入睡时易发生。未诊治。既往体健。28.

该患者最可能的诊断是______A.胃食管反流病B.食管癌C.冠心病心绞痛D.食管贲门失迟缓症正确答案：A[考点]胃食管反流病的诊断和处理

[解析]该中年男性患者有胸骨后烧灼感和反酸，夜间入睡时易发生，这是胃食管反流病典型的临床表现，因此该患者最可能的诊断是胃食管反流病，而冠心病心绞痛有时也可能有类似表现，但一般不伴有反酸，除变异性心绞痛外，一般心绞痛多于剧烈活动或心情激动时诱发，食管癌和食管贲门失迟缓症的主要表现是吞咽困难，因此临床均不支持这些诊断。诊断胃食管反流病最佳的辅助检查是胃镜检查，并能判断疾病的严重程度和有无并发症，食管X线钡餐和24小时食管pH监测对诊断有帮助，但均不如胃镜检查，心电图主要是对冠心病心绞痛的诊断有帮助。由于胃食管反流病常于平卧位时加重，所以建议该患者睡眠时应采取的体位是床头抬高位，以减少胃食管反流。假设该患者确诊为胃食管反流病，最佳治疗药物是PPI，常用奥美拉唑，多潘立酮对轻型患者有效，但通常作为抑酸药物的辅助治疗，铝碳酸镁和雷尼替丁的疗效较差。

29.

为确定诊断，最佳的辅助检查是______A.心电图B.胃镜C.食管X线钡餐D.24小时食管pH监测正确答案：B[考点]胃食管反流病的诊断和处理

30.

建议该患者睡眠时应采取的体位是______A.平卧位B.仰卧位C.床头抬高位D.右侧卧位正确答案：C[考点]胃食管反流病的诊断和处理

31.

[假设信息]该患者经检查确诊为胃食管反流病，最佳的治疗药物是______A.多潘立酮B.铝碳酸镁C.奥美拉唑D.雷尼替丁正确答案：C[考点]胃食管反流病的诊断和处理

女性，52岁。上腹不适、食欲缺乏3年。上腹部轻压痛。化验血Hb88g/L，MCV115fl。胃镜检查示胃体皱襞稀疏，黏膜血管透见。32.

应首先考虑的诊断是______A.慢性浅表性胃炎B.慢性萎缩性胃炎C.胃癌D.慢性淋巴性胃炎正确答案：B[考点]慢性胃炎的病理和临床表现

[解析]该中年女性患者有3年上腹不适、食欲缺乏，上腹部轻压痛，胃镜检查示胃体皱襞稀疏，黏膜血管透见，应首先考虑的诊断是慢性萎缩性胃炎，属于慢性胃体萎缩性胃炎，而胃癌应表现为上腹部不规律性疼痛，胃镜检查也不支持，慢性浅表性胃炎和慢性淋巴性胃炎不会出现黏膜萎缩。慢性胃体萎缩性胃炎为一种自身免疫性胃炎，发病部位在胃体部，因患者体内产生了针对胃壁细胞的抗体，抗体攻击胃体壁细胞，导致壁细胞减少，从而引发一系列的临床表现；血癌胚抗原(CEA)是消化道肿瘤的标志物，CEA升高见于胃癌和结肠癌等；血胃蛋白酶原是由胃体主细胞分泌的，慢性胃体萎缩性胃炎时可以减少，但不是其最有意义的检查；血胃泌素由胃窦部PP细胞分泌，见于慢性胃窦萎缩性胃炎。该患者Hb88g/L，MCV115fl，呈现大细胞性贫血，发生贫血最可能的机制是慢性胃体萎缩性胃炎患者体内的针对胃壁细胞的抗体，引起壁细胞减少，导致盐酸和内因子缺乏，继之引起维生素B12吸收障碍，所以该患者发生贫血最可能的机制是内因子缺乏。

33.

对诊断最有意义的辅助检查是______A.血癌胚抗原B.血胃蛋白酶原C.血胃泌素D.血壁细胞抗体正确答案：D[考点]慢性胃炎的病理和临床表现

34.

该患者发生贫血最可能的机制是______A.铁利用障碍B.慢性消化道失血C.蛋白质吸收障碍D.内因子缺乏正确答案：D[考点]慢性胃炎的病理和临床表现

男性，62岁。反复不规律上腹部胀痛2年，无明显消瘦。胃镜诊断为萎缩性胃炎。35.

判断该患者炎症活动的客观依据是______A.胃黏膜肠上皮化生B.胃黏膜出血C.胃黏膜内中性粒细胞增多D.胃黏膜中增多的主要是淋巴细胞正确答案：C[考点]