临床医学综合能力(西医)分类模拟924

临床医学综合能力(西医)分类模拟924A型题

男性，22岁。发现高血压1年，血压波动在180～200/110～130mmHg，四肢血压均高，治疗效果不满意(具体不详)，无高血压家族史。查体：上腹部可闻及血（江南博哥）管杂音。1.

该患者最可能的诊断是______A.肾动脉狭窄B.库欣综合征C.嗜铬细胞瘤D.腹主动脉狭窄正确答案：A[考点]继发性高血压的诊断和治疗

[解析]该青年男性高血压患者，血压波动在180～200/110～130mmHg，四肢血压均高，治疗效果不满意，无高血压家族史，支持继发性高血压的诊断，结合查体上腹部闻及血管杂音，所以该患者最可能的诊断是肾动脉狭窄。肾血管性高血压可为单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄而引起的高血压，高血压发展迅速或突然加重，多为舒张压中、重度升高，药物治疗无效，体检可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音，肾动脉多普勒超声、肾动脉造影、MRI及螺旋CT有助于诊断。而库欣综合征系肾上腺皮质肿瘤或增生，分泌糖皮质激素过多所致，临床表现为高血压、向心性肥胖、满月脸、血糖升高，实验室检查可有24小时尿中17-羟及17-酮类固醇增多。嗜铬细胞瘤为肾上腺髓质或交感神经节肿瘤，间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，表现为阵发性或持续性血压升高，同时伴心动过速、头痛、出汗、苍白等症状，或伴血糖升高、代谢亢进的表现，对一般药物也无效，但检查尿3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)阳性可肯定诊断，肾上腺CT或MRI能证实较大的肿瘤。腹主动脉狭窄多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所致，临床特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低的反常现象，对通常的治疗反应也不佳，主动脉造影可确定诊断。由于该患者的诊断最可能是肾动脉狭窄，所以为明确诊断应选择的检查是肾动脉造影。若该患者确诊为肾动脉狭窄，最适合的治疗是经皮血管成形术，当去掉血管狭窄后，血压会逐渐恢复正常。

2.

为明确诊断应选择的检查是______A.分泌性肾盂造影B.肾动脉造影C.尿VMA测定D.24小时尿17羟、17酮测定正确答案：B[考点]继发性高血压的诊断和治疗

3.

若确诊上述疾病，该患者最适合的治疗是______A.经皮血管成形术B.应用ACEI/ARBC.应用β受体拮抗剂D.应用利尿剂正确答案：A[考点]继发性高血压的诊断和治疗

男性，50岁。有高血压病史5年，近期未按时服药，近日出现头痛，烦躁，心悸多汗，面色苍白，视物模糊，测血压为230/130mmHg。家族中父亲死于高血压。4.

该患者最可能的诊断是______A.嗜铬细胞瘤B.库欣综合征C.高血压急症D.高血压亚急症正确答案：C[考点]高血压急症的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者有高血压病史5年，家族中父亲死于高血压，所以肯定不是继发性高血压，近期未按时服药，近日出现头痛，烦躁，心悸多汗，面色苍白，视物模糊，测血压很高(230/130mmHg)，最可能的诊断是高血压急症。高血压急症是指高血压患者在短期内交感神经活动亢进和血中儿茶酚胺增多而导致周围血管阻力突然上升，引起血压明显增高，临床表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸及视物模糊等症状，血压以收缩压显著升高为主，也可伴有舒张压升高，发作时间短暂，控制血压后病情很快好转，但易复发。而高血压亚急症是高血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压急症的治疗是尽快应用适合的降压药物，通常采用静脉药物治疗，最为有效降压的血管扩张药是硝普钠，以每分钟10μg静滴，密切观察血压，每隔5～10分钟可增加5μg/min，作用迅速，停止滴注后作用在3～5分钟消失，而其他药物均不适宜高血压急症的治疗。

5.

该患者以上临床表现产生的主要原因是______A.脑血管自身调节障碍B.交感神经兴奋及血中儿茶酚胺类物质增多C.血循环中醛固醇增多D.血循环中皮质醇增多正确答案：B[考点]高血压急症的诊断和治疗

6.

此种情况最为有效降压的血管扩张药是______A.索他洛尔B.硝苯地平C.卡托普利D.硝普钠正确答案：D[考点]高血压急症的诊断和治疗

男性，69岁。2年多来常于劳累或情绪激动时发作性左胸前区疼痛，多次心电图检查未见异常。7.

对该患者采集病史时应特别注意询问______A.胸痛特点B.高血压病史C.吸烟、饮酒史D.冠心病家族史正确答案：A[考点]心绞痛的诊断

[解析]该老年男性患者有劳累或情绪激动时发作的左胸前区疼痛，尽管多次心电图检查未见异常，但最可能的诊断还是心绞痛。典型的临床表现是确诊心绞痛的重要依据，所以对该患者采集病史时应特别注意询问胸痛的特点，而其余三种情况尽管亦需要询问，但对诊断的意义较小。进一步最有价值的无创检查是运动放射性核素心肌灌注显像，可显示心肌缺血的部位和大小，其余三种检查的价值均较小。因为心电图负荷试验是通过运动增加心脏负荷以诱发心肌缺血，所以此项检查仅适用于稳定型心绞痛，对不稳定型心绞痛(变异型心绞痛和梗死后心绞痛)和心肌梗死急性期均为禁忌，因为只有劳力性心绞痛属于稳定型心绞痛，所以心电图负荷试验的适应证是劳力性心绞痛。

8.

最有价值的无创检查是______A.Holter(动态心电图)B.胸部X线片C.超声心动图D.运动放射性核素心肌灌注显像正确答案：D[考点]心绞痛的诊断

9.

心电图负荷试验的适应证是______A.变异型心绞痛B.劳力性心绞痛C.梗死后心绞痛D.心肌梗死急性期正确答案：B[考点]心绞痛的诊断

女性，69岁。3个月来反复发作胸骨后疼痛，发作与劳累无关，常在半夜或凌晨时分发作。10.

该患者最可能的诊断是______A.稳定型心绞痛B.变异型心绞痛C.初发劳力性心绞痛D.急性心肌梗死早期正确答案：B[考点]变异型心绞痛的诊断和治疗

[解析]该老年女性患者胸骨后疼痛的发作呈定时性，常在半夜或凌晨时分发作，而劳累运动或情绪激动等心肌耗氧量增加的情况则较少诱发，符合变异型心绞痛，其他三种诊断均与此不符。该患者发作时的心电图可见符合冠状动脉分布的相关导联的ST段抬高，这是由于正常冠状动脉突然痉挛所致，此型心绞痛患者发生心肌梗死的危险性较大。变异型心绞痛的发病机制是冠状动脉痉挛，所以首选的治疗是口服钙通道阻滞剂，抗血小板治疗也可选用，但不是首选，而β受体拮抗剂和硝酸酯类疗效不佳。

11.

该患者发作时的心电图表现特征是______A.ST段抬高B.ST段下移≤1mmC.ST段下移＞1mmD.ST段无变化正确答案：A[考点]变异型心绞痛的诊断和治疗

12.

该患者首选的治疗是______A.口服硝酸酯类B.口服β受体拮抗剂C.口服钙通道阻滞剂D.抗血小板治疗正确答案：C[考点]变异型心绞痛的诊断和治疗

男性，58岁。1年来发作性心前区疼痛，每于劳累或生气时发作，向左下颌放射，持续数分钟，可自行缓解。1个月来发作较前频繁，未认真治疗。3小时前又发作疼痛剧烈，部位同前，向咽部放射，不能缓解来急诊。13.

该患者首先考虑的诊断是______A.不稳定心绞痛B.急性心肌梗死C.急性肺栓塞D.主动脉夹层正确答案：B[考点]急性心肌梗死的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者有1年典型的劳力性心绞痛病史，近1个月来发作频繁，称为恶性劳力性心绞痛，属不稳定型心绞痛，极易发生心肌梗死。3小时来心前区疼痛持续不能缓解，所以首先应考虑急性心肌梗死，其余诊断均可能性小。急性心肌梗死的诊断除根据典型的临床表现外，辅助检查对诊断有重要价值，起病数小时内心电图尚可无异常或仅有高T波，而某些心肌坏死标记物在起病4小时内会增高，其增高的程度能反映心肌梗死的范围，尤其是在心电图上无病理性Q波和小的透壁性心肌梗死，心肌坏死标记物的测定就更有意义。心肌梗死起病12小时内无禁忌证者一般均应采取溶栓使心肌再灌注治疗，越早进行越好，起病3～6小时内最佳，可使濒临坏死的心肌得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后，其余三种治疗也可采用，但不是首选最重要的治疗。

14.

最有助于诊断的辅助检查是______A.心电图B.超声心动图C.心肌坏死标记物D.胸部X线片正确答案：C[考点]急性心肌梗死的诊断和治疗

15.

该患者最重要的首选治疗是______A.溶栓治疗B.肝素静脉点滴C.吗啡皮下注射D.硝酸甘油静脉点滴正确答案：A[考点]急性心肌梗死的诊断和治疗

女性，65岁。因持续胸痛3小时入院。入院时血压为150/90mmHg，诊断急性下壁心肌梗死。16.

支持诊断的心电图改变为______A.Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高B.Ⅰ、aVL出现肺性P波C.V1～V3出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高D.频发室性期前收缩正确答案：A[考点]急性下壁心肌梗死的诊断、并发症和治疗

[解析]这是一组关于急性心肌梗死的试题。心电图检查可以确定梗死的部位及范围，该老年女性患者诊断急性下壁心肌梗死，急性下壁心肌梗死在Ⅱ、Ⅲ、aVF出现Q波伴ST段弓背向上抬高，而V1～V3导联出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高为急性前间壁心肌梗死的表现，Ⅰ、aVL出现肺性P波和频发室性期前收缩对确定急性心肌梗死无帮助。假设患者出现频发室性期前收缩伴短阵室性心动过速时，最恰当的处理是静脉注射利多卡因，效果较好，而口服美西律和普鲁卡因胺效果不好，静推毛花苷丙(西地兰)主要用于心力衰竭，同时急性心肌梗死时应慎用，因为此时心肌对此类药物比较敏感。假设起病4周后患者反复低热，查体发现左肺底有湿啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发了心肌梗死后综合征，其发生率约10%，于心肌梗死后数周至数月内出现，表现为心包炎、肺炎或胸膜炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。

17.

[假设信息]若上述患者出现频发室性期前收缩，伴短阵室性心动过速，此时最恰当的处理是______A.静推毛花苷丙(西地兰)B.口服美西律C.静脉注射利多卡因D.口服普鲁卡因胺正确答案：C[考点]急性下壁心肌梗死的诊断、并发症和治疗

18.

[假设信息]若起病4周后，患者反复低热，查体：左肺底有湿啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发______A.肺结核B.尿毒症C.感染性心内膜炎D.心肌梗死后综合征正确答案：D[考点]急性下壁心肌梗死的诊断、并发症和治疗

男性，74岁。因持续性胸骨后疼痛6小时急诊入院。入院测血压为150/90mmHg，急做心电图发现V1～V5导联出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高。19.

该患者急性心肌梗死的梗死部位是______A.前间壁B.局限前壁C.前侧壁D.广泛前壁正确答案：D[考点]急性心肌梗死心电图的定位诊断和心源性休克的治疗

[解析]该老年男性患者有持续性胸骨后疼痛和典型心肌梗死心电图表现，V1～V5导联出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高，定位为广泛前壁心肌梗死，而前间壁心肌梗死时定位于V1～V3导联，局限前壁定位于V1～V5导联，前侧壁定位于V5～V7导联。若该患者出现心源性休克应补充血容量，应用升压药如静滴多巴胺和多巴酚丁胺，但不宜应用利尿剂，特别是强的利尿剂如静注呋塞米，这样会加重休克，利尿剂宜用于合并心力衰竭时。

20.

[假设信息]若该患者入院后第2天出现心源性休克，此时不宜采取的治疗措施是______A.补充血容量B.静注呋塞米C.静滴多巴胺D.静滴多巴酚丁胺正确答案：B[考点]急性心肌梗死心电图的定位诊断和心源性休克的治疗

男性，70岁。因持续性胸骨后疼痛8小时急诊入院。入院时急做心电图改变为V1～V5导联出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高。21.

此时该患者最具特征性的实验室检查结果是______A.血清LDH上升B.血清AST上升C.血清ALT上升D.血清CK-MB上升正确答案：D[考点]急性心肌梗死的实验室检查和并发症

[解析]该老年男性患者因持续性胸骨后疼痛和典型的心电图改变而初步诊断急性广泛前壁心肌梗死。血心肌坏死标记物测定上升对确定诊断有重要意义，其中最具特征性的实验室检查结果是血清CK-MB上升，一般CK-MB在起病后4小时内上升，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常，其增长的程度能较准确地反映梗死的范围，特异性价值很高的还有肌钙蛋白Ⅰ或T，而血清LDH、AST、ALT的特异性和敏感性均较差。若入院后第2天查体心尖区闻及收缩中晚期喀喇音和收缩期吹风样杂音，该患者出现的新情况是乳头肌功能失调，这是因为二尖瓣乳头肌缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂并关闭不全所致，而其他三种情况均不会出现收缩中晚期喀喇音。若起病后2周患者左心室附壁血栓脱落，则栓子会进入体循环，即可到脑、肾、脾或四肢的动脉，但栓塞不会出现在肺部。

22.

[假设信息]入院后第2天查体心尖区闻及收缩中晚期喀喇音和收缩期吹风样杂音，该患者出现的新情况是______A.心室壁瘤B.乳头肌功能失调C.心室间隔穿孔D.心肌梗死后综合征正确答案：B[考点]急性心肌梗死的实验室检查和并发症

23.

[假设信息]若起病后2周患者左心室附壁血栓脱落，不会出现的栓塞部位是______A.脑B.肾C.脾D.肺正确答案：D[考点]急性心肌梗死的实验室检查和并发症

男性，53岁。近3年来逐渐出现心悸、乏力、活动后气急。既往体健。查体：心脏向左下扩大，心尖部可闻及柔和低调的舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣听诊区闻及舒张期叹气样杂音。24.

该患者最可能的诊断是______A.二尖瓣关闭不全B.二尖瓣狭窄C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全正确答案：D[考点]心脏瓣膜病的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者病史中有心悸、活动后气急等左心功能不全的表现，查体有心脏向左下扩大，杂音除在主动脉瓣听诊区能听到主动脉瓣关闭不全所特有的舒张期叹气样杂音外，还有因主动脉瓣关闭不全而致二尖瓣功能性狭窄的杂音，即心尖部柔和低调的舒张期隆隆样杂音，又称Austin-Flint杂音，据此最可能的诊断是主动脉瓣关闭不全，而其他三种情况均不会出现这样的杂音。最有价值的诊断方法是超声心动图，可以清楚地显示心脏各房室大小和瓣膜情况，为诊断提供依据。对该患者应选用的药物是血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，可降低心脏前后负荷，用后可延长患者的无症状和心功能正常的时期。

25.

为确定诊断，最有价值的辅助检查是______A.胸部X线片B.心电图C.超声心动图D.心脏核素检查正确答案：C[考点]心脏瓣膜病的诊断和治疗

26.

对该患者应选用的药物是______A.地高辛B.硝酸甘油C.普萘洛尔D.卡托普利正确答案：D[考点]心脏瓣膜病的诊断和治疗

男性，46岁。近5年来逐渐出现心悸、活动后气急。查体：BP120/80mmHg，心脏呈梨形，心率74次/分，律齐，心尖部可闻及舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，左侧卧位明显，胸骨左缘第2肋间可闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音。27.

该患者最可能的诊断是______A.二尖瓣关闭不全B.二尖瓣狭窄C.主动脉瓣狭窄D.肺动脉瓣关闭不全正确答案：B[考点]二尖瓣狭窄的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者病史中有多年来心悸、活动后气急等左心功能不全的表现，查体有心脏呈梨形，杂音除在心尖部可闻及二尖瓣狭窄所特有的舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，左侧卧位明显外，还有因二尖瓣狭窄而致功能性肺动脉瓣关闭不全的杂音，即胸骨左缘第2肋间的递减型高调叹气样舒张早期杂音，又称Graham-Steel杂音，因此最可能的诊断是二尖瓣狭窄。对诊断最有价值的辅助检查方法是超声心动图，可以清楚地显示心脏各房室大小和瓣膜情况，对诊断提供依据，而胸部X线片、心电图和心脏核素检查对二尖瓣狭窄的诊断虽然均有价值，但价值均小于超声心动图检查。若该患者突发呼吸困难，并发急性肺水肿，应紧急选用的治疗药物是硝酸甘油，可扩张静脉系统，降低心脏前负荷，减轻肺水肿；而西地兰等强心药物对二尖瓣狭窄引起的急性肺水肿无益，同时应避免使用降低心脏后负荷的药物，硝普钠可降低心脏前后负荷，所以不能用，普萘洛尔为β受体拮抗剂，可减慢心率，降低心肌收缩力，对急性肺水肿不利。

28.

下列辅助检查方法中，对诊断最有价值的是______A.胸部X线片B.心电图C.超声心动图D.心脏核素检查正确答案：C[考点]二尖瓣狭窄的诊断和治疗

29.

[假设信息]若该患者突发呼吸困难，并发急性肺水肿，应紧急选用的治疗药物是______A.西地兰B.硝普钠C.普萘洛尔D.硝酸甘油正确答案：D[考点]二尖瓣狭窄的诊断和治疗

女性，54岁。活动后胸闷2年，3天来夜间阵发性呼吸困难。查体：BP130/80mmHg，P2亢进，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，余瓣膜区未闻及杂音。30.

该患者还可能出现的心血管体征是______A.水冲脉B.靴形心C.心尖部S1减弱D.开瓣音正确答案：D[考点]二尖瓣狭窄的临床表现和治疗

[解析]该中年女性患者病史中有左心衰竭表现(活动后胸闷、夜间阵发性呼吸困难)，结合查体P2亢进，心尖部闻及舒张期隆隆样杂音，考虑最可能是心脏瓣膜病二尖瓣狭窄。因此该患者还可能出现的心血管体征是可闻及开瓣音，而心脏叩诊应为梨形心，心尖部S1应增强，不会有水冲脉，水冲脉常见于主动脉瓣关闭不全。二尖瓣狭窄患者最易出现的心律失常是心房颤动，其余三种心律失常均不常见。若该患者突发心悸伴胸闷、喘憋，BP70/40mmHg，心率160次/分，心律绝对不齐，说明患者为快速房颤，发生休克，血流动力学不稳定，此时不宜选择药物治疗，因为起效慢，延误病情，而首选的治疗措施应是同步直流电复律，能及时快速复律，改善血流动力学，非同步直流电复律是用于心室颤动的治疗。

31.

该患者最易出现的心律失常是______A.三度房室传导阻滞B.室上性心动过速C.心房扑动D.心房颤动正确答案：D[考点]二尖瓣狭窄的临床表现和治疗

32.

[假设信息]若该患者突发心悸、胸闷、喘憋。查体：BP70/40mmHg，心率160次/分，心律绝对不齐。首选的治疗措施是______A.静脉应用胺碘酮B.静脉注射毛花苷CC.同步直流电复律D.非同步直流电复律正确答案：C[考点]二尖瓣狭窄的临床表现和治疗

男性，24岁。4年来患风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全，近2周来发热、乏力。查体：T38.5℃，胸、腹部皮肤有少量出血点，双肺未闻及啰音，心率90次/分，律齐，主动脉瓣听诊区闻及舒张期和收缩期杂音，腹平软，肝肋下1cm，脾侧位肋下刚触及，双下肢无水肿。化验血Hb90g/L，WBC11.5×109/L，Plt236×109/L。33.

该风湿性心脏病患者近2周又发生了______A.风湿活动B.亚急性感染性心内膜炎C.心力衰竭D.肺部感染正确答案：B[考点]亚急性感染性心内膜炎的诊断

[解析]该青年男性患者有多年风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全病史，近2周出现发热，心脏杂音有变化，除有主动脉瓣关闭不全的杂音(主动脉瓣听诊区舒张期杂音)外，在主动脉瓣听诊区亦听到收缩期杂音，此外还有皮肤出血点、贫血和脾大等支持亚急性感染性心内膜炎的表现，因此近2周患者又患了亚急性感染性心内膜炎，不支风湿活动和肺部感染，患者亦无心力衰竭的表现。血培养阳性是诊断亚急性感染性心内膜炎的重要依据，亚急性感染性心内膜炎的常见致病菌是草绿色链球菌，其次为肠球菌。超声心动图可发现赘生物或新的瓣膜病变，亦为诊断亚急性感染性心内膜炎的重要依据，其余检查(胸部X线片、心电图和腹部B超)对诊断意义均较小。

34.

下列有助于诊断的实验室检查是______A.血白细胞分类B.红细胞沉降率C.血培养D.抗链球菌溶血素“O”正确答案：C[考点]亚急性感染性心内膜炎的诊断

35.

下列有助于诊断的其他检查是______A.胸部X线片B.超声心动图C.心电图D.腹部B超正确答案：B[考点]亚急性感染性心内膜炎的诊断

男性，51岁。因3个月来发热、食欲不振、乏力，2天来加重入院。既往有心脏杂音。查体：T38.8℃，P95次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，轻度贫血貌，巩膜无黄染，双肺未见异常，心界不大，心尖部可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，肝肋下未触及，脾肋下1cm，手指可见Osler斑，关节未见异常，下肢无水肿。化验血Hb95g/L，WBC12.5×109/L，Plt261×109/L，网织红细胞0.015，尿蛋白(±)，沉渣镜检RBC8～10/HP。36.

该患者最可能的诊断是______A.风湿热B.自身免疫性溶血性贫血C.慢性肾小球肾炎D.亚急性感染性心内膜炎正确答案：D[考点]亚急性感染性心内膜炎的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者既往有心脏杂音，出现慢性发热、食欲不振、乏力，查体有中度发热，轻度贫血貌，心