临床医学综合能力(西医)分类模拟920

临床医学综合能力(西医)分类模拟920A型题

男性，54岁。15年来间断咳嗽、咳痰，每年累及时间约3个月以上，近5天再犯。查体：T37.9℃，BP130/80mmHg，双肺散在干、湿啰音，心、腹检查未（江南博哥）见异常。化验血Hb162g/L，WBC12.4×109/L，Plt226×109/L，胸部X线片见双肺中下野纹理增强。1.

该患者最可能的诊断是______A.慢性支气管炎B.支气管扩张症C.支气管哮喘D.肺炎链球菌肺炎正确答案：A[考点]慢性支气管炎的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者长期间断咳嗽、咳痰，每年累及超过3个月，连续2年以上，无其他引起咳嗽、咳痰的心肺疾病，因此达到慢性支气管炎的诊断标准，其余三种疾病均可能性小。该患者行胸部X线片检查的目的是用于鉴别诊断和确定有无肺心病等并发症，因为慢性支气管炎的胸部X线片表现无特异性，所以不能用于确定诊断、了解病情变化和疗效的客观指标。最主要的治疗是控制感染，因为该患者目前发热，白细胞总数增高，只有控制住感染，病情才能好转，而其余三种治疗均为对症治疗。

2.

该患者行胸部X线片检查的目的是______A.确定诊断B.鉴别诊断和有无并发症C.了解病情变化D.疗效的客观指标正确答案：B[考点]慢性支气管炎的诊断和治疗

3.

该患者最主要的治疗是______A.解痉、平喘B.祛痰、止咳C.控制感染D.吸氧治疗正确答案：C[考点]慢性支气管炎的诊断和治疗

男性，66岁。慢性咳嗽、咳痰15年，多为白黏痰，每年发作3个月左右，近半年来出现上2、3层楼气短，偶有喘鸣音，近期无明显加重。吸烟30余年，1包/天。化验血Hb154g/L，WBC7.5×109/L，N0.80，Plt234×109/L。尿常规正常。4.

下列检查中不应作为常规检查的是______A.动脉血气分析B.肺功能C.支气管镜D.胸部X线片正确答案：C[考点]慢性阻塞性肺疾病(COPD)的诊断

[解析]该老年男性吸烟患者有长期慢性咳嗽、咳痰病史，每年发作3个月左右，近半年来出现上2、3层楼气短，偶有喘鸣音，近期无明显加重，该患者最可能的诊断是COPD，所以可以常规检查血气分析、肺功能和胸部X线片，但不应常规进行支气管镜检查，因为支气管镜是有创检查，只能用于一般常规检查不能解决的肺癌或肺部病变诊断不明时。肺功能检查中的FEV1是判断气流受限的客观指标，重复性好，对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应的评价等均有重要意义，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%，可确定为不完全可逆的气流受限，是COPD的重要特征，所以为明确疾病的诊断和严重程度及检测病情变化，最有价值的检查是肺功能，而其他检查(胸部X线片、胸部CT和MRI)只起辅助作用。

5.

为明确疾病的诊断和严重程度及检测病情变化，最有价值的检查是______A.胸部X线片B.胸部CTC.肺功能D.胸部MRI正确答案：C[考点]慢性阻塞性肺疾病(COPD)的诊断

男性，72岁。反复咳嗽、咳痰30年，心悸、气促、下肢间断性水肿5年，病情加重伴畏寒、发热2天入院。查体：T38.8℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，双肺散在于、湿啰音，心率112次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，肝颈静脉回流征(+)，脾肋下未触及，双下肢明显凹陷性水肿。6.

该患者最可能的诊断是______A.慢性支气管炎(慢支)B.慢性阻塞性肺气肿(肺气肿)C.慢性阻塞性肺疾病(COPD)D.COPD+肺心病正确答案：D[考点]COPD并发肺心病的诊断和治疗

[解析]该老年男性患者有慢性反复咳嗽、咳痰、心悸、气促等病史，近2天病情加重伴畏寒、发热达38.8℃，查体发现呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，双肺散在干、湿啰音等，符合典型的COPD；根据有心悸、气促、肝大，肝颈静脉回流征(+)，双下肢明显凹陷性水肿等，符合典型的肺心病，所以该患者最可能的诊断是COPD+肺心病。为明确诊断首选的检查是胸部X线片检查，可发现双肺透亮度增加及肺心病的一些改变，从而为诊断提供依据。该患者近2天畏寒、发热达38.8℃，口唇发绀，两肺散在干、湿啰音，说明因感染而使病情加重，所以主要治疗措施是控制感染与改善呼吸功能，而其他治疗只能起到辅助的作用。

7.

为明确诊断，首选的检查是______A.胸部X线片B.心电图检查C.动脉血气分析D.超声心动图正确答案：A[考点]COPD并发肺心病的诊断和治疗

8.

最主要的治疗是______A.祛痰与止咳B.解痉与平喘C.控制感染与改善呼吸功能D.低浓度持续吸氧正确答案：C[考点]COPD并发肺心病的诊断和治疗

女性，70岁。25年来间断咳嗽、咳痰，半年来心悸、气短伴下肢间断性水肿，3天来加重伴发热来诊。查体：T38.5℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，听诊散在干、湿啰音，心率108次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，双下肢明显凹陷性水肿。9.

该患者最准确的诊断为______A.慢性支气管炎(慢支)B.慢支+肺气肿C.慢支+肺气肿+肺心病D.慢支+冠心病正确答案：C[考点]慢性肺心病的诊断和治疗

[解析]该老年女性患者有长期反复咳嗽、咳痰病史，半年来有右心功能不全的表现(心悸、气短和下肢水肿)，近3天来因感染发热致使病情加重，结合查体发现呼吸急促、缺氧表现(口唇发绀)、双肺叩诊过清音和听诊闻及散在于、湿啰音，心率增快，下肢明显凹陷性水肿等，符合典型的慢支、肺气肿和肺心病的诊断，题中其他诊断均不全面和准确；为确定诊断，首选胸部X线片，以了解肺部和心脏情况，其余均不是首选的、对确定诊断有较大帮助的检查；因为本次病情加重主要是由于感染所致，所以最重要的治疗是控制感染，其余三项治疗也是正确的，但相比之下，没有控制感染更重要。

10.

为确定诊断，首选的检查是______A.胸部X线片B.心电图C.动脉血气分析D.超声心动图正确答案：A[考点]慢性肺心病的诊断和治疗

11.

该患者目前最重要的治疗是______A.强心、利尿B.控制感染C.止咳、祛痰D.解痉、平喘正确答案：B[考点]慢性肺心病的诊断和治疗

女性，55岁。5年来患慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性肺源性心脏病，2天来受凉后病情加重，发热达38.5℃，咳嗽、咳黄痰，呼吸困难不能平卧。查体：T38.8℃，P115次/分，R30次/分，BP130/85mmHg，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺散在干、湿啰音，心率115次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，脾肋下未触及，下肢有中度凹陷性水肿。化验血Hb155g/L，WBC12.2×109/L，N0.85，Plt233×109/L。12.

该患者病情加重的主要原因是______A.肺部感染B.心动过速C.严重缺氧D.肺功能进行性下降正确答案：A[考点]慢性肺源性心脏病的诊断和治疗

[解析]该中年女性患者有长期COPD和慢性肺源性心脏病病史，近2天来加重，出现右心衰竭表现(如颈静脉怒张、肝大和下肢中度凹陷性水肿等)。根据有受凉后发热达38.5℃，明显的呼吸系统症状如咳嗽、咳痰和感染表现如咳黄痰、WBC总数和中性粒细胞比例升高等，考虑加重的主要原因是肺部感染。COPD伴慢性肺源性心脏病主要是通气功能障碍，可引起CO2潴留，所以最可能发生的酸碱平衡失调是呼吸性酸中毒。由于主要的加重原因是肺部感染，所以最重要的治疗是应用有效抗生素控制感染，其余三项治疗也可采用，但较次要。

13.

该患者最可能发生的酸碱平衡失调是______A.呼吸性碱中毒B.呼吸性酸中毒C.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒D.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒正确答案：B[考点]慢性肺源性心脏病的诊断和治疗

14.

该患者最重要的治疗药物是______A.有效抗生素B.强心药C.呼吸兴奋药D.利尿药正确答案：A[考点]慢性肺源性心脏病的诊断和治疗

男性，62岁。间断咳嗽、咳痰10余年，喘息5年，加重3天入院。吸烟41年，30支/日，已戒5年。查体：烦躁，球结膜充血、水肿，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音低，右下肺可闻及少许湿啰音，肝肋下5cm，肝颈静脉回流征(+)，双下肢有凹陷性水肿。血K+4.5mmol/L，Na+129mmol/L，Cl-90mmol/L。15.

该患者最可能的心力衰竭原因是______A.冠心病B.慢性肺源性心脏病C.高血压心脏病D.风湿性心脏病正确答案：B[考点]慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发慢性肺源性心脏病、肺性脑病的诊断和治疗

[解析]该老年男性患者有长期慢性间断咳嗽、咳痰和喘息病史，结合长期吸烟史及肺气肿表现(桶状胸，双肺呼吸音低)，考虑COPD诊断肯定，近3天来加重，出现右心衰竭表现如肝大、肝颈静脉回流征(+)和下肢凹陷性水肿等，所以最可能的心力衰竭原因是慢性肺源性心脏病，其他三种心脏病引起的心力衰竭均先为左心衰竭，所以不支持。该COPD并发慢性肺源性心脏病患者有烦躁，球结膜充血、水肿，口唇发绀等，若出现意识障碍，最可能的原因肯定是肺性脑病；血Na+虽然偏低(129mmol/L)，但尚不会引起意识障碍；病史和体征均不支持感染中毒性脑病和肝性脑病。该患者目前加重的主要原因是肺部感染(右下肺可闻及少许湿性啰音)，所以目前最重要的治疗为抗生素治疗，尚不需要无创通气，而静脉滴注支链氨基酸是针对肝性脑病，纠正电解质紊乱是针对低钠血症。

16.

[假设信息]若该患者出现意识障碍，最可能的原因是______A.感染中毒性脑病B.低钠血症C.肝性脑病D.肺性脑病正确答案：D[考点]慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发慢性肺源性心脏病、肺性脑病的诊断和治疗

17.

该患者目前最重要的治疗是______A.抗生素治疗B.静脉滴注支链氨基酸C.无创通气D.纠正电解质紊乱正确答案：A[考点]慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发慢性肺源性心脏病、肺性脑病的诊断和治疗

男性，78岁。反复咳嗽、气促20余年，胸闷、心悸3年，加重伴发热3天、昏睡2小时入院。入院后查体：T38.5℃，BP150/90mmHg，嗜睡状，呼之能应，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇发绀，双肺可闻及干、湿啰音，心率120次/分，有期前收缩3次/分，下肢有中度凹陷性水肿。18.

该患者最可能的诊断是______A.原发性心肌病B.慢性肺源性心脏病C.风湿性心脏病D.冠心病正确答案：B[考点]慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发慢性肺源性心脏病的诊断和治疗

[解析]该老年男性患者有长期反复咳嗽、气促病史，查体双肺可闻及干、湿啰音，考虑有慢性支气管炎、COPD，近3年胸闷、心悸，近3天来加重，结合口唇发绀和下肢水肿等，该患者最可能的诊断是慢性肺源性心脏病，其他三种心脏病从病史和体征均不支持。慢性肺源性心脏病查体多因肺气肿而心音遥远，右肺动脉高压而闻及肺动脉瓣区第二心音亢进，此为肺源性心脏病的重要体征之一，而其他三种体征均不是慢性肺源性心脏病的体征。慢性肺源性心脏病患者出现嗜睡状，口唇发绀，下肢中度可凹性水肿，首先考虑肺性脑病，呼之能应，瞳孔等大等圆，对光反射存在，说明意识障碍程度还不是很重，代谢性碱中毒、中毒性脑病和脑出血均无依据。COPD并发慢性肺源性心脏病和肺性脑病的主要原因是由于肺部感染引起进一步通气障碍而致低氧和CO2潴留的结果，所以治疗首要的措施是积极控制感染和改善呼吸功能，其他三项治疗措施也有一定疗效，但不是治疗的首要措施。

19.

[假设信息]若上述诊断成立，补充体检时还可出现的最主要体征是______A.心音强弱、快慢不等B.心界向左下扩大C.肺动脉瓣区第二心音亢进D.心尖区可闻及3/6级粗糙吹风样全收缩期杂音正确答案：C[考点]慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发慢性肺源性心脏病的诊断和治疗

20.

该患者昏睡最可能的原因是______A.代谢性碱中毒B.中毒性脑病C.肺性脑病D.脑出血正确答案：C[考点]慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发慢性肺源性心脏病的诊断和治疗

21.

治疗首要的措施是______A.卧床休息、低盐饮食B.使用小剂量强心剂C.使用小剂量作用缓和的利尿剂D.积极控制感染和改善呼吸功能正确答案：D[考点]慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发慢性肺源性心脏病的诊断和治疗

女性，18岁。反复发作呼吸困难、喘息2年，每年秋季发作，可自行缓解，此次已发作半天，症状仍继续加重而来就诊。查体：双肺满布哮鸣音，心率85次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。22.

该患者最可能的诊断是______A.慢性支气管炎B.阻塞性肺气肿C.心源性哮喘D.支气管哮喘正确答案：D[考点]支气管哮喘的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者有反复发作呼吸困难、喘息2年，可自行缓解，此次又发作，结合查体双肺满布哮鸣音，该患者最可能的诊断是支气管哮喘，病史和体征均不支持慢性支气管炎和阻塞性肺气肿，而心源性哮喘虽然查体可以双肺满布哮鸣音，但该年青女性患者无心脏病史，也不支持诊断。该患者此次已发作半天，症状仍继续加重，双肺满布哮鸣音，为缓解症状，治疗应选用的药物是β2受体激动剂，该药可用于缓解哮喘急性加重时的支气管痉挛，还可预防运动诱发的支气管痉挛，其他三种药物均无此作用。假设患者应用了足量特布他林(β2受体激动剂)和氨茶碱治疗1天后病情仍无好转，呼吸困难严重，口唇发绀，此时应采取的措施是应用琥珀酸氢化可的松静脉滴注，糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物，严重哮喘发作时应及早静脉给予琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙治疗。假设应用足量解痉平喘药和糖皮质激素等治疗均无效，患者呼吸浅快、神志不清，PaO250mmHg，PaCO270mmHg，此时应采取的救治措施只能是气管插管正压机械通气，其余三种措施均不会有效。

23.

对该患者的治疗应选用的药物是______A.β2受体激动剂B.β2受体阻滞剂C.α受体激动剂D.α受体阻滞剂正确答案：A[考点]支气管哮喘的诊断和治疗

24.

[假设信息]若给予足量特布他林(博利康尼)和氨茶碱治疗1天后病情仍无好转，呼吸困难严重，口唇发绀，此时应采取的措施是______A.原有药物加大剂量再用24小时B.应用琥珀酸氢化可的松静脉滴注C.大剂量二丙酸倍氯米松气雾吸入D.静脉滴注第三代头孢菌素正确答案：B[考点]支气管哮喘的诊断和治疗

25.

[假设信息]若应用足量解痉平喘药和糖皮质激素等治疗均无效，患者呼吸浅快、神志不清，PaO250mmHg，PaCO270mmHg。此时应采取的救治措施是______A.高浓度吸氧B.甲泼尼龙静脉滴注C.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱D.气管插管正压机械通气正确答案：D[考点]支气管哮喘的诊断和治疗

女性，28岁。反复发作性喘息、咳嗽6年余，再发并加重4小时。既往体健。查体：T37℃，P123次/分，R23次/分，BP90/60mmHg，意识模糊，口唇发绀，双肺呼吸音明显减低，偶闻及哮鸣音，心率123次/分，律齐，可触及奇脉。26.

该患者最可能的诊断是______A.慢性支气管炎急性发作B.支气管哮喘C.支气管内膜结核D.喘息型慢性支气管炎正确答案：B[考点]支气管哮喘的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者有慢性反复发作性喘息、咳嗽病史，4小时再犯并加重，意识模糊，口唇发绀，但肺内仅偶闻及哮鸣音，并出现奇脉。整体分析最可能的诊断是支气管哮喘，由于是非常严重的哮喘发作，哮鸣音可不出现，又称寂静胸，严重哮喘还会出现心率快(该患者123次/分)、奇脉、胸腹反常运动和发绀，所以该患者最可能的诊断是支气管哮喘。该患者意识模糊，说明已出现肺性脑病，为进一步明确诊断及判断病情程度，最有意义的检查是动脉血气分析。该患者目前是支气管哮喘严重发作，并发肺性脑病，所以除应给予氧疗缓解缺氧外，应采取的最有效措施是甲泼尼龙静滴+氨茶碱静滴，糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物，重度或严重发作时，静脉给予甲泼尼龙，起效最快，同时静脉给氨茶碱，与糖皮质激素有协同作用。

27.

为进一步明确诊断及判断病情程度最有意义的检查是______A.痰细菌学B.胸部CTC.动脉血气分析D.皮肤过敏原试验正确答案：C[考点]支气管哮喘的诊断和治疗

28.

诊断及病情程度确定后除应给予氧疗外，应采取的最有效措施是______A.甲泼尼龙静滴+氨茶碱静滴B.特布他林口服+氨茶碱口服C.亚胺培南静滴+氨茶碱静滴D.抗结核药口服+氨茶碱口服正确答案：A[考点]支气管哮喘的诊断和治疗

女性，20岁。自幼咳嗽，经常感冒后加重，咳大量脓痰，偶有少量咯血。29.

该患者最可能的诊断是______A.慢性支气管炎B.慢性肺脓肿C.支气管扩张症D.肺气肿继发感染正确答案：C[考点]支气管扩张症的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者自幼发病，咳嗽经常感冒后加重，咳大量脓痰，偶有少量咯血，最可能的诊断是支气管扩张症，该病多数为慢性病程，小儿或青年发病多见，多数在幼年时期有麻疹、百日咳肺炎或支气管肺炎迁延不愈病史，典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血，而慢性支气管炎、慢性肺脓肿和肺气肿继发感染很少自幼发病，诊断时不首先考虑。因为该患者最可能的诊断是支气管扩张症，所以可能出现的最有意义的体征是固定的局限性湿啰音，有时可闻及固定的局限性哮鸣音，而不是多变的哮鸣音，可以有贫血和杵状指，但不是最有意义的体征。对诊断最有意义的检查方法是高分辨CT，可发现小的支气管扩张而确诊，目前已基本取代有创检查的支气管造影。若该患者确诊为支气管扩张症，由于病情不重，应采取的治疗措施是感染时联合使用抗生素治疗，要保持呼吸道引流通畅，其次可规律使用流感疫苗预防感染，而手术切除病变肺叶仅适用于反复感染或大咯血患者，病变范围较局限，经药物治疗不易控制，可根据病变范围行肺段或肺叶切除术，该患者尚不宜手术治疗。

30.

该患者可能出现的最有意义的体征是______A.贫血B.杵状指C.固定的局限性湿啰音D.多变的哮鸣音正确答案：C[考点]支气管扩张症的诊断和治疗

31.

对诊断最有意义的检查方法是______A.胸部X线片B.高分辨CTC.普通胸部CTD.支气管造影正确答案：B[考点]支气管扩张症的诊断和治疗

32.

[假设信息]若该患者确诊为支气管扩张症，应采取的治疗措施是______A.抗生素预防感染B.规律使用流感疫苗C.感染时联合使用抗生素D.手术切除病变肺叶正确答案：C[考点]支气管扩张症的诊断和治疗

男性，20岁。6年来间断反复发作性咳嗽、咳黄痰，有时痰中带血，每次发作时左下肺均可闻及湿啰音，抗感染治疗后症状会好转，近2天来再次发作伴发热。查体：T38.5℃，左下肺可闻及湿啰音。33.

该患者最可能的诊断是______A.慢性支气管炎B.支气管扩张症C.支气管内膜结核D.慢性阻塞性肺疾病正确答案：B[考点]支气管扩张症的诊断

[解析]该青年男性患者为慢性病程，长期反复的支气管化脓性感染，每次发作时左下肺均可闻及湿啰音，抗感染治疗后可好转，因此左下肺固定性的湿啰音支持支气管扩张症的诊断，而且左下肺支气管最常受累，不支持支气管内膜结核、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病。支气管扩张症患者多数童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史，因此在采集病史时，需特别注意询问是否有麻疹、百日咳病史，其余三项虽然亦应询问，但与该病的关系较小。此次发病因有发热，故首先应确定有无肺部感染，所以应首先进行胸部X线片检查，肺功能检查不适于急性感染，其余两项检查意义小。

34.

该患者采集病史时，还应特别注意询问的是______A.麻疹、百日咳病史B.结核病接触史C.每年发作持续时间D.吸烟史正确答案：A[考点]支气管扩张症的诊断

35.

需要首先进行的检查是______A.心电图B.肺功能C.胸部X线片D.支气管镜检查正确答案：C[考点]支气管扩张症的诊断

男性，25岁。发热、右侧胸痛、咳嗽4天，每天体温最低为39.1℃，最高达39.9℃，咳少量铁锈色痰。既往体健。查体：T39.6℃，右上肺可闻及支气管呼吸音。36.

该患者最可能的诊断是______A.肺结核B.肺癌C.渗出性胸膜炎D.肺炎链球菌肺炎正确答案：D[考点]肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗

[解析]该青年男性患者急性发病，高热(39.1～39.9℃)，右侧胸痛，右上肺有实变征(可闻及支气管呼吸音)，结合咳铁锈色痰，最可能的诊断是肺炎链球菌肺炎，其他疾病均不符合此临床特点。由于肺炎链球菌肺炎肺实变，所以叩诊音呈浊音，一般不会是实音，而清音是见于正常肺