DBXM065-2021糖尿病性视网膜病变中医诊疗规范

PAGE1PAGE糖尿病性视网膜病变中医诊疗规范吉林省地方标准项目（草稿）1范围本指南提出了糖尿病性视网膜病变的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。DR-糖尿病视网膜病变；FFA-眼底血管荧光造影；IRMA-视网膜内微血管异常；MVL-中度视力丢失；SMVL-持续视力丢失；NPDR-非增殖性糖尿病视网膜病变；NVD-视乳头新生血管形成；NVE-视网膜新生血管形成；PDR-增殖性糖尿病视网膜病变；PRP-全视网膜光凝；CSME-有临床意义的黄斑水肿；ETDRS-糖尿病视网膜病变早期治疗研究消渴内障是指由消渴病引起的内障眼病。消渴病中晚期可引起晶珠混浊、眼底出血、水肿、渗出、新生血管等内眼病变。西医称为糖尿病性视网膜病变，是最常见的视网膜血管病，是40岁以上人群主要致盲眼病之一。早期无自觉症状，病变发展到黄斑后开始出现不同程度的视力减退。3诊断3.1病史[1]包括糖尿病病程、既往血糖控制水平、用药史等。及高血压、高脂血症、冠心病等其他全身病史。3.2临床表现眼底检查可见微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。3.3其他检查视力：裸眼视力（远近视力）和矫正视力。由于DR不同时期视力损害的程度不同，因此应该随时检查患者的视力，确定其最佳矫正视力，这对治疗方案的选择、预后评估及密切随访都非常重要。眼压：DR是慢性青光眼的高危因素，同时其本身也可发展为新生血管青光眼，因此定期检查眼压十分重要，如果有眼压升高或可疑新生血管的指征，还需进行前房角镜检查。裂隙灯显微镜检查：应常规进行裂隙灯显微镜检查，以及时进行虹膜新生血管、晶体混浊及前部玻璃体的评估，如果需要评估后极部裂孔和中周部视网膜，还需进行裂隙灯显微镜联合前置镜的检查。眼底检查：应该进行散瞳后的眼底检查，除应用直接检眼镜检查外，还需进行间接眼底镜的检查以发现周边视网膜的病变。也可用裂隙灯显微镜联合前置镜检查眼底。眼底检查应重点观察有无黄斑水肿、新生血管、广泛出血、IRMA、静脉串珠及玻璃体或网膜前出血。彩色眼底照相：彩色眼底照相发现DR的重复性比临床检查要好，对于记录DR的明显进展和治疗的反应方面是有其价值的。但发现黄斑水肿的视网膜增厚及细微的新生血管方面，临床检查更具有优越性。眼底荧光血管造影（FFA):检眼镜下未见DR眼底表现的患者，FFA检查可出现异常荧光，如微血管瘤样强荧光、毛细血管扩张或渗漏、视网膜无血管灌注区、新生血管及黄斑囊样水肿等。因此，FFA可提高DR的诊断率，有助于评估疾病的严重程度，并指导治疗，评价临床疗效。光学相干断层扫描：可获得玻璃体视网膜交界面、视网膜和视网膜间隙的高分辨图像。客观测量视网膜增厚，监测黄斑水肿。超声检查：对于屈光间质浑浊，如DR引起的白内障、玻璃体积血，超声检查很有价值。屈光间质浑浊的阻挡，可导致间接检眼镜检查无法除外视网膜脱离，应当进行超声检查。通过对糖网患者糖尿病性视网膜病变（消渴内障）中医诊疗规范的实行，对患者治疗前后视力、眼压、裂隙灯显微镜、眼底检查、彩色眼底照相、眼底荧光血管造影（FFA)、光学相干断层扫描、超声检查等检查的对比，验证使用中医药特色疗法治疗糖尿病性视网膜病变（消渴内障）效果好。3.4分级标准[2]2002年全球糖尿病性视网膜病变项目组（theGlobalDiabeticRetinopathyProjectGroup）根据糖尿病性视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）和Wisconsin糖尿病视网膜病变流行病学研究（WESDR）两个大样本多中心临床研究证据制订了国际糖尿病视网膜病变及糖尿病性黄斑水肿分级标准(表1、表2)。表1：糖尿病性视网膜病变国际临床分级(2002年)分级病变严重程度散瞳眼底检查所见1无明显视网膜病变无异常2轻度非增生性糖尿病视网膜病变仅有微动脉瘤3中度非增生性糖尿病视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病视网膜病变的改变4重度非增生性糖尿病视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在4个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有1个象限出现明显的视网膜内微血管异常5增生性糖尿病视网膜病变出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血表2：糖尿病性视网膜病变的临床分期（1984年）病变病变严重程度眼底表现非增殖型（单纯性）I以后极部为中心，出现微血管瘤和小出血点II出现黄白色硬性渗出及出血斑III出现白色棉绒斑和出血斑增殖型IV眼底有新生血管或并有玻璃体积血V眼底有新生血管和纤维增殖VI眼底新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离表3：糖尿病性黄斑水肿国际临床分级程度散瞳眼底检查所见无在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出轻后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹重视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹3.5需与糖尿病性视网膜病变鉴别的病种应与高血压性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、年龄相关性黄斑变性等疾病相鉴别4辨证4.1气阴两虚，瘀血阻络证：视力稍减退或正常，目睛干涩，或眼前少许黑花飘舞，神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脉沉细无力。4.2肝肾亏虚、阴血不足证：视物模糊或变形，目睛干涩，头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红少苔，脉细涩。4.3阴阳两虚挟痰瘀证：视物模糊或不见，或暴盲，神疲乏力，五心烦热，失眠健忘，腰酸肢冷，手足凉麻，阳痿早泄，下肢浮肿，大便溏结交替；舌淡胖少津或有瘀点，或唇舌紫暗，脉沉细无力。5治疗5.1分证治法5.1.1气阴两虚，瘀血阻络证治法：益气养阴，活血通络。推荐方药：生脉散合四物汤加减，人参，麦冬，五味子，赤芍，川芎，当归，枸杞，山药，牡丹皮，丹参，牛膝，生蒲黄。中成药：生脉饮、复方丹参滴丸等。5.1.2肝肾亏虚、阴血不足证治法：补益肝肾，养血通络。推荐方药：六味地黄丸加减，熟地黄，山茱萸，山药，泽泻，牡丹皮，茯苓，黄芪，生蒲黄，决明子，枸杞子，丹参，水蛭，浙贝母。中成药：明目地黄丸、杞菊地黄丸等。5.1.3阴阳两虚挟痰瘀证治法：阴阳双补，化痰祛瘀。推荐方药：偏阳虚者，右归丸加减，熟地，山药，山茱萸，枸杞，杜仲，肉桂，制附子，菟丝子，当归，淫羊藿，茯苓，三七，益母草，瓦楞子，穿山甲，海藻，昆布。偏阴虚者，左归丸加减，熟地，山药，枸杞，山茱萸，川牛膝，鹿角胶，龟板胶，菟丝子，山楂，浙贝，陈皮，茯苓，三七，海藻，昆布。5.2常用中成药5.2.1金匮肾气丸、知柏地黄丸、复方丹参滴丸、芪明颗粒、银杏叶片等[3]。5.2.2静脉滴注中药注射液1）可静脉滴注银杏叶提取物、丹参川芎嗪、注射用血栓通等活血化瘀药物静点，或复方丹参滴丸、复方血栓通胶囊口服以活血通络，改善微循环。2)网膜及黄斑水肿者可用注射用曲克芦丁静点、二丁酰环磷腺苷钙注射液、肌酐氯化钠注射液静点以营养视网膜改善血管的通透性，肌注或口服胰激肽原酶。伴玻璃体混浊或积血、并发白内障患者可静点硫普罗宁注射液。3）全身伴有手足麻木、肢冷畏寒可静点硫辛酸注射液、脑苷肌肽、肌注复方三维B、口服甲钴胺以营养周围神经。增殖期患者慎用活血化瘀类药物。3西医治疗方法5.3.1穴位注射：眼氨肽注射液穴位注射可促进眼底出血及玻璃体积血吸收。5.3.2视网膜激光光凝术：可根据病情，选用局部或全视网膜光凝治疗，期作用是破坏缺氧的视网膜，使其耗氧量减少，避免新生血管；同时封闭渗漏的病变血管及微血管瘤，以减轻视网膜病变的发展。5.3.3玻璃体切割手术：适用于玻璃体积血及激化条索牵拉网膜脱离患者。5.3.4抗VEGF药物治疗：适用于增殖期患者网膜新生血管、黄斑水肿以及新生血管性青光眼患者。5.3.5微脉冲治疗：适用于黄斑水肿。5.4基础干预[3]5.4.1控制饮食：糖尿病性视网膜病变多以阴虚为本，故饮食的选择宜选用寒凉滋润之品。忌食辛辣、燥热之品，如蒜苗、辣椒、姜、胡椒、油炸食品，以防燥热助火伤津。可多食山药、茯苓及扁豆等，健脾除湿，宜于本病出现视网膜水肿患者。丝瓜、冬瓜、芹菜及海带等，清凉泻火滋阴，宜于本病烦热兼视网膜水肿、玻璃体混浊者。5.4.2合理运动：糖尿病性视网膜病变患者大多是中老年，并伴有1-2种其他慢性病，建议以步行为主：每次800-1000m，30分钟走完，中间休息5-10分钟，或步行1000m，其中要走一段斜坡，用25min，中间休息8-10分钟。视网膜有新生血管者，或出血较多，以及有活动性玻璃体积血者，应避免重体力劳动及较剧烈的体育运动，不可过用目力，减少眼球转动。5.4.3心理调摄：使患者心情开阔，七情和畅，避免因病生郁。5.4.4控制原发病：在内科指导下进行药物治疗和饮食控制，以控制血糖，延缓单纯性糖尿病视网膜病变向增殖型转化。5.3外治法5.3.1针刺：除有视网膜脱离者，可行针刺治疗。结合全身辩证及眼部五轮辩证，给予患者针刺治疗，以眼局部取穴配合全身取穴，局部选穴攒竹、四白、睛明、承泣、球后、阳白、全身取穴可选百会、风池、完骨、合谷、光明、足三里、三阴交、肝俞、肾俞、行间等，施以补泻手法，留针30分钟，每日1-2次。5.3.2直流电治疗及中药薰药治疗：外用中药治疗可有利于眼底出血吸收及改善局部微循环，本病可采用我科特有外用中药方剂行直流电治疗及中药薰药以促进眼底出血吸收，以通络明目。根据患者眼底病情可选用活血化瘀通络方：桃仁15g、红花15g、川芎15g、柴胡10g、姜黄10g、茺蔚子10g；通络散结明目方：青葙子15g、制首乌15g、决明子15g、川芎10g、密蒙花10g、菊花10g，加水取汁，每次取汁30ml外用。活血化瘀通络方可促进眼底出血吸收，改善微循环，以明目。通络散结明目方适用于增殖期患者，以通络明目。6预防和调护[3]糖尿病性盲是可防控的，饮食、运动和健康教育等生活方式的干预可减少糖尿病并发症的发生，严格的血糖控制及风险因素的防范可延缓DR的发展。糖尿病患者进行定期眼科检查是目前最重要的预防措施，对已发生DR的患者，进行定期眼科检查以确定最佳治疗和干预时间，可防止其过早失明。对于I型糖尿病患者，发病5年内应进行首次眼科检查，以后每年检查1次；2型糖尿病患者，一旦确诊就应进行首次眼科检查，以后每年检查1次；妊娠糖尿病患者，应在孕