DBXM064-2021腰椎间盘突出症中医诊疗技术规范

范围本规范指出了中医药治疗腰椎间盘突出症的诊断、适应症、禁忌症、治疗及不良事件的处理。本标准适用于腰椎间盘突出症中医药的诊断与治疗。规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。ZYYXH/T473-2015《中华中医药学会标准中医临床诊疗指南编制通则》ZY/T001.1-94-2017《中医病证诊断疗效标准》《24个专业105个病种中医诊疗方案》术语与定义3.1腰椎间盘突出症(lumbardischerniation)腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。4诊断依据（一）西医诊断标准根据中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（2012年）制定。4.1有腰部外伤，慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。常发生于青壮年。4.2腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加如咳嗽、喷嚏等时疼痛加重。4.3病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰椎活动度受限。4.4直腿抬高或加强试验阳性。4.5下肢受累神经支配区可有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，键反射、足拇趾背伸力等可减弱。4.6X线摄片检查脊柱侧弯、腰椎生理前凸减少或消失，病变椎间隙变窄。4.7CT及MRI检查可显示腰椎间盘突出的部位及程度。（二）疾病分期诊断标准疾病分期依据根据国家中医药管理局第3批24个专业104个病种中医诊疗方案（2012年）中的腰椎间盘突出症中医诊疗方案（试行）制定，分为急性期、缓解期、康复期。急性期：腰腿痛剧烈，活动明显受限，不能站立，行走，肌肉痉挛。缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有疼痛，不耐劳。康复期：腰腿痛症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。（三）中医证候分类标准中医证候分类标准依据根据国家中医药管理局第3批24个专业104个病种中医诊疗方案（2012年）中的腰椎间盘突出症中医诊疗方案（试行）制定。血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色晄白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。5适应证符合腰椎间盘突出症诊断标准并排除禁忌证的患者；6禁忌证6.1病史超过3个月，经过严格的保守治疗无效，或者保守治疗有效但经常复发，而且疼痛严重的患者。6.2合并马尾神经受压的患者；6.3出现单根神经麻痹，伴有肌肉萎缩，肌力下降。6.4合并椎管狭窄者。6.5疑有或已确诊的椎体或椎管内肿瘤、结核，骨髓炎及严重骨质疏松者；6.6严重的心、脑、肺、肝、肾等疾病及血液病者。7治疗方案急性期患者建议卧硬板床，同时代偿腰肌力量，缓解椎间盘压力和对神经根刺激，在急性期可佩带腰围。7.1辩证用药（1）血瘀证：治则：活血化瘀、理气止痛方药：身痛逐瘀汤加减（2）寒湿证：治则：温经通络、散寒除湿方药：独活寄生汤加减（3）湿热证：治则：清热祛湿、舒筋通络方药：四妙散加味（4）肝肾亏虚偏阳虚型治则：温肾壮阳方药：金匮肾气丸加减偏阴虚型治则：滋补肝肾方药：六味地黄丸加减7.2中成药物内服药物可以给予腰痹通胶囊、腰痛宁胶囊、壮骨伸筋胶囊等；外用药物可以给予：骨通贴膏、白脉软膏外用。7.3手法治疗：给予国医大师刘柏龄“二步十法”治疗，治疗手法共分两步，在全身麻醉下进行。第一步：用按、压、揉、推、滚五个轻手法。（1）按法：术者以双手拇指指腹沿脊柱两旁足太阳膀胱经，由颈部至腰骶部，自上而下点按，连续3次。（2）压法：术者双手交叉，以双手手掌部自第1胸椎开始，沿棘突即督脉向下按压至膜骶部，连续3次。（3）揉法：术者单手虎口张开，将拇指与其他4指分别置于两侧肾俞穴，逐渐用力拨动。（4）推法：术者以双手大鱼际自腰部正中向两侧分推。（5）滚法：术者以手背及掌指关节突出部于背部足太阳膀胱经及督脉自上向下滚动。步骤第二步：用摇、抖、扳、盘、运五个重手法。施法前准备：1位助手站立于患者头侧，两手把持患者腋窝处；另2位助手站立于患者足侧，分别握住患者两踝部，3位助手同时用力拔伸牵引，逐渐牵引至一定程度后，足侧助手逐渐将双下肢提起，使肢体及髋部悬离床面。（1）摇法：术者双手固定于侧弯椎体顶椎处，拇指缓缓持续用力按压，同时托起摇摆3～5次。抖法：术者按压侧弯椎体顶椎的同时，3位助手牵拉用力上下抖动连续3次。扳法：俯卧扳腿，术者一侧肘部继续作用于侧弯凸起处，另1位手术者一手按压凸侧向凹侧施加推力，另一手扳凹侧髂前下棘处，向凸侧扳3～5次，使脊柱侧弯部分纠正。盘法：取患者侧卧位，术者站在患者腹侧，一手从患肢下方绕过按住臀部，肘关节托住患者小腿，术者另一只手握住膝部上方，于是术者前后移动躯体，使患者骨盆产生前后推拉动作，带动胸、腰椎的活动。然后翻身另一侧方法同上。（5）运法：术者以用左手握住患者膝部，右手握其踝部，采用运展手法，使患肢作屈伸逐渐升高和略行拔伸的动作，另一侧方法同上。7.4牵引治疗：可以采用牵引床行上下身反向牵引，牵引重量根据所采用的牵引床使用说明掌握，牵引时间每次20-30分钟，每日一次。牵引适用于膨出型的急性期、膨出型的缓解期，突出型的急性期，突出型的缓解期。7.5针刺治疗：施治原则以疏导经气为主。治疗建议辨经施治，根据腰痛及下肢疼痛、麻木的部位确定是太阳经、少阳经、阳明经、督脉等，然后进行选穴治疗。7.6火罐：常用穴位有肾俞、白环俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉以及腰2～5夹脊，上髎、次髎、承山、昆仑、悬钟、足临泣、阿是穴。每次按辨证辨经取穴，留罐10分钟，每日1次。7.6针刀治疗适用于膨出型的急性期、突出型的急性期和游离型的急性期。取棘间点、横突点、关节突关节炎及脊神经后支卡压点、股后和小腿后外侧点进行针刀松解治疗。8、功能锻炼：可采用八段锦及腰椎功能锻炼操。运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。主要推荐进行仰卧架桥（五点支撑）。仰卧架桥：仰卧位、双手叉腰，双膝屈曲致90°，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双轴支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10-20次。9、辨证调护（1）掌握正确的生活学习工作姿势；（2）合理积极锻炼腰背、腹肌肉，加强功能锻炼，增加脊柱内在稳定性；（