出院病历归档管理规定

出院病历归档管理规定一、前言

出院病历是医疗机构重要的医疗文件，是患者病情、诊断、治疗及疗效的真实记录，对于临床研究、医学教育及法律诉讼等方面具有不可替代的作用。为确保出院病历的完整、准确和规范化管理，提高医疗质量，根据我国相关法律法规，特制定本规定。

二、病历保存管理

1.医疗机构应设立专门的病历保管部门，负责对出院病历的保存、归档、查阅、复制等工作进行统一管理。

2.病历保管部门应建立健全病历保存制度，确保病历的安全、保密和便于查阅。

3.出院病历的保存期限自患者出院之日起计算，至少保存30年。对于特殊病例、罕见病例、具有教学和研究价值的病历，可适当延长保存期限。

4.病历保存应采取防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失等措施，确保病历的物理安全。

5.病历保存场所应保持干燥、通风、避光，温度控制在15-25℃，相对湿度控制在40%-60%。

6.病历保存过程中，应定期进行质量检查，发现问题及时处理，确保病历的完整和准确。

7.病历保存部门应制定应急预案，应对突发情况，确保病历的安全。

8.病历保存部门应定期对病历进行整理、统计和分析，为医疗质量改进提供依据。

9.医疗机构应加强对病历保存工作的监督检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理工作落到实处。

10.医疗机构应与病历保存部门签订责任书，明确双方的权利和义务，确保病历保存管理工作有序进行。

三、病历书写

1.病历书写原则

（1）及时性：病历内容应反映患者实时病情，诊断、治疗及病情变化应及时记录。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者病情、诊疗过程及结果。

（3）完整性：病历内容应全面、详尽，不得有遗漏。

（4）规范性：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范。

2.病历书写要求

（1）字迹清楚、无涂改，如需修改，应在错误处画线并在旁边签名确认。

（2）使用规范的医学术语，避免使用口语、方言或简称。

（3）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及病程记录等。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）患者出院后，经治医师应将病历整理、检查无误后，交由病历保管部门归档。

（2）病历保管部门负责对归档病历进行审核、编号、登记，确保病历的完整性和准确性。

2.归档要求

（1）病历应按照一定的顺序进行归档，如：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、辅助检查报告等。

（2）归档病历应采用坚固、耐用的档案盒，标明患者姓名、住院号、住院时间等信息。

3.病历归档与借阅

（1）归档病历不得随意借阅，确需借阅时，需经病历保管部门负责人审批，并在规定时间内归还。

（2）借阅病历时应爱护病历，不得涂改、损坏或丢失。

4.病历归档检查

病历保管部门应定期对归档病历进行质量检查，发现问题及时处理，确保病历的完整、准确和安全。

5.病历销毁

病历达到保存期限后，经医疗机构负责人审批，可按照规定程序进行销毁。销毁过程应有病历保管部门及相关人员参与，确保病历安全、合规销毁。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，需向病历保管部门提出申请，经批准后方可查阅。

（2）外部人员（如患者、法律人士等）申请查阅病历，需提供有效身份证明及合法查阅事由，经医疗机构负责人审批同意后，方可查阅。

2.查阅流程

（1）查阅申请：申请人需填写病历查阅申请表，明确查阅目的、范围及时间。

（2）审批：病历保管部门负责人对查阅申请进行审批，并根据申请内容确定查阅方式。

（3）查阅：审批通过后，申请人需在指定地点、规定时间内查阅病历。

3.查阅方式

（1）现场查阅：在病历保管部门的指定区域进行查阅，查阅过程中需保持病历的完整、整洁。

（2）电子查阅：医疗机构可提供电子病历查阅服务，确保查阅信息安全。

4.查阅规定

（1）查阅病历时，不得涂改、损坏病历内容。

（2）查阅病历过程中，不得泄露患者隐私信息。

（3）查阅病历后，需在病历查阅登记表上签字确认，以便追溯。

5.查阅记录

病历保管部门应详细记录病历查阅情况，包括查阅人、查阅时间、查阅内容等，以便管理和监督。

6.异议处理

如查阅人对病历内容提出异议，医疗机构应认真核实，并根据实际情况给予答复或处理。

7.监督与考核

医疗机构应加强对病历查阅管理的监督与考核，确保病历查阅工作规范、有序进行。

8.法律责任

违反病历查阅管理规定的，医疗机构及相关人员应承担相应法律责任。对患者权益造成损害的，依法承担赔偿责任。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循保密原则，确保患者隐私权不受侵犯。

（2）病历复制应限于必要的医疗、法律、保险等用途。

（3）病历复制应确保复制品的真实性、完整性和准确性。

2.复制权限

（1）内部人员复制病历，需向病历保管部门申请，经批准后方可进行。

（2）外部人员复制病历，需提交书面申请，并提供有效身份证明及合法复制事由，经医疗机构负责人审批同意后，方可进行。

3.复制流程

（1）提交申请：申请人填写病历复制申请表，明确复制目的、范围及数量。

（2）审批：病历保管部门负责人对复制申请进行审批，确定复制内容和方法。

（3）复制：审批通过后，由病历保管部门指定专人负责病历复制工作。

4.复制规定

（1）病历复制应使用医疗机构指定的设备和材料，确保复制质量。

（2）复制过程中，应保持病历的原貌，不得删减、篡改或增加内容。

（3）复制的病历应加盖医疗机构公章或病历专用章，以示确认。

5.复制费用

病历复制可根据实际情况收取合理费用，具体标准由医疗机构制定并公示。

6.复制记录

病历保管部门应详细记录病历复制情况，包括复制人、复制时间、复制内容等，以便管理和监督。

7.复制品管理

（1）复制品应按照原件的管理要求进行保存和使用。

（2）复制品不得用于非法用途，如泄露患者隐私、商业竞争等。

8.法律责任

违反病历复制管理规定的，医疗机构及相关人员应承担相应法律责任。对患者权益造成损害的，依法承担赔偿责任。

9.监督与检查

医疗机构应加强对病历复制管理的监督与检查，确保病历复制工作合规、安全进行。对发现的问题及时整改，确保病历复制管理工作落到实处。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）涉及医疗纠纷、法律诉讼的病历，应予以封存。

（2）患者或其法定代理人要求封存病历的，医疗机构应予以配合。

（3）医疗机构内部发现病历存在问题，需暂停使用的，也应进行封存。

2.封存程序

（1）提出封存申请：由患者或其法定代理人、医疗机构相关人员提出封存申请。

（2）审批：病历保管部门负责人审批封存申请，并确定封存期限。

（3）封存：审批通过后，病历应由病历保管部门进行封存，并加贴封条。

3.封存管理

（1）封存病历应存放在安全、保密的地方，防止损坏、丢失或非法启封。

（2）封存病历的保管期限由医疗机构根据实际情况确定，但不得少于法定保存期限。

（3）封存病历的启封需经医疗机构负责人审批，并记录启封原因、时间、人员等信息。

4.启封条件

（1）封存病历在封存期限内，如无特殊情况，不得启封。

（2）涉及法律诉讼需要提供病历作为证据时，经法院批准后方可启封。

（3）封存病历到期后，经医疗机构负责人审批，可予以启封。

八、病历质量管理

1.质量控制措施

（1）医疗机构应建立健全病历质量管理制度，加强对病历书写、保存、归档、查阅、复制等环节的质量控制。

（2）定期组织病历质量检查，发现问题及时整改，提高病历质量。

（3）加强对医务人员病历书写规范培训，提高病历书写质量。

2.质量评价与反馈

（1）医疗机构应设立病历质量评价小组，定期对病历质量进行评价。

（2）将病历质量评价结果反馈给相关医务人员，促进病历质量