术中输液的目的及正常液量如何估计

术中输液的目的及正常液量如何估计(1)目的：有如下四项：①保持血管内容量(因术中有失血及丢液)。②左室充盈压的正常维护。③能有合适的心排出量。④使血压保持正常。这些目的实施的最终效益，是使组织有合适灌注，以保持这些组织的正常功能。输液不足，手术病人可陷人休克；输入过量，又易致急性肺水肿的发生。这说明，术中输液的重要性。(2)正常液量：视不同年龄而异，可参看下表：’新生儿．哺乳儿幼儿成年老年男女男女总液量占体重的％值80706560505146循环血量80808075677165表中各值单位(除总量占体重的比值为％外)皆为ml/kg。上表中循环血量，是血浆量及红细胞量的总和。就成人男性而论，血浆量占体重5％，红细胞占3％，两者相加占体重8%。老年人体的体液减少，主要由于细胞内液的下降，而且出现细胞外液减低时，从细胞内液输往细胞外液的量往往不足，因此容易发生血压低下及组织脱水。此外，肥胖人体的循环血量较相同年龄的正常体重人体为少。手术对体液的影响手术创伤，引起脑下垂体、肾上腺皮质及交感系统活性增加，释出多种激素或介质，致肾小管对水及钠的再吸收增加、尿量减少、血糖增高。结果细胞外液量增加，并因手术创伤、组织水肿而使部分细胞外液囿禁于组织；此外，麻醉及手术影响致内脏血管床扩张淤血及肠道内体液滞留，又使部分细胞外液淤留于这些部位。无论是体液囿禁于组织，还是淤留在组织或腔体，都使这些体液不能参与血液循环发挥其功能。所以，体液滞留所在的这些部位，统称为第三间隙。第三间隙体液的达到平衡，一般较为缓慢。麻醉期间丢失液的补充应补入的液体，有下列几部分：(1)禁食禁水的补充手术头天晚上，开始禁食禁饮，直至手术当天早晨为止，在此期间只有水分的丢失而无补充，应从病人进手术室(或在进手术室前)至麻醉开始前的短时间内予以补入。其丢失量的补充为：①按0.7ml/kg计量。②上述计算量(ml)X禁食时间(小时)，即为补充量。③用5％葡萄糖或5％葡萄糖盐水。④在病人进入手术室后开始输入，在30—45分钟内输完。(2)囿禁于术野组织内的液体不同的手术部位，其囿禁于术野组织内的液体量亦不相同：①上腹部：10-15ml/kg.②颜面、颈、胸、下腹、四肢部位，按5-10ml/kg计算。③脑外手术，可不额外补给这些囿禁于组织的液体，需要较长时间(6-12h)始达平衡，故所计算液量，应除以6-12h，算出每小时的应补量；但如为短时间或小手术，约6h左右即达平衡；长时间手术或手术巨大则按12h计算。上述所补液体，用乳酸林格液或生理盐水都可以。(3)不显性丢液及术野蒸发丢液其估计丢失量为：①一般需补液量：每小时3-4ml／kg②若病人出汗或有发热，须适量加量补入。③补液种类：5％葡萄糖液内加入1/2、1/3或1/4生理盐水。汗多的病人可输乳酸林格掖或生理盐水。(4)失血量的体液补充视失血多少而定补液的种类及补入量。①若失血量不足全身血量的10％，单纯用乳酸林格液或生理盐水即可补充。补充量视失血量而定，失血量<5%时，以等量液体补人，失血量<10％而>5％时，须补入3倍的失血量。同时测血细胞比容，若其值不足25％～30％，应适量补血。>3岁：70mL/kg(《临床麻醉学》307)止血包括3方面：1血管2血小板3凝血（一）血管(略)（二）血小板：一般认为，血小板≤50×10^9/L时，术中、术后不可避免地发生创面渗血。因此，血小板≤50×10^9/L视为手术禁忌。我国卫生部的指南标准为：①血小板计数>100×10^9/L时，可以不输；②PLT<50×10^9/L时应考虑输；③PLT介于50～100×10^9/L应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。（三）凝血：凝血分为内源性和外源性两条途径，但两条途径并非完全独立，而是互相联系的。凝血需要两条途径同时进行，而两条途径在整个凝血过程中所起怎样不同，一般认为，外源性凝血途径在体内生理性凝血反应的启动中起关键怎样，组织因子被认为是生理性凝血反应的启动物，而内源性凝血途径对凝血反应开始后的维持巩固阶段非常重要。可以监测APTT（内源性）PT（外源性）。⑴新鲜冰冻血浆FFP当PLT分离后，余下的少血小板血浆应立即冰冻，以防止对温度敏感和不稳定的V、Ⅷ因子被灭活。FFP含有血浆中全部的凝血因子，且活性接近正常。输FFP和输RBC一样有传染疾病可能。使用FFP的适应症仅局限于各种凝血因子缺乏的出血病人。（大量输血仍有活动性出血者，或认为与凝血因子缺乏有关时输FFP可能有效，但通常此种情况应想到PLT减少症是出血最常见的原因）国内外专家一致认为应严格FFP的使用指征，具体如下：①纠正凝血因子缺乏，且无此种凝血因子的浓缩液；②对抗新双香豆素使用过量导致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等水平降低，伴有活动性出血或亟需进行手术者；③部分凝血酶原时间APTT及凝血酶原时间PT>正常值1.5倍，且有渗血症状。④大量输血后出血倾向；⑤FFP禁用于纠正低血容量和低蛋白血症者。输血浆的剂量取决于适应证及病人的临床状况。输入10～15mL/kg的FFP通常可使凝血因子增加至正常的30%。只要维持各凝血因子在正常值的30％以上，就不会因缺乏凝血因子而致大出血。必须使用FFP时，须达到10～15mL/kg才能有效，禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合⑵冷沉淀是FFP在1～5°C下不融解的白色沉淀物，冷沉淀加热到37°时呈溶解状态。以400mL全血分离的200mL血浆制备的1袋冷沉淀为2U，其容量为20~30mL。1单位血浆分离出的冷沉淀虽然很少，但却含有大部分的Ⅷ、纤维蛋白原、VWF。主要用于Ⅷ、纤维蛋白原缺乏的出血病人或VWF病等。应在6h内输完，并注意血栓栓塞的危险。通常10单位冷沉淀可以增加1g/L的纤维蛋白原。ASA推荐在以下情况可使用低温沉淀物：①先天性纤维蛋白原缺陷病人的围术期和围生期；②VWF病的出血病人；③大量输血后纤维蛋白原浓度<0.8～1g/L的微血管出血病人。⑶Ⅷ因子浓缩物原料来自大批献血者的混合血浆，易被污染。（而冷沉淀取自为数很少的献血者，传染疾病的危险性较小）⑷凝血酶原复合物是一种混合血浆制成的冻干制剂，主要含Ⅸ因子，还含Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ。这些因子均在肝内形成，并依赖维生素K，故称“维生素K因子