2024年上海住院医师-上海住院医师肿瘤学考试近5年真题集锦（频考类试题）带答案

（图片大小可自由调整）2024年上海住院医师-上海住院医师肿瘤学考试近5年真题集锦（频考类试题）带答案第I卷一.参考题库(共100题)1.临床怀疑泌尿系结石首选的检查是（）A、腹平片B、肾盂造影C、CT体层检查D、上消化道造影检查E、腹部侧位片2.下述有关炎症浸润细胞的描述中，哪些是正确的（）A、病毒性肝炎时以浆细胞为主B、伤寒病中以巨噬细胞为主C、急性血吸虫卵结节内以中性粒细胞为主D、结核结节中以多核巨细胞为主E、痈病变中以中性粒细胞为主3.细胞脂肪变制片时，光镜下所见脂滴空泡是哪种物质被溶解所致（）A、脂蛋白B、胆固醇C、脂褐素D、三酰甘油E、脂肪酸4.肺癌治疗方法的选择是（）。A、鳞癌首选放疗B、腺癌首选放疗C、小细胞肺癌首选手术D、鳞癌首选化疗E、小细胞未分化癌首选化疗和放疗5.胃肠道穿孔应首选的检查是（）A、卧位腹平片B、立位腹透或立位腹平片C、卧位腹透D、盆腔像E、全消化道造影6.卵巢癌的发病与饮食中的什么含量高有关（）。A、蛋白质B、胆固醇C、糖D、碳水化合物E、甘油三酯7.累及呼吸细支气管的肺气肿类型有（）A、腺泡中央型B、全腺泡型C、不规则型D、腺泡周围型E、间质型肺气肿8.卵巢恶性生殖细胞肿瘤术后辅助及一线化疗方案首选（）。A、IFO+VCR+DDPB、BLM+DDP+VP-16C、VCR+ADM+CTXD、DDP+VCR+BLME、以上均不是9.移植肾慢性排斥反应主要病理学改变是（）A、肾多发性小囊肿形成B、肾单位破坏严重C、肾间质大量单个核细胞浸润D、闭塞性脉管炎E、肾小球大量新月体形成10.肠阿米巴病常见的并发症有（）A、肝脓肿B、肠出血C、肠穿孔D、肠梗阻E、肠粘连11.在葡萄糖负荷条件下，关于18F-FDG心肌显像中存活心肌与坏死心肌的图像，下列表现正确的是（）A、存活心肌摄取，坏死心肌不摄取B、存活心肌不摄取，坏死心肌不摄取C、存活心肌摄取，坏死心肌摄取增加D、存活心肌不摄取，坏死心肌摄取增加E、存活心肌摄取减少，坏死心肌摄取增加12.严密观察、精心治疗属于（）A、药物治疗中的道德要求B、手术治疗中的道德要求C、手术后的道德要求D、心理治疗的道德要求E、辅助治疗的道德要求13.炎症反应的防御作用，应除外以列哪项（）A、白细胞渗出有利于清除、消灭致病因子B、液体的渗出可稀释毒素C、吞噬搬运坏死组织，有利于再生和修复D、细胞溶酶体成分外溢有利于炎症介质的形成E、纤维素的渗出有利于炎症的局限14.心脏右前斜位投照的旋转角度一般为（）A、30°～45°B、45°～55°C、50°～55°D、55°～60°E、50°～60°15.子宫内膜癌侵犯宫颈首选的治疗（）。A、全子宫双附件切除术B、广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清除术C、子宫全切术D、孕酮治疗E、放射治疗16.下列符合腺瘤特征的是（）。A、可见腺管结构B、形成小叶结构C、浸润性生长D、经淋巴道转移E、无分泌功能17.以下各项检查中，对确定膀胱肿瘤最可靠的是（）。A、B型超声B、CTC、膀胱镜检查+活检D、尿细胞学检查E、膀胱双合诊18.脊椎椎弓裂以何部位最常见（）A、腰骶椎B、胸椎C、颈椎D、胸腰椎E、尾椎19."恶性骨肿瘤"最常见的转移的部位是（）A、脑B、骨骼C、肺D、脊椎E、肝脏20.目前物理调强技术中最为可靠的技术是（）。A、断层治疗B、MLC动态调强C、物理2D补偿器D、旋转调强E、电磁扫描调强21.胸椎摄片时应包括（）A、上腰椎或下颈椎B、锁骨C、肋骨D、胸骨E、骨盆22.鼻-鼻旁窦恶性肿瘤侵犯眶底，肿瘤的T分级是（）。A、TisB、T1C、T2D、T3E、T423.关于输卵管癌的转移途径，恰当的说法是（）。A、主要有血行转移和淋巴转移B、主要有直接蔓延和淋巴转移C、主要有直接蔓延和血行转移D、主要有血行转移E、主要有淋巴转移24.单人心脏复苏时，胸外按压与人工呼吸的比例是（）A、5：1B、30：2C、15：2D、6：1E、15：325.嗜银染色对于评价下列哪类肿瘤具有辅助诊断意义（）。A、上皮性肿瘤B、间叶性肿瘤C、淋巴造血组织肿瘤D、APUD肿瘤E、生殖细胞肿瘤26.纤维蛋白性炎常发生于（）A、浆膜B、肺C、肝D、脾E、黏膜27.女，54岁，鼻咽部异物感约3个月，PE://左侧声带固定，可见肿物，CT如图所示，应诊断为（）。 A、喉部乳头状瘤B、喉癌C、喉部血管瘤D、慢性增生性喉炎E、增生型喉结核28.下列不是良性肿瘤的一般特征的是（）A、分化较成熟、异型性小B、生长速度慢C、不转移D、与周围组织分界不清E、手术后不易复发29.下列不属于抗代谢类药的化疗药物是（）。A、环磷酰胺B、5-氟尿嘧啶C、甲氨蝶呤D、呋喃氟尿嘧啶E、阿糖胞苷30.属于Ⅲ类抗心律失常药物是（）。A、美西律B、胺碘酮C、阿替洛尔D、利多卡因E、维拉帕米31.动脉粥样硬化的继发性病变中最危险的是（）A、钙化B、斑块内出血C、斑块破裂D、动脉瘤形成E、粥样瘤性溃疡32.结合（）可用于精原细胞瘤的分型和分期（）。A、AFP和HCGB、AFP和睾酮C、睾酮和HCGD、AFP和雌激素E、HCG和雌激素33.心脏骤停早期诊断最佳指标是（）。A、瞳孔突然明显散大B、测不到血压C、颈动脉和股动脉搏动消失D、呼吸停止E、面色苍白和口唇发绀34.Ⅱ型呼吸衰竭最主要的发生机制是（）A、通气／血流＞0.8B、通气／血流＜0.8C、弥散功能障碍D、肺动-静脉样分流E、肺泡通气不足35.休克的特殊监测中，不包括（）。A、中心静脉压（CVP）或肺毛细血管楔压（PCWP）B、心排出量（CO）和心脏指数（CI）C、动脉血气分析和DICD、脉率（次/分）、收缩压（mmHg）和休克指数E、动脉血乳酸盐和胃肠黏膜内pH值36.患者女性，28岁，卵巢囊肿切除送检。巨检肿块囊实性，大小15cm×13cm×7cm，切开内含大量毛发、油脂、并可见实性质硬区。有关该病特征的描述，下列错误的是（）A、属于良性肿瘤B、仅见于女性患者C、少数可能恶变为鳞状细胞癌D、多含有两个以上胚层的各种组织成分E、多见于卵巢和睾丸37.关于大量临床观察结论证明ACEI的疗效，下列哪项不正确（）。A、减少心排血量B、增加心排血量C、提高生存率D、明显改善症状E、提高运动耐量38.男性，55岁，因骨折致损伤性休克，血压90/70mmHg，中心静脉压10cmH2O，在10分钟内经静脉输入等渗盐水250ml后，测中心静脉压为10cmH2O，血压100/80mmHg，此时，最佳治疗方案是（）。A、补充血容量B、应用血管扩张剂C、应用血管收缩剂D、应用强心剂E、应用皮质类固醇39.良性肿瘤与恶性肿瘤的主要鉴别是（）。A、有无包膜B、生长速度C、分化程度D、疼痛程度E、有无溃疡40.下列发生鳞状细胞癌可能性最小的部位是（）A、阴道B、食管C、支气管D、肾脏E、子宫颈41.扩张型心肌病，附壁血栓常见于（）A、左心房B、右心房C、左心室D、右心室E、左心耳42.B细胞产生抗体时需要T细胞辅助的抗原是哪类抗原（）A、胸腺依赖抗原B、外源性抗原C、内源性抗源D、共同抗原E、特异性抗原43.炎症早期血流动力学改变的顺序为（）A、血流减慢→血管扩张，血流加速→细动脉短暂收缩→白细胞附壁B、血管扩张，血流加速→细动脉短暂收缩→白细胞附壁→血流减慢C、细动脉短暂收缩→血流减慢→血管扩张，血流加速→白细胞附壁D、细动脉短暂收缩→血管扩张，血流加速→白细胞附壁→血流减慢E、细动脉短暂收缩→血管扩张，血流加速→血流减慢→白细胞附壁44.少突胶质细胞瘤临床最早表现常常为（）A、头痛B、偏瘫C、视野缺损D、神经乳头水肿E、癫痫45.下面有关椎管内肿瘤的叙述中，哪项是错误的（）。A、椎管内转移瘤常常位于硬脊膜外B、肥胖女性发生在胸椎椎管内的肿瘤应首先考虑为脊膜瘤C、神经鞘瘤常常伴有神经根痛，可呈哑铃形生长D、髓内肿瘤以室管膜瘤常见E、位于脊髓圆锥的肿瘤一般不会起起大小便失禁46.病态窦房结综合征临床表现除了（）。A、心悸、胸闷B、血压升高C、头晕、乏力D、晕厥或抽搐E、尿量减少47.宫颈黏液腺癌来源于宫颈黏膜柱状黏液细胞。（）48.下述麻风特点正确的是（）A、麻风杆菌引起肉芽肿性炎症B、结核样型麻风的受累神经病灶处易见干酪样坏死C、瘤型麻风病灶中含多量泡沫细胞和少许干酪样坏死物D、结核样型麻风细胞免疫性较强E、结核样型麻风易侵犯黏膜49.Jurgens甲基紫染色时应注意（）A、醋酸分化时应在镜下控制B、醋酸分化可以过分化C、封片及时D、组织的染色易褪色E、组织不会褪色，可不及时照相50.对使用人工呼吸机患儿的监测主要有哪些内容？51.鉴别高分化子宫内膜腺癌与子宫内膜异型增生的主要诊断依据是（）A、腺体排列拥挤，呈不规则形B、核分裂象可见C、上皮细胞具异型性D、有间质浸润E、间质减少52.炎性假瘤常发生于（）A、急性渗出性炎B、慢性增生性炎C、急性化脓性炎D、细胞不典型增生E、急性出血性炎53.组织中沉积的钙盐HE染色时呈（）A、无色有折光性阴影B、红色团块状C、颗粒性、片块状蓝色物质D、深红色小条、小块状E、红色颗粒状54.下述哪种患者不易出现血栓形成（）A、大面积烧伤B、直肠癌根治术后C、晚期胃癌患者D、心房纤颤E、皮肤荨麻疹55.50岁女性患者，消瘦乏力一年余，来院就诊，B超提示盆腔巨大包块，行CT检查如图所示，你认为最可能的答案是（）。 A、卵巢癌B、卵巢囊肿C、卵巢异位妊娠D、卵巢粘液瘤E、卵巢皮样囊肿56.男性，55岁，刺激性干咳，持续痰中带血2个月。无发热及咳脓痰史。查体无发绀，但杵状指（趾）明显。最可能的诊断是（）。A、支气管肺癌B、支气管扩张C、慢性肺脓肿D、浸润型肺结核E、肺炎球菌肺炎57.慢性肾衰最常见的死因是（）.A、消化道出血B、严重贫血C、心血管疾病D、肺部感染E、消化性溃疡58.关于颅内压增高的临床表现，叙述错误的是（）。A、头痛在早晨或晚间较重，多位于额部及两颞，性质以胀痛和撕裂痛多见B、呕吐常呈喷射状，与进食无关，易发生于饭后，伴或不伴有恶心C、视盘水肿早期表现为眼底视网膜静脉扩张、视盘充血，如颅内压增高无改善，可出现视力减退，继发性视神经萎缩，以致失明D、单纯的颅内压增高不会引起展神经麻痹及复视E、儿童患者头颅叩诊时呈破罐声，可见头皮浅静脉扩张59.布-加综合征的病变部位在（）A、颈内静脉+上腔静脉B、肝静脉+下腔静脉C、肘静脉+锁骨下静脉D、下肢静脉+髂静脉E、门静脉+肠系膜上静脉60.局限期的上颌窦癌较合理的照射野布野方法为（）。A、单一患侧面前野B、单一患侧侧野C、患侧面前、侧野两野成角加楔形板照射D、双侧相对野加患侧面前野E、双侧相对野61.患者，男性，35岁，进食油腻食物后突发右上腹绞痛，并向右肩背部放射，既往有类似发作病史。查体：右上腹压痛，Murphy征阳性以下处理措施不当的是（）A、休息B、输液C、抗感染D、解痉、止痛E、紧急手术62.脓液中的必有成分是（）A、脓细胞B、红细胞C、细菌D、坏死组织碎屑E、浆液63.黑痣恶变的征象中除外哪一项均正确（）。A、全身淋巴结肿大B、局部淋巴结肿大C、黑痣迅速增大，色素加深，黑痣上的毛发脱落D、周围出现卫星状小瘤或色素环E、发生感染、疼痛、出血或溃疡等64.简述连续性血液净化技术。65.急腹症的病理类型不包括（）A、炎症B、梗阻C、出血D、穿孔E、休克66.引起原癌基因突变的DNA结构改变包括（）A、点突变B、染色体易位C、插入突变D、染色体畸形E、基因缺失和基因扩增67.热射病的特点为（）A、高温环境中突然发病，体温高达40～42℃B、早期无汗C、不伴有皮肤干燥、灼热D、无意识障碍E、多发于年老体弱者68.肉芽组织中抗感染的主要成分是（）A、毛细血管B、成纤维细胞C、炎症细胞D、细胞外基质E、成肌纤维细胞69.青年女性，低热、乏力、左腰痛3月余。CT示左肾影增大，左肾上极密度不均，有斑点样钙化，增强扫描左肾上极有多个囊腔，囊壁中等强度环形强化，邻近肾实质受压变薄，肾盏轻度扩大，应首先考虑左肾上极病变为（）A、左肾上极肾盂癌B、左肾上极脓肿C、左肾上极错构瘤D、左肾上极囊肿E、左肾上极结核70.不发生癌的组织是（）。A、皮肤附属器B、软骨C、子宫内膜D、甲状旁腺E、肾上腺71.冠心病心肌缺血时，门控心血池显像有何变化（）A、相角程增宽B、心室舒张期功能下降C、局部室壁运动异常D、局部或整体EF异常E、以上都是72.原发性输卵管癌的治疗原则，以手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。（）73.观察正常滤过膜结构示意图，请指出图中所示结构名称。 C线所指处为（）A、肾球囊脏层上皮细胞B、基底膜C、毛细血管内皮细胞D、毛细血管腔E、系膜细胞74.放射治疗外照射的临床剂量学原则不正确的是（）。A、靶区剂量要求准确B、靶区内剂量分布要均匀，最高剂量与最低剂量的差异不能超过10%C、靶区内剂量分布要均匀，最高剂量与最低剂量的差异不能超过20%D、应尽量提高治疗区域内剂量，尽量使周围正常组织的剂量减少至最低程度E、尽可能不照射或少照射肿瘤周围的重要器官75.去大脑皮层综合征的主要表现是（）。A、意识丧失，肌张力增高，四肢伸直B、意识丧失，肌张力增高，上肢屈曲，下肢伸直C、意识丧失，肌张力增高，上肢伸直，下肢屈曲D、意识丧失，肌张力增高，四肢屈曲E、意识丧失，肌张力降低76.原发性肺结核的肺内原发病灶常位于（）A、肺尖B、脏胸膜面C、肺门D、肺膈面E、肺上叶下部或肺下叶上部靠近胸膜处77.休克患者经大量输液后，中心静脉压为13cmHO，患者仍无尿，此时处理上应（）A、加速输液B、限制输液C、减慢输液D、使用血管收缩剂E、以上都不行78.在典型的胃良性溃疡与恶性溃疡鉴别要点中，哪一项是良性溃疡的特征（）A、蠕动减弱B、黏膜皱襞紊乱C、龛影位于胃轮廓之内D、龛影突出于胃轮廓之外E、局部胃腔狭窄79.磷酸盐（PBS）缓冲液主要成分是（）A、磷酸氢二钠B、磷酸二氢钠C、柠檬酸钠D、甘氨酸E、氢氧化钠80.女性，70岁。急性心肌梗死。查体：血压83/60mmHg，心率90次/分，中心静脉压18cmH2O。应首先采取的措施是（）。A、应用呋塞米B、应用毛花苷丙C、应用激素D、适当补液E、继续观察81.心肌梗死最常见部位是（）A、室间隔后1/3B、左心室前壁C、右心房D、左心房E、二尖瓣82.复苏时，口对口人工呼吸与心脏按压的比例为（）。A、1：1B、1：5C、1：10D、3：20E、2：3083.肺癌放射治疗时，肺组织照射（）以上时，出现不同程度的肺纤维化A、1000cGyB、1500cGyC、2000cGyD、3000cGyE、5000cGy84.显微镜的标准目镜是（）A、×4B、×10C、×20D、×40E、×10085.患者，女性，70岁。患2型糖尿病10年，目前以胰岛素治疗。某日上午在注射胰岛素后1小时左右出现心悸、出汗、饥饿感伴意识障碍，进而昏迷。在患者意识恢复、急性期过后，患者最需要的是（）A、进食糖水B、调整每日胰岛素用量C、停用胰岛素治疗D、静脉注射葡萄糖液E、静脉滴注氢化可的松86.鼻-鼻旁窦恶性肿瘤为TisN0M0，按肿瘤分期是（）。A、0期B、1期C、2期D、3期E、4期87.病人男性，65岁，有冠心病史10余年，近期出现夜间发作性呼吸困难，平卧位重，坐起后减轻，诊断（）A、支气管哮喘B、支气管炎C、心源性哮喘D、肺栓塞E、肺炎88.肺梗死患者胸痛的主要原因是（）A、出血灶刺激支气管B、肺通气障碍C、坏死组织刺激支气管D、梗死区胸膜炎E、以上都不是89.下列不是炎症性增生的特点的是（）A、可见核分裂象B、增生组织不具有原来正常组织的结构和功能C、原因消除后不再增生D、是反应性增生E、增生组织分化成熟90.关于暴发性流脑，下列哪项是错误的（）A、高热，头痛伴呕吐B、常见周围循环衰竭C、皮肤黏膜广泛瘀点瘀斑D、蛛网膜下腔大量脓细胞E、双侧肾上腺出血91.简述消化道肿瘤的概述。92.超声造影在心血管系统中不适用于下列哪种情况（）A、观察瓣膜口狭窄面积B、观察瓣膜关闭不全C、观察心腔间的左向右分流D、观察心腔大血管间的分流E、观察心腔间的右向左分流93.鉴别原发性、继发性头痛首选的检查是（）。A、脑电图B、脑血流图C、颅脑CT/MRID、腰椎穿刺E、脑地形图94.管癌体外照射失败的主要原因是远处转移和穿孔。（）95.良性肿瘤异型性主要表现在（）。A、细胞大小不一B、核分裂象增多C、细胞分化良好，但组织结构紊乱D、细胞间变明显E、细胞分泌减少96.成人胸外心脏按压的正确位置是（）A、心尖区B、胸骨下1/2处C、胸骨上段D、胸骨左侧E、胸骨右侧97.33岁已婚妇女，平时月经周期规则，经期正常，经量中等。末次月经于半月前。今晨排便后突然发生右下腹剧烈疼痛。妇科检查：子宫稍大、质硬，于子宫左侧扪及直径约10cm的实性肿块，触痛明显。对诊断有帮助的病史是（）。A、停经史B、晕厥史C、下腹部包块史D、附件炎症史E、阑尾炎史98.心肌梗死时（）A、梗死灶呈地图形B、梗死灶常发生液化C、多为贫血性梗死D、梗死灶周围可见充血出血带E、常继发附壁血栓形成99.对于辐射所致细胞增殖能力不可逆的丧失的合理解释，你认为错误的是（）。A、细胞失去无限增殖分裂能力B、下一次细胞有丝分裂时细胞所有功能的即刻丧失C、细胞失去无限增殖分裂能力，可能有一次或几次有丝分裂D、细胞失去形成集落或克隆的能力E、丧失再生增殖能力就是受照射后的致死性反应100.下列病变不见于肾急性血管型排斥反应的是（）A、免疫荧光证实有免疫球蛋白、补体及纤维蛋白沉积B、可出现肾梗死灶C、肾细小动脉管腔内可见血栓形成D、肾细小动脉管壁可见中性粒细胞、淋巴细胞浸润E、部分血管壁发生纤维化、管腔狭窄第I卷参考答案一.参考题库1.参考答案：A2.参考答案：B,E3.参考答案：D4.参考答案：E5.参考答案：B6.参考答案：B7.参考答案：A,B8.参考答案：B9.参考答案：B,C,D10.参考答案：B,C,D11.参考答案：A12.参考答案：C13.参考答案：D14.参考答案：B15.参考答案：B16.参考答案：A17.参考答案：C18.参考答案：A19.参考答案：C20.参考答案：C21.参考答案：A22.参考答案：D23.参考答案：B24.参考答案：B25.参考答案：D26.参考答案：A,B,E27.参考答案：B28.参考答案：D29.参考答案：A30.参考答案：B31.参考答案：D32.参考答案：A33.参考答案：C34.参考答案：E35.参考答案：D36.参考答案：B37.参考答案：A38.参考答案：A39.参考答案：C40.参考答案：D41.参考答案：C42.参考答案：A43.参考答案：E44.参考答案：E45.参考答案：E46.参考答案：B47.参考答案：正确48.参考答案：A,B,D49.参考答案：A,C,D50.参考答案：对使用人工呼吸机患儿的主要监测内容：①观察病情：呼吸情况、循环情况；呼吸机相关疾病的监测；②呼吸机运转情况，检查机器部件接头有无松脱漏气，管道有无受压弯曲，还应了解吸入气的加温、湿化效果。51.参考答案：D52.参考答案：B53.参考答案：C54.参考答案：E55.参考答案：A56.参考答案：A57.参考答案：C58.参考答案：D59.参考答案：B60.参考答案：C61.参考答案：E62.参考答案：A,C,D,E63.参考答案：A64.参考答案：连续性血液净化（continuousbloodpurification，CBP）也被称为CRRT（continuousrenalreplacementtherapy），作为一种体外循环治疗技术，广泛应用于危重患者救治，成为ICU必备的救治手段。 （一）技术原理 CRRT是指利用超滤、弥散、吸附的原理，连续性清除循环中的有害物质，对脏器功能起支持作用的系列血液净化技术。它通过体外循环干预的方法，持续不断清除循环中（包括部分组织中）存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，有效地维护机体内环境平衡，包括血流动力学、酸碱、水、电解质乃至代谢平衡、免疫功能、细胞功能，从而为后续的病因治疗创造条件、争取时间。 （二）适应证 1.复杂、严重的或伴MODS的急性肾衰竭。 2.挤压综合征。 3.溶血性尿毒综合征。 4.严重的、无法控制的水负荷过多。 5.多种药物、毒物中毒。 6.败血症、严重感染。 7.全身炎症反应综合征（SIRS）、急性重症胰腺炎、病毒感染早期。 8.多器官功能障碍综合征（MoDS）。 9.ARDS。 10.各种严重电解质紊乱。 11.严重乳酸酸中毒。 12.严重烧伤、复合创伤。 13.高热、中暑。 14.急、慢性肝功能衰竭。 （三）技术方法 1.设备目前临床常用的CRRT设备有：①BM25，Accura，Aquarius（Baxter，USA.；②Prisma（Hospal，FrancE.，Prismaflex（Gambro，Sweden）；③DiapactCRRT（B.Braun，Germa- ny）；④MultiFiltrate（Fresenius，Germany）；⑤EQUAsmart（Italy）；⑥HF400多功能功能血液净化机（珠海）。这些设备具有一体化、高效能的泵系统以及自动的液体平衡系统，具有漏血监测功能，可进行简单、快速、自动的预冲，自动计算并显示压力和跨膜压。 CRRT滤器应选择高分子聚合膜材料、通透性高、生物相容性好、血流阻力小、不易产生凝血的滤器。 2.操作步骤开机，待机器自检通过后，选择治疗方式，安装管路和滤器，连接预冲盐水、置换液和透析液，进行自动预冲。评估患者，制定治疗剂量，确定液体平衡目标。建立血管通路，推注抗凝药首量。预冲结束后设定机器各项参数，连接血管通路，开始CRR’I、治疗。观察患者生命体征变化，检查机器各项数据是否正常。记录各项参数。 3.血管通路 （1）方式和部位：CRRT治疗需要建立体外循环的血管通路，大多患者采用的是中心静脉双腔导管，其特点是操作方便、置管后立即可以使用、血流量充足（>200ml／min）。常用的置管部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。不同部位置管各有利弊，颈内静脉置管操作相对简单，并发症少，保留时间较长，常作为首选；股静脉置管虽然操作简单，但患者活动受限，易感染；锁骨下静脉置管操作相对复杂，并发症较多。 （2）并发症和处理 ①即刻并发症：出血和心律失常是置管中最常见的并发症。出血多表现为穿刺部位血肿，原因包括患者凝血功能障碍以及穿刺中误穿动脉或贯穿血管内壁，尤其是误穿动脉时，出血往往比较严重。一旦发生血肿，用力压迫5～10min，充分止血后再行穿刺。另外，在颈内静脉和锁骨下静脉置管术中，插入导丝过深可能刺激心内膜而导致心律失常，一旦出现，立即将导丝往外退出一部分即可。心律失常多为一过性，极少数需要抗心律失常药物或复律治疗。 ②远期并发症：包括感染、导管功能障碍和静脉狭窄。导管平均留置时间为2～4周，感染的发生率随导管留置时间延长而逐渐增高。颈内静脉导管留置1周后，导管相关的菌血症发生率达10％。置管时无菌操作和置管后护理是预防导管感染的关键，保持置管处皮肤清洁干燥，每日或隔日换药一次，接管时注意无菌操作，尽可能减少导管开放时间。一旦发生导管感染且抗感染治疗无效，应立即拔管，通常在拔管24h后临床症状好转，之后可重新置管。导管位置不良、导管内血栓形成均可导致导管功能障碍，有效血流量降低。导管贴壁时，可固定导管翼，轻轻旋转导管调整导管位置，可以改善血流量。如不能奏效，可将导管的"动静脉"端反向连接，但可能增加血液再循环率，降低有效清除率。如果可疑导管内血栓形成，可采用尿激酶溶栓治疗，使用尿激酶时，应密切观察有无出血倾向。据文献报道，静脉狭窄的发生率为30％～50％，临床表现为导管功能不良，有时可发生一侧肢体水肿及局部静脉扩张，治疗方法与其他深静脉血栓的治疗基本相似，必要时拔除导管，拔管时须注意血栓脱落引起的肺栓塞。 4.置换液 （1）置换液种类及配制：①成品置换液；②血滤机生产置换液；③自行配制置换液。 原则上置换液的电解质成分与人体细胞外液成分接近，碱基常用碳酸氢盐、乳酸盐和枸橼酸盐。置换液的成分可以根据患者个体情况进行调整，如高钾血症患者应降低置换液中钾离子的浓度以尽快纠正高血钾；低钠血症患者应降低置换液中钠离子浓度以缓慢提高血钠浓度；酸中毒患者应提高置换液中碳酸氢根浓度等。 自行配制置换液可根据以下配方进行： A.Port配方：第一组为等渗盐水1000ml+10％氯化钙10ml；第二组为等渗盐水1000ml+50％硫酸镁1.6ml；第三组为等渗盐水1000ml；第四组为5％葡萄糖溶液1000ml+NaH-CO3250ml，总量4.16L。最终离子浓度为：Na+147mmol／L，Cl-115mmol／L，HCO3-36mmol／L，Ca2+2.4mmol／L，Mg2+0.7mmol／L，葡萄糖溶液200mg／L。此配方钠含量较高，必要时可将1000ml等渗盐水换成0.45％盐水，可降低钠19mmol／L。 B.南京军区南京总医院配方：将等渗盐水3000ml+注射用水820ml+5％葡萄糖溶液170ml+10％氯化钙6.4ml+50％硫酸镁1.6ml配制入输液袋中作为A液部分，另外5％碳酸氢钠250ml作为B液部分，二部分同步输入但不可混合，以免钙离子沉淀。碳酸氢根在整个治疗过程中均衡补充，酸中毒逐渐得以纠正。最终离子浓度为：Na+140mmol／L，Cr110mmol／L，HCO2-35mmol／L，Ca2+1.5mmol／L，Mg2+0.94mmol／L，葡萄糖10.5mmol／L。（2）置换液输入方法 ①前稀释法：在滤器前输入置换液称为前稀释法，可有效减少凝血发生，延长滤器使用寿命，故临床较多采用。 ②后稀释法：在滤器后输入置换液称为后稀释法，虽然可以节省置换液用量，但易发生凝血。 5.抗凝CRRT治疗通常采用肝素抗凝、低分子肝素抗凝和局部枸橼酸抗凝，有活动性出血患者采用无肝素抗凝，应依据患者个体情况选择适合的抗凝方法。 （1）肝素抗凝法：肝素（UH）的抗凝作用主要是与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合，增强其抗凝血酶活性，同时还抑制凝血因子的活性。它的优点是使用方便，相关临床经验多，半衰期短（约0.5～1h），有拮抗药，常规实验室检查能监测其作用。肝素首次剂量通常为1000～5000U，追加剂量为3～15U／（kg·h），抗凝目标是使部分活化凝血活酶时间（APTT）或激活凝血时间（ACT）延长50％以上。使用中最大的问题是出血发生率高，肝素的拮抗药为鱼精蛋白，中和比例为1mg鱼精蛋白：100U肝素。 （2）低分子肝素抗凝法：低分子肝素（LMwH）主要通过抗Xa活性而达到抗凝作用，抗凝血酶活性作用较弱，血小板减少少见，凝血时间延长不显著，故出血危险性也相对较低。LM-wH只能部分被鱼精蛋白中和。一般首次剂量为3000～4000U，维持量为500～750U／h。 （3）局部枸橼酸抗凝法：血清离子钙是机体凝血过程中必不可少的物质，枸橼酸三钠通过络合钙的作用，降低血清钙离子浓度，进而阻断凝血过程，并且这种作用是可逆的，只要补充足够的离子钙，凝血功能可立即恢复正常。利用此特性，从体外循环动脉端输入适量的枸橼酸三钠，同时从静脉端补充适量的钙离子即可。其抗凝作用仅限于体外循环，对体内凝血过程无明显影响，所使用抗凝剂为生理性物质，惟一的缺点是方法复杂，须严密监测，因此，是目前最为理想的抗凝方法。 （4）无肝素抗凝法：对于合并严重凝血功能障碍或有活动性出血的患者，可采用无肝素抗凝，也被称作物理抗凝。具体方法是：选用生物相容性好的滤器，用含肝素5000U／L的生理盐水预充滤器及血路，保持血流量在250～300ml／min，采用前稀释法输入置换液，每隔30～60min用100～200ml生理盐水冲洗滤器及血路，同时应避免空气进入血循环，避免在循环通路中输入血制品，以免增加凝血的危险。 6.液体平衡CRRT治疗中须输入大量置换液，如果液体配制不严格、容量平衡失控，则可能导致严重的不良反应，因此，液体管理被认为是CRRT治疗的"重中之重"。 （1）液体平衡的目标：液体平衡的目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划，通常为出超，也有情况下要求出入平衡，即零平衡，还有少数容量不足患者可能要求入超。确定液体平衡目标是液体管理的首要环节。 首先要准确评估患者的容量状况，需要全面了解机体总水量、循环容量及细胞外液量。重症患者容量状况往往难以评估，仅仅通过测量各种出入液体量通常是不准确的，可能忽略了大量非显性失水。可以结合测定中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量以及生物阻抗谱等参数来确定循环容量。如果液体清除的速度超过了机体组织间液和细胞外液向血管内再充盈的速度，将导致血压下降；反之，如果低估了体内容量，超滤过少，则可能导致容量负荷过多。 （2）液体平衡的方法 ①准确评估单位时间内患者液体出入量。患者的出入量包括口入量、输液量、尿量、引流量及非显性失水等，还包括CRRT治疗的出超量或人超量。CRR’I、治疗中除了通过超滤清除体内水分，另外还有部分液体输入体内，例如为了避免凝血定时用生理盐水冲洗滤器及管路，这部分液体直接进入血液循环；碳酸氢钠或钙溶液与置换液从不同的通路输入，这部分液体量也必须通过超滤方式清除。因此，提出"CRRq、出超量"与"净出超量"两个不同的概念（CRRT出超量=脱水量-冲水量-钙溶液／苏打量；净出超量=CRRT出超量+其他出量－其他人量）。 ②准确制定液体平衡目标。通过评估患者容量状况和出入量，进而制定单位时间内的液体平衡目标。病情和出入量都比较稳定的患者，可以4h或8h为单位制定目标；病情危重、出入量变化较大的患者应以每小时为单位制定目标，树立每小时平衡的概念，从而维持患者的内环境处于持续稳定状态。 ③准确设定液体速度并实时调整。CRRT设备的液体平衡来自于置换液、透析液、超滤液的速度设定，因此，必须保证准确地输入各种液体速度，并反复检查，及时纠正可能发生的误操作。关键性参数发生变化时，应当重新评估患者的情况，对治疗方案加以调整。 ④准确记录及计算液体出入量。制定CRRT出入量记录单，它是特别护理记录单的必要补充。每小时记录液体出入量，计算CRRT’出超量及净出超量，评估是否达到液体平衡目标，之后，通过评估患者容量状况实时进行调整。在记录和计算中要注意避免人为的误差。 7.监测 （1）生命体征：持续监测患者血压、心率、呼吸、脉氧、体温的变化，密切观察患者神志、意识的变化，一旦出现改变，应立即对患者的病情重新进行评估，并及时调整治疗方案。 （2）液