口腔颌面外科局部麻醉并发症的防治（口腔颌面外科）

口腔局部麻醉并发症的防治

李女士，23岁，由母亲陪同到医院口腔科就诊。因右下第一磨牙严重龋坏要求拔除，医生作局部麻醉后患者立即出现头晕、心悸、胸闷，继而面色苍白，四肢冰冷，呼吸轻微困难，神志意识尚清，暂无抽搐、惊厥、全身发痒等表现。询问家属得知，患者无全身器质性疾病，非月经期，但有不吃早餐习惯，身体较瘦弱，因学习紧张常焦虑失眠，麻醉前较紧张。你作为该医生，诊断是什么？应如何处理？临床案例一晕厥口腔局部麻醉的并发症

口腔局部麻醉的并发症

大多数并发症可以预防和避免，但有些并发症难以预计，所以口腔局部麻醉存在一定风险1.全身并发症晕厥(syncope)中毒反应(toxicosisreaction)过敏反应(allergicreaction)2.局部并发症注射区疼痛、血肿、感染神经损伤注射针折断暂时性局部症状原因紧张、恐惧、忧虑等精神心理因素饥饿、闷热、疲劳、体弱、疼痛等状态头晕、胸闷、恶心、无力面色苍白、全身冷汗、四肢冰冷脉搏细弱、血压下降可有短暂的意识丧失临床表现在局麻药注射过程中或注射后（一）晕厥(syncope)神经反射引起的突发性、暂时性脑缺血缺氧而出现的一系列症状群。晕厥应如何处理？密切观察心率，血压，呼吸，脉搏变化迅速放平坐椅，松解衣领，使呼吸通畅给予解释和安慰安定5-10mL注射以镇静严重者可给予输液、吸氧、升压、强心等对症处理做好患者麻醉前检查和身体评估重视麻醉前解释和思想准备工作避免在空腹时进行手术预防治疗原则迅速放平坐椅，松解衣领，使呼吸通畅密切观察心率，血压，呼吸，脉搏变化给予解释和安慰轻者一般可逐渐缓解重者可给予输液(10%葡萄糖)、吸氧、升压、强心，按压人中穴等对症处理（一）晕厥(syncope)神经反射引起的突发性、暂时性脑缺血缺氧而出现的一系列症状群。原因单位时间内注射局麻药量过大局麻药被快速注入血管患有重要脏器疾病对局麻药耐受力降低兴奋型：烦躁不安、多汗、多语、恶心、呕吐、血压上升，严重者出现肌肉震颤、全身抽搐、惊厥抑制型：类似晕厥，出现头晕、嗜睡、脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸、心跳停止（二）中毒反应(toxicosisreaction)单位时间内进入血液循环的局麻药量过大出现的药物中毒症状临床表现注意局麻药的毒性及一次最大用量老年、小儿、体弱及患有全身重要脏器疾病患者应控制用药量口腔颌面部血管丰富，局麻药一般加入血管收缩剂，以减缓药物吸收，减低毒性注射前要坚持回抽无血，再缓慢注射局麻药，避免直接注入血管预防：治疗原则多数情况下中毒反应比较轻微，有自限性，可先观察，不必特殊处理，待麻药在体内分解后症状可自行缓解中毒反应严重者要及时采取吸氧、补液、激素及升压药等抢救措施发生抽搐和惊厥时，可用安定5～10mL缓慢静脉注射（二）中毒反应(toxicosisreaction)单位时间内进入血液循环的局麻药量过大出现的药物中毒症状血管神经性水肿荨麻疹、药疹哮喘过敏性紫癜（三）过敏反应(allergicreaction)由免疫细胞和(或)体液介导的、对不同浓度的抗原所产生的反应延迟反应

全身发痒、面部潮红喉头水肿、吞咽和呼吸困难血压下降、过敏性休克、神志不清或昏迷抢救不及时可导致呼吸心搏骤停而死亡极少量用药后即刻出现，是最严重的并发症

一般在数小时后发生即刻反应中毒反应和过敏反应与局麻药剂量的关系？进入血液循环的局麻药量越大，中毒反应越严重中毒反应的严重程度和进入血液循环的局麻药量无关如发生过敏反应，局麻药量越大，过敏反应越严重过敏反应是否发生和发生后的严重程度和局麻药量无关立即以1:1000肾上腺素1mL静脉注射，必要时持续给药，直至血压恢复和症状缓解20%苯海拉明40mg肌肉注射地塞米松20mg加入50%葡萄糖50mL静脉缓慢注射呼吸困难和哮喘症状，给予地塞米松雾化吸入如患者能自主呼吸，但没有气体交换，应考虑喉头水肿，应立即行环甲软骨切开术，保持呼吸道通畅心跳呼吸停止，则应立即按心肺复苏方法迅速抢救

即刻反应全过程：密切观察血压、脉搏、呼吸、神志（三）过敏反应(allergicreaction)由免疫细胞和(或)体液介导的、对不同浓度的抗原所产生的反应扑尔敏片10mg口服氯雷他定片10mg口服20%苯海拉明40mg肌肉注射

延迟反应

术前详细询问患者麻药过敏史注意过敏体质的患者可疑者先做过敏试验预防（三）过敏反应(allergicreaction)由免疫细胞和(或)体液介导的、对不同浓度的抗原所产生的反应

晕厥、中毒和过敏如何早期鉴别？肾上腺素反应：由局麻药中含肾上腺素过多所致，表现为一过性的头晕、心悸、血压升高、心律加快、脉搏有力，但神志清醒，无意识障碍，一般数分钟内可逐渐缓癔症：精神心理因素引起的类似晕厥症状的心理性反应，生命体征正常，无阳性体征，予心理暗示治疗可缓解心脑血管意外：有冠心病、高血压病史患者注射局麻药后出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、头痛、神志不清或昏迷，应警惕心绞痛、心肌梗塞、脑出血的发生。

晕厥、中毒反应、即刻过敏反应早期临床表现常常难以鉴别，可先按晕厥处理，但必须密切观察血压、脉搏、呼吸、神志等生命体征，一旦出现中毒或过敏症状，或生命体征明显变化，立即作对症处理。注意与以下情况鉴别全身并发症的临床鉴别注射针头钝而弯曲，或有倒钩操作不熟练，对注射区反复进针注射速度过快在黏膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块，深层血肿则不易被发现，只有疼痛或张口受限等症状，完全消散一般须1～2周浅表部位可见在注射部位出现多个疱疹性小溃疡，伴有疼痛注射针刺破血管可导致局部血肿上牙槽后神经和下牙槽神经阻滞麻醉注射后1～5d，局部出现红、肿、热、痛症状，甚至有张口受限或吞咽困难，严重者可引起全身症状注射部位消毒不严注射针或麻药被污染注射针穿过感染灶注射区疼痛注射区血肿注射区感染（四）注射区疼痛、血肿和感染（四）注射区疼痛、血肿和感染早期血肿，应立即压迫止血和冰敷，48h后改为热敷和理疗，促使血肿吸收，给予抗菌、止痛药物尽量使用一次性注射器不使用过期的注射器和局麻药注射部位严格消毒避免同一部位反复穿刺和注射过快避免穿过或直接在炎症区注射上牙槽后神经阻滞麻醉时注意进针深度防治原则下唇和舌前部麻木、刺痛、灼热感、触觉敏感或迟钝舌神经损伤还可出现不同程度的味觉丧失临床表现（五）神经损伤注射针刺中神经，或局麻药中混有酒精、防腐剂可导致神经损伤临床上多数神经损伤是轻微的、暂时性、可逆性的病变轻者数日后即可恢复，无需治疗严重的神经损伤则恢复较慢，持续数周或数月，甚至不能完全恢复见于下牙槽神经和舌神经阻滞麻醉激素治疗，口服强的松10-20mg/天或地塞米松5-10mg/天阿司匹林口服0.5～1.0g，3次/天维生素B1100mg肌肉注射，1次/天维生素B12500ug肌肉注射，1次/天由于神经损伤程度难以判断，因此局麻药作用消失后一旦出现神经损伤症状者，应立即积极处理，原则是消除神经水肿，改善局部血液循环，促进神经功能的完全恢复。治疗原则早期（10d内）给予注意：急性期不宜应用强烈针刺、理疗等治疗（五）神经损伤注射针刺中神经，或局麻药中混有酒精、防腐剂可导致神经损伤注射前一定要对注射针进行检查在进针时遇到阻力时不可强行推进，不可过度弯曲注射针一次性注射器的针头连接处是注射针的薄弱处，因此进针较深时不应使注射针全部刺入，以便断针时可立即钳夹取出（六）注射针折断注射针的质量差、阻滞麻醉进针时用力不当或进针较深时患者躁动所致预防如发生断针，立即嘱患者保持张口状态，不要作下颌骨运动部分针体露在组织外，可用血管钳夹取若针已完全进入组织内，可作X线或CBCT定位后手术取出，切忌盲目探查，以免将断针继续推向深部，增加取出难度处理注射针偏向内后不能触及骨面，或偏上越过下颌切迹，局麻药注入腮腺内麻醉面神经将局麻醉药误注入翼内肌或咬肌，可使肌肉暂时失去收缩与舒张的功能，并停滞于收缩状态局麻药误注入下牙槽动脉，可经