口腔颌面部感染-颌骨骨髓炎的诊疗（口腔颌面外科）

非牙源性颌骨骨髓炎颌骨骨髓炎的分类牙源性化脓性颌骨骨髓炎（牙源性）放射性颌骨骨髓炎（头颈部恶性肿瘤放疗后）化学性颌骨骨髓炎（牙髓失活剂等化学物）新生儿颌骨骨髓炎（血源性）特异性颌面骨骨髓炎(结核杆菌、梅毒等)下颌骨弥散性硬化性骨髓炎（原因不明）Garre骨髓炎（骨化性骨膜炎）放射性颌骨骨髓炎头颈部恶性肿瘤放疗时颌骨也受到直接损伤，可发生颌骨无菌性坏死。在此基础上,如果口腔卫生不良,颌骨轻微损伤或牙源性感染,或施行拔牙手术,很容易导致颌骨骨髓炎。放射性颌骨坏死病程发展缓慢，可在放疗后数月至数十年出现症状。继发感染后皮肤粗糙溃疡，死骨外露，经久不愈。CompanyLogo放射性颌骨骨髓炎的影像学表现骨质改变：密度均匀减低或增高，骨小梁排列改变。骨质呈大面积不规则破坏，散在点状阴影，可有散在死骨沉积。放射性颌骨骨髓炎的治疗全身抗生素控制感染。营养、输血、吸氧等支持治疗。死骨摘除术，彻底清除病变骨质，双氧水和抗生素溶液局部冲洗。预后较差，关键在于预防。放疗前：行全口洁治术，治疗牙周炎和牙龈炎。拔除残根、残冠、阻生牙。治疗牙髓炎、根尖周炎。改用非银汞材料充填龋洞。取出金属固定义齿和其它不良修复体。放射性颌骨骨髓炎的预防措施

放疗中：选择合适的放疗方式、放疗时间、放疗剂量,加强口腔护理。放疗后：保持口腔卫生，避免牙源性感染，5年不作拔牙或其它口腔手术。头颈部恶性肿瘤放疗--放射性颌骨骨髓炎放射性颌骨骨髓炎是头颈部恶性肿瘤放疗后颌骨坏死并继发感染。患者有明确放疗史，病程缓慢，迁延不愈。影像学表现多样，可出现散在死骨。因颌骨整体坏死，治疗难度大，预后差，预防该病发生是关键。化学性颌骨骨髓炎

三氧化二砷作为牙髓失活剂，如封药时间过长、药量过大、邻面龋封药不严密、髓底穿通、药物渗出根尖孔、直接与龈组织接触均可造成骨组织坏死、继发感染。临床表现患牙或邻牙松动、叩痛累及之牙龈红肿、发黑牙槽骨暴露，疼痛指发生在出生后3个月的化脓性颌骨骨髓炎,主要发生在上颌骨。病因多为血源性感染,感染细菌多为金黄色葡萄球菌，链球菌，肺炎球菌。患儿面部、眶下、眼睑皮肤红肿,上颌牙龈、硬腭粘膜红肿，寒颤,高热,哭啼,烦躁不安等全身症状。新生儿颌骨骨髓炎下颌骨弥散性硬化性骨髓炎

病因不明，可能由颌骨的低毒性感染引起。下颌骨的慢性反应性增生，反复肿胀和疼痛。病变区骨质密度增高，可有散在低密度影像，常累及大部分下颌骨，无死骨形成。牙源性化脓性颌骨骨髓炎颌骨骨髓炎

是由于细菌感染或物理化学因素，使骨膜、骨密质、骨松质及颌骨内的血管、神经等整个骨组织发生的炎症。颌骨骨髓炎的分类牙源性化脓性颌骨骨髓炎（牙源性）放射性颌骨骨髓炎（头颈部恶性肿瘤放疗后）化学性颌骨骨髓炎（牙髓失活剂等化学物）新生儿颌骨骨髓炎（血源性）特异性颌面骨骨髓炎(结核杆菌、梅毒等)下颌骨弥散性硬化性骨髓炎（原因不明）Garre骨髓炎（骨化性骨膜炎）占全部颌骨骨髓炎的90%以上。多由急性根尖周炎、智齿冠周炎等牙源性感染引起。以化脓性细菌为主。多发生于青壮年。多发生在下颌骨。临床上分为中央型和边缘型。牙源性化脓性颌骨骨髓炎病原牙首先引起根尖周炎，没能得到及时和合理治疗，颌骨炎症由颌骨中央向外周扩散，再累及密质骨和骨膜，发生在下颌体。中央型化脓性颌骨骨髓炎急性期患牙剧烈疼痛、松动、伸长感等急性根尖炎症状；可迅速波及邻牙，叩痛明显。临床表现炎症在颌骨内发展，正在破坏骨质,但此时骨质未出现坏死和分解。炎症也可在颌骨内扩散,形成中央型化脓性颌骨骨髓炎。炎症突破骨质,形成间隙感染，或脓液在口腔粘膜和面部皮肤溃破成瘘。约2-3周后，破坏的骨质坏死和分解，此时可有影像学改变。口腔粘膜和面部皮肤可形成瘘道，不易愈合。弥散破坏期：骨小梁模糊，骨质点状、斑状骨质破坏。此期可出现骨膜成骨反应。影像学变化病变局限期：炎症周围界限逐渐清楚，骨破坏区内可有大小不等、数量不同的、尚未完全分离或已完全分离的死骨。新骨形成期：病灶明显局限，边界清楚，病灶周围新骨生长形成致密影像。痊愈期：修复后的原病灶区骨小梁变粗，排列与正常骨纹理不同，呈较致密的影像。CT（计算机断层扫描）中央型化脓性颌骨骨髓炎起病1周内的X线表现是？A.骨小梁有斑点状吸收B.有骨膜反C.有大块死骨形成D.破坏区周围有新生骨质E.颌骨未见明显改变

急性根尖周炎约2-3周后，炎症破坏的骨质才会坏死和分解，此时才有影像学改变。颌骨骨髓炎早期无法诊断，当根尖部骨质出现死骨，才能确诊颌骨骨髓炎。在智齿冠周炎基础上发生。炎症先扩散导致咬肌间隙感染或翼颌间隙感染，形成骨膜下脓肿，再由边缘向中央扩散，侵犯骨密质。发生在下颌支或下颌角。边缘型化脓性颌骨骨髓炎常有冠周炎病史。主要为腮腺咬肌区肿硬，不同程度的开口受限及局部压痛。影像学表现

可见骨膜成骨反应，骨质增生和骨密度增高，骨质破坏较少。两型化脓性颌骨骨髓炎的鉴别中央型边缘型急性根尖周炎下颌智齿冠周炎炎症先在髓腔内发展,再由中央向外扩散先间隙感染,骨膜下脓肿,再由边缘向中央内扩散多发生在下颌体多发生在下颌支病变以弥漫型较多病变多局限病原牙多明显松动病原牙多无明显松动慢性期X线表现:病变骨质破坏,密度减低,有大块死骨形成慢性期X线表现:病变骨质增生硬化，骨质破坏较少。如何早期发现颌骨骨髓炎？1.颌骨骨髓炎有一个过程，但早期诊断困难，X线发现骨质改变才能确诊颌骨骨髓炎。2.根尖周炎应警惕中央型化脓性颌骨骨髓炎，及时开髓引流是关键。3.咬肌间隙感染应警惕边缘型化脓性颌骨骨髓炎，脓肿形成后及时切开排脓可预防。4.当早期无法判断颌骨破坏情况时，须向患者说明日后有发生颌骨骨髓炎的可能。早期诊断颌骨骨髓炎早期的治疗全身足量抗菌药物治疗。中央型：患牙开髓引流，必要时拔牙引流。边缘型：间隙脓肿切开引流。后期的治疗死骨摘除及病灶清除术。病源牙拔除术。死骨摘除及病灶清除术一般在口内牙龈上作梯形切口；大范围病灶可在作口外皮肤切口。显露并清除死骨，刮除炎性肉芽组织。修整锐利骨缘，冲洗创口，严密缝合创口。急性根尖炎--中央型化脓性颌骨骨髓炎由龋病引起的急性根尖炎，炎症突破颌骨骨密质后形成黏膜瘘管，或到达颌面部间隙，引起间隙感染，早期蜂窝织炎，再形成脓肿。如炎症未能突破骨密质或一时不能突破骨密质，即在颌骨内继续破坏更多骨松质，导致中央型化脓性颌骨骨髓炎，形成死骨。炎症最终在口腔粘膜和面部皮肤溃破成瘘。炎症也可导致面颈部淋巴结炎。发生在上颌骨可导致牙源性上颌窦炎。经牙周袋排脓经牙髓腔排脓脓液突破骨质邻近间隙感染粘膜或皮肤瘘管脓液未排出中央型化脓性颌骨骨髓炎根尖肉芽肿、根尖囊肿早期及时对根尖周炎的患牙进行开髓引流最为必要，是治疗和预防早期颌骨骨髓炎的最重要措施。局部治疗和全身治疗并用。炎症侵犯的骨质一时未出现坏死和分解，约2周后，骨质坏死和分解后才有影像学改变。治疗要点智齿冠周炎早期为磨牙后区肿痛，继而张口受限，表明炎症已扩散至咬肌、翼颌间隙，此处脓肿不易诊断和治疗，最终可导致边缘型化脓性颌骨骨髓炎，但骨破坏较少，主要是骨膜成骨反应。炎症也可最终在口腔粘膜和面部皮肤溃破成瘘。炎症也可导致面颈部淋巴结炎。智齿冠周炎--边缘型化脓性颌骨骨髓炎治疗要点智齿冠周炎如伴张口受限者应引起注意，加强抗感染治疗。间隙感染一旦形成脓肿，应及时切开排脓，关键是判断脓肿是否形成。边缘型化脓性颌骨骨髓炎诊断骨质变化首选CT检查。淋巴结炎或