口腔颌面外科病史记录（口腔颌面外科课件）

口腔颌面外科病史记录

——病程记录首诊病程记录1日常病程记录2首诊病程记录PART01首诊病程记录

首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第1次病程记录，应在入院8h内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。1、病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检进行全面分析归纳和整理后写本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2、诊断依据及鉴别诊断根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明者写出鉴别诊断并进行分析,并对下一步诊治措施进行分析。3诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。口腔颌面外科病史记录病程记录日常病程记录PART02日常病程记录

日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录1次病程记录。主治医师首次查房记录应于患者人院48h内完成。口腔颌面外科病史记录病程记录日常病程记录1、病情演变包括主诉及检查所得,换药和创口的变化,诊断的改变,并发症的发生,请求他科会诊与转科的意见等。2、疗效观察包括特殊治疗的疗效与反应。3、重要辅助检查包括X线摄片和病理检查等结果。4、手术经过和术后情况。5、上级医师查房的诊断、分析与医嘱,经治医师本人对病情的估计、分析或建议。口腔颌面外科病史记录病程记录

口腔颌面外科病史记录——病史种类病史记录种类1病史记录内容2病史记录种类PART01种类口腔颌面外科基础知识与基本操作口腔颌面外科病史记录一、门诊病史二、住院病史病史记录主要内容PART02口腔颌面外科基础知识与基本操作病史记录主要内容口腔颌面外科病史记录主诉：患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过20个字。口腔颌面外科基础知识与基本操作病史记录主要内容口腔颌面外科病史记录现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。

其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。口腔颌面外科基础知识与基本操作病史记录主要内容口腔颌面外科病史记录（3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。（5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。口腔颌面外科病史记录

——初诊记录主诉1病史2检查3初步诊断4处理和建议5主诉PART01主诉患者最主要的痛苦或最明显的症状体征。（本次就诊的主要原因急持续时间）

主诉应用一两句加以概括，简明，尽可能用病人自己描述的症状。症状较多时结合整个病史，综合分析归纳出更能反映患者患病特征的主诉。口腔颌面外科病史记录初诊记录病史PART02病史现病史：患病的全过程，也即疾病发生发展演变诊治经过及转归。现病史包括:(1)发病时间、发病情况和相关因素。(2)病情演变过程,治疗经过、方法及疗效。(3)目前的主要症状及相关鉴别诊断症状表现。(4)全身健康情况。(5)与现病史有关的既往史、家族史、生活史等。初诊记录口腔颌面外科病史记录检查PART03检查

检查以口腔颌面部检查为主。如有全身疾病时,应做必要的体检,如血压测量、血常规检查、血糖检查等,并应记录检查结果。口腔颌面外科检查除常规颌面外科检查以外,还应记录必要的口腔内科检查。主要包括:(1)牙列情况:包括现存牙、缺失牙及牙齿咬合的情况。(2)牙体组织疾病:应记录龋齿及龋坏程度,松动度,牙齿对探诊、叩诊和冷热刺激的反应,必要时记录牙髓活力检测的结果。(3)牙周疾病:主要记录牙周情况,如牙齿松动度、牙周袋深度,是否有牙周溢脓及牙龈萎缩、口腔卫生状况等。(4)黏膜疾病:检查患者口腔黏膜有无异常,必要时还应检查咽部黏膜。(5)口腔内经过治疗的情况,如修复体和充填体的情况等。初诊记录口腔颌面外科病史记录初步诊断PART04初步诊断

初步诊断根据病史和临床检查及相应的实验室检查结果,进行综合分析得出诊断。该诊断应与患者主诉相对应,如有多项诊断,按主次排列,逐一记录,力求全面完整,严格区分确定或不确定,以及尚待证实的诊断。有疑问时,可于其后用“?”标示。初诊记录口腔颌面外科病史记录处理和建议PART05处理和建议

处理和建议对主诉疾病的治疗或对其进一步检查治疗的意见。可包含:提出进一步检查项目,需说明理由;建议治疗用药;即时会诊或约定会诊申请或建议;其他医疗性嘱咐。初诊记录口腔颌面外科病史记录口腔颌面外科病史记录

——急诊病史记录病史1体格检查2实验室检查3诊断4处理意见5病史PART01病史病史突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性体征与本次疾病相关的既往史,特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。口腔颌面外科病史记录急诊病史记录体格检查PART02体格检查体格检查重点突出,无重要疏漏,除阳性体征外,与疾病有关的重要阴性体征也应记录。口腔颌面外科病史记录急诊病史记录实验室检查PART03实验室检查实验室检查详细摘录近期实验室检查或特殊检查结果,以资比较或引用。口腔颌面外科病史记录急诊病史记录诊断PART04诊断

诊断应主次排列,力求完整全面。严格区分确定、不确定或尚待证实的诊断。口腔颌面外科病史记录急诊病史记录处理意见PART05处理意见1、必要的急诊检查项目;2、急诊处理意见或抢救措施;3、涉及多科室的电者,在病史记录中应有会诊意见或同时处理(抢救)记录,严格按首诊负责制有关规定执行；4、医疗性嘱咐；5、留观或住院的医嘱记录；6、病休意见；7、其他，“若出现...意外情况，请及时就医。”口腔颌面外科病史记录急诊病史记录口腔颌面外科病史记录

——门诊病史记录门诊病历项目1撰写基本要求2门诊病历项目PART01门诊病历项目

包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族(国籍)、户口或居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称、就诊日期与诊断。(1)门诊病历封面必须逐项填写。(2)每次应诊,必须完整填写就诊日期(危急患者更须加注时、分)和就诊科室,若患者先后就诊2个以上科室,则各科分别填写就诊日期和科别。(3)完整的门诊病历应包括以下7项内容:①主诉;②病史;③体格检查;④实验室检查;⑤初步诊断;⑥处理意见;⑦医师完整签名等,可不必逐项列题。口腔颌面外科病史记录门诊病史记录体格检查PART02撰写基本要求1、门诊初诊病史记录1)主诉:为患者就诊要求解决的主要问题,字数应精简,但应包括时间、性质、部位及程度。患者如有两种以上的主诉,应记录其最主要者,其他次要的主诉,可以选择性简单记述。2)病史:要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现,同入院记录要求。3)体格检查:以口腔颌面部检查为主;如有全身性疾病,应做必要的体检,如心脏听诊、血压测量、脉搏等,并记录检查结果,详见本章第二节临床检查。口腔颌面外科病史记录门诊病史记录撰写基本要求4)实验室检查:详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果,以资比较或引用。5)初步诊断:应按主次排列,力求完整全面,要严格区分确定的或不确定的或尚待证实的诊断。如有疑问，可于其后加“？”，或将诊断改为“印象”。6）处理意见:包括下列内容之一或数项,a、提出进一步检查的项目(及其理由);b、治疗用药（药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药涂径)；c、随即(立即）会诊或约定会诊申请或建议；d、其他医疗性嘱咐;f、病休医嘱。7）医师签名:要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习侯师似拓右上级医师签名以示负责。口腔颌面外科病史记录门诊病史记录撰写基本要求2、门诊复诊病史记录1)复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。2)同一疾病相隔3个月以上复诊者,原则上按初诊患者处理但可适当简化。例如，可在一开始即提明原先肯定的诊断。3)一般复诊病史须写明:a、经上次处理后,患者的症状、体征和病情变化情况及疗效；b、初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录):c、记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应);d、根据新近情况,提出进一步的诊疗步骤和处理意见；e、补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断;f、经治医师签名。4)对于诊断已十分明确,治疗已相对固定,病情已基本稳定的慢性病患者,门诊复诊病史内容包