临床医学概论 胃癌

胃癌

Case1患者，男，84岁，有高血压病史腹痛6月，黑便3月，头晕3天查体：T37.9℃,HR84次/分,Bp140/80mmHg,颈部浅表淋巴结未触及。心(-)两肺可及少许湿罗音，腹软，无压痛，未及包块血常规：白细胞8820/ul中性粒细胞6500/ul

血红蛋白64g/L血小板302000/ul大便隐血：阳性AFP5281.0ug/LCA19920.2U/ml胃镜病理：“胃窦”腺癌B超：胃癌肝转移性癌胰腺周围淋巴结转移性癌慢性胆囊炎胆囊结石治疗：口服卡培他滨化疗

概述

胃癌(gastriccacinoma)是消化道恶性肿瘤中最多见的癌肿，源于上皮的恶性肿瘤,约占胃恶性肿瘤95%。男:女2∶1

多发于40岁以上，55－70岁者约占2/3流行病学高发：发病率和死亡率世界范围第2位,中国第一有色人>白种人日本,俄国,智利和冰岛高发北方>南方，温州例外,沿海>内地

大城市发病率近年下降病因及发病机理多步骤、多因素进行性发展过程胃粘膜上皮细胞增殖和凋亡之间保持动态平衡癌基因、抑癌基因、生长因子、环氧化酶-2(COX-2)等癌基因：ras基因、bcl-2抑癌基因：野生型p53、DCC、MCC生长因子：表皮生长因子(EGF)、转化生长因子-α(TGF-α)平衡破坏，癌基因激活，抑癌基因受抑制病因及发病机理

一、环境和饮食因素

环境：高发区→低发区,移民发病率渐下降

土壤、水源：有机物或微量元素比例失调或化学污染

食物：高盐、腌食品，低酸时胃内硝酸盐还原菌大量繁殖。硝酸盐→亚硝酸盐→亚硝胺二、幽门螺杆菌感染

WHO认为Ⅰ类致癌原,主要作用于起始阶段.始发因素,≠必然。

Hp感染与胃癌有流行病学共同点

（1）胃癌高发区人群Hp感染率高（2）HpAb阳性人群发生胃癌的危险性高于阴性人群

（3）抗Hp治疗后早期胃癌术后复发率下降（4）Hp直接诱发动物发生胃癌取得成功三、遗传因素：

家族聚集现象

家族发病率高于人群2-3倍浸润型胃癌

同卵同胞

四、癌前状态：癌前疾病

是指与胃癌相关的良性疾病，有发生胃癌的危险性。

1.慢性萎缩性胃炎2.胃息肉

3.残胃炎4.胃溃疡

癌前病变

指较易转变成癌组织的病理组织变化—异型增生（轻度和多数中度可逆转至正常）

1.肠上皮化生2.异型增生

病理

部位：胃窦(58%)，贲门(20%)，胃体(15%)全胃或大部分胃(7%)☆早期胃癌指病灶局限且深度不超过粘膜下层，不论有无淋巴结转移。

☆进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层—中期；已侵入浆膜层或浆膜外层组织—晚期。一、组织学分类（1）

（一）按腺体形成及粘液分泌能力可分为1.管状腺癌：癌细胞呈立方形或柱状，排列成腺管，分化良好，称管状腺癌；而有些向腺腔内突直呈乳头状结构，称乳头状腺癌；2.粘液腺癌：瘤细胞多呈圆形，分散于粘液基质中，称胶质癌，有的胞浆内亦有大量粘液，多时呈印戒样细胞，称印戒细胞癌；3.髓质癌：癌细胞大多不形成明显的管腔，呈条索状或团块状，分化较差。4.弥散型癌：癌细胞呈弥漫分布，不含粘液也不聚集成无腺样结构，分化极差（BM4即此）。

组织学分类（2）（二）根据细胞分化程度高度分化、中度分化、低度分化。（三）根据肿瘤起源

肠型胃癌：源于肠腺化生，肿瘤含管状腺体。

弥漫型胃癌：波及范围较广，无腺体结构，多见年轻患者。（四）根据肿瘤生长方式：

膨胀型：癌细胞间有粘附分子，呈团块形生长，预后较好，相当于上述肠型。浸润型：细胞以分散方式向纵深扩散，预后较差，相当于上述弥漫型。

二、侵袭转移

1.直接蔓延病变直接侵及邻近器管，如肝脏、脾、胰、横结肠等；2.淋巴转移转移此为最早、最多见的转移途径，最初多局限于胃大、小弯和胃周围的淋巴结，尔后至远处淋巴结如左上锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）腋下淋巴结等；3.血行扩散癌细胞经门静脉转移至肝脏，并经肝静脉转移至肺、脑、骨骼等；4.种植转移如癌细胞脱落种植于直肠周围及卵巢等。后者称Krukenberg瘤。在直肠周围形成一明显结节状板样肿块（Blumershelf）临床表现

一、症状

早期常无症状,也无体征

1.上腹疼痛

2.纳差、早饱、恶心，呕吐、消瘦、乏力

3.上消化道出血

4.进行性贫血

5.其它吞下困难，幽门梗阻，转移灶症状二、体征

晚期可有发热、衰竭、恶液质等；上腹部可扪到质硬的肿块，压痛，幽门部肿块：可出现胃蠕动波、震水音；癌转移肝：肝肿大、黄疸、腹水；淋巴结转移：左锁骨上淋巴结肿大；转移至卵巢：下腹部可触及质硬的包块；道氏窝：便秘；血性腹水。实验室检查（一）一、血液检查

常有不同程度的贫血(缺铁、巨幼、溶贫)，血沉增快，肝功能异常二、粪便潜血检查

多持续阳性三、血清学检测

CEA四、胃液检查

胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣。胃酸缺乏，乳酸浓度多增高胃镜检查早期诊断：内镜检查+粘膜活检，染色或放大较易发现病灶早期胃癌：呈小息肉样隆起凹陷癌病灶在10mm内的称小胃癌，在5mm内的称微小胃癌。中晚期胃癌：大多肉眼可以作出诊断

早期胃癌（Ⅰ型）早期胃癌（Ⅱa型）

早期胃癌（Ⅲ型）进展期胃癌进展期胃癌进展期胃癌贲门癌实验室检查（二）五、X线钡餐检查

重要的诊断方法之一气-钡双重造影、压迫法、低张造影技术、多角度摄影可提高其阳性率。实验室检查（三）超声内镜：诊断正确率高，明确侵入深度，区分早期和进展期胃癌，有无局部淋巴结转移，术前分期。CT：1.胃壁增厚>1.5cm，或肿块。

2.淋巴结，周围脏器转移情况。MRI:可观察胃壁结构,侵入深度,接近超声内镜。诊断

1.40岁以上，男性，近期出现消化不良，呕血和黑便者；2.

拟诊为良性溃疡，但胃酸缺乏者；3.

慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化及不典型增生；4.

胃溃疡经两个月治疗无效，溃疡增大者；5.X线检查发现胃息肉大于2cm者；6.

胃切除术后10年以上。并发症一、出血15%二、幽门或贲门梗阻三、穿孔治疗（一）

胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。一、手术治疗是根治胃癌最有效的方法。对中晚期患者也应尽可能予以切除。

治疗（二）二、内镜下治疗

早期胃癌：

☎

内镜下高频电凝切除术—粘膜隆起型，直径<2cm，边界清楚者）

☎

微波凝固治疗—早期胃癌及进展期胃癌发生梗阻者

☎

激光、光动力治疗—早期胃癌

中晚期胃癌：部分做内镜下姑息治疗

治疗（三）三、化学治疗（预防）☺早期胃癌且不伴转移灶不需化疗，有淋巴结转移灶的早期胃癌及全部进展期胃癌均需化疗☺

抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前术中和术后使用☺目的是使病灶局限、消灭残存癌灶及防止复发及转移。

化学治疗（诱导）☺晚期胃癌化疗是缓解症状，改善生存质量及延长生存期。☺单一化疗用于早期需要化