2024年二级医院评审制度（六篇）

第31页共31页2024年二级医院评审制度.陪护率应达到或超过____%。34.住院病人就餐率需≥____%。35.治疗饮食就餐率应保持在____%。36.病床使用率应适宜在85%-____%之间。37.病人平均住院日需≤____天。38.病床周转次数应≥____次/年。39.副主任医师及以上级别医生门诊次数应≥____次/周。40.医疗仪器设备完好率应达____%。41.院内感染率需控制在≤____%。42.无菌手术切口感染率应≤____%。43.对昏迷、瘫痪病人褥疮发生数要求为0。44.传染病登记报告漏报数为0。____年，一级以上责任医疗事故发生数为0。45.医疗事故正确处理率应达____%。46.每百张病床年严重差错发生数应小于1。____年意外事故发生次数为0，包括火灾、爆炸、房屋倒塌及导致工作人员人身伤害的情况。48.平均单病种医疗费用需低于平均值。49.平均每门诊人次医药费用应低于平均值。50.卫生技术人员三基考核合格率应达____%。51.一人一针一管执行率应达____%。二级综合医院评审标准第五章护理管理与质量持续改进一、护理管理架构(一)院领导需履行对护理工作的领导责任，实施目标管理，确保全院各部门对护理工作的支持，具体措施应得到有效落实。(二)实施二级(医院-科室)护理管理架构，逐步建立护理垂直管理体系，依据《护士条例》执行护理管理工作。(三)建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理模式，明确临床护理内容及工作规范，为患者提供全面、连续、专业的护理服务。(四)实施护理目标管理责任制，明确岗位职责，落实护理常规和操作规程，建立相应的监督与协调机制。二、护理人力资源管理(一)设有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，确保同工同酬。(二)护士人力资源配置与医院功能和任务相匹配，有护理单元护士配置原则，具备紧急状态下的护理人力资源调配预案。(三)以临床护理工作量为基础，根据患者特点、护理等级比例、床位使用率灵活调配护理人力资源。(四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度及护理难度、技术要求的绩效考核制度，考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配挂钩，激发护士工作积极性。(五)设有护士在职培训计划，保障措施到位，并有实施记录。三、临床护理质量管理与改进(一)根据分级护理原则和要求，建立护理质量评价标准，实现质量可追溯。(二)遵循《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(____版)》等文件要求，规范护理行为，确保措施落实。(三)开展优质护理服务试点项目，(可选，县医院为必选)。(四)实施责任制整体护理，责任护士全面履行护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。(五)有危重患者护理常规，密切监测患者生命体征和病情变化，确保护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。(六)按照医嘱为围手术期患者提供规范的术前和术后护理。(七)根据医嘱为患者提供规范的治疗、用药等护理措施，及时观察和了解患者治疗反应。(八)按照医嘱为患者提供规范的输血治疗服务。(九)确保仪器、设备和抢救物品的有效使用。(十)为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。(十一)建立临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供规范的护理服务。(十二)按照《病历书写基本规范》书写护理文件。(十三)建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。四、护理安全管理(一)设有护理质量(安全)管理体系，明确相关安全职责，有监管措施。(二)有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，确保改进措施到位。(三)建立护理不良事件的成因分析及改进机制。(四)有护理风险2024年二级医院评审制度（二）泌尿系统疾病，包括泌尿系结石和良性前列腺增生，是我院主要处理的病症。在泌尿系结石的治疗上，我们主要采取“药物排石”的保守疗法。对于需要手术的患者，我们目前主要采用“开放式”手术。对于“腔道碎石”技术，外二科已经向医院申请开展此新项目，期待得到上级医院的支持。产科自____年____月成立以来，已构建了独立且划分明确的产房，为患者提供温馨、舒适的住院环境。在医院领导的支持下，产科的业务能力得到了显著提升，技术不断进步，能独立执行各种产科大中型手术，并具备优秀的急诊应急能力。在保障母婴安全和实施产科适宜技术方面，我们严格遵守产科诊疗常规，确保医疗质量。我们执行《高危孕产妇管理办法》，对高危孕妇进行专册登记。我们使用规范化病历，建立危重病例会诊制度，并对产程中的异常情况采取及时、正确的处理措施。我们还加强了对高危产妇的监护和产程管理，产后在产房观察____小时，准确记录产后出血量，以防止各种并发症的发生。在防止院内交叉感染方面，我们严格执行交接班制度和消毒隔离制度，定期进行消毒和隔离措施。然而，我们面临的问题包括病房拥挤，有时难以区分病理产科区与生理产科区，以及新生儿病房尚未投入使用，这在新生儿抢救中存在薄弱环节。为提升服务功能和加强重点专科建设，我们增设了新生儿病房、血透室、ICU、消化内科等科室，将妇科与产科、口腔科与眼科分开设置，目前拥有____个一级科室和____个二级科室，标志着医院服务的专业化发展。同时，我们积极培养和引进人才，通过进修学习、学术活动和内部培训，不断提高医务人员的业务水平和专业知识。尽管我们面临一些挑战，如业务用房面积不足、高学历人才短缺等问题，但我们将借助此次质控中心及部门的检查督导，认真整改，强化各项措施，提高医疗质量、服务水平和管理能力，以更好地服务人民群众，赢得患者的信任和满意，推动医院各项工作迈上新台阶，确保顺利通过二级甲等医院的评审。最后，我代表全体员工，对各位领导和专家的关心、支持和帮助表示诚挚的感谢，并祝愿大家身体健康、工作顺利、万事如意。2024年二级医院评审制度（三）泌尿系统疾病，包括泌尿系结石和良性前列腺增生，是我院主要处理的病症。在泌尿系结石的治疗上，我们主要采取“药物排石”的保守疗法。对于需要手术的患者，我们目前主要采用“开放式”手术。对于“腔道碎石”技术，外二科已经向医院申请开展此新项目，期待得到上级医院的支持。产科自____年____月成立以来，已构建了独立且划分明确的产房，为患者提供温馨、舒适的住院环境。在医院领导的支持下，产科的业务能力得到了显著提升，技术不断进步，能独立执行各种产科大中型手术，并具备优秀的急诊应急能力。在保障母婴安全和实施产科适宜技术方面，我们严格遵守产科诊疗常规，确保医疗质量。我们执行《高危孕产妇管理办法》，对高危孕妇进行专册登记。我们使用规范化病历，建立危重病例会诊制度，并对产程中的异常情况采取及时、正确的处理措施。我们还加强了对高危产妇的监护和产程管理，产后在产房观察____小时，准确记录产后出血量，以防止各种并发症的发生。在防止院内交叉感染方面，我们严格执行交接班制度和消毒隔离制度，定期进行消毒和隔离措施。然而，我们面临的问题包括病房拥挤，有时难以区分病理产科区与生理产科区，以及新生儿病房尚未投入使用，这在新生儿抢救中存在薄弱环节。为提升服务功能和加强重点专科建设，我们增设了新生儿病房、血透室、ICU、消化内科等科室，将妇科与产科、口腔科与眼科分开设置，目前拥有____个一级科室和____个二级科室，标志着医院服务的专业化发展。同时，我们积极培养和引进人才，通过进修学习、学术活动和内部培训，不断提高医务人员的业务水平和专业知识。尽管我们面临一些挑战，如业务用房面积不足、高学历人才短缺等问题，但我们将借助此次质控中心及部门的检查督导，认真整改，强化各项措施，提高医疗质量、服务水平和管理能力，以更好地服务人民群众，赢得患者的信任和满意，推动医院各项工作迈上新台阶，确保顺利通过二级甲等医院的评审。最后，我代表全体员工，对各位领导和专家的关心、支持和帮助表示诚挚的感谢，并祝愿大家身体健康、工作顺利、万事如意。2024年二级医院评审制度（四）提供医疗服务是现代医院的核心职能之一，涵盖全院工作，需确保此领域的高效运作和优质水平。1.对基层进行指导，以实现实质性的效果。2.能够开展多元化的健康教育活动，并进行效果评估。3.能够提供心理卫生、遗传咨询等门诊服务。4.提供家庭病床服务。5.预防保健部门应指导社区预防保健工作，并参与院内环境管理和医院感染控制。五、信息管理医院的信息管理工作需与医疗、预防、教学、科研和管理工作相协调，具体包括：1.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报告。2.对社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态进行分析，并提出相应策略。3.根据需要，开展慢性非传染性疾病的登记监测工作。4.开展医疗质量和成本效益分析工作。5.开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学（含护理、医技等）的中文情报工作。6.进行信息资料的科学分类、编码和索引编制工作。7.充分利用各类情报和统计资料，建立记录、评价和改进措施的机制。8.条件允许的单位应利用计算机进行信息处理。9.设立医学图书馆（室），确保拥有充足的医学专业图书和期刊。六、教学、科研(一)教学1.制定并实施切实可行的在职职工在职教育规划。2.能承担部分大学本科和专科医学生的临床实习任务。3.拥有一定比例的中级以上职称的专职或兼职教学人员。4.能承担基层单位的中级卫生技术人员的进修和培训工作。5.建立备课、评教评学和检查性听课制度，配备基本的教学设备，确保病种和病人数量能满足临床教学需求。6.如被认定为教学医院，应符合《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》的要求。(二)科研具备科研意识，拥有一定的科研能力，取得相应的科研成果，需满足以下要求：1.坚持科研与临床相结合的正确方向。2.在评审前三年内，需在国家级杂志发表论文不少于特定数量。3.在评审前三年内，需获得省级以上科技进步成果不少于特定数量。七、医疗设备医院应配备与其医疗、护理、预防、教学和科研相适应的仪器设备：1.常规设备应齐全。2.专科设备应适宜。3.大型设备需进行成本效益分析。八、各项统计指标1.门诊诊断与出院诊断符合率不低于特定百分比。2.入院诊断与出院诊断符合率不低于特定百分比。3.手术前后诊断符合率不低于特定百分比。4.临床与放射线诊断符合率不低于特定百分比。5.临床病理诊断符合率不低于特定百分比。6.入院三日确诊率不低于特定百分比。7.门诊收治待诊率不高于特定百分比。8.B超检查阳性率不低于特定百分比。9.大型X光机（500ma以上）检查阳性率不低于特定百分比。10.其他相关指标应符合特定的百分比或标准。以上各项指标的具体数值需根据实际情况和相关标准进行设定。2024年二级医院评审制度（五）提供医疗服务是现代医院的核心职能之一，涵盖全院工作，需确保此领域的高效运作和优质标准。1.对基层进行指导，以实现实质性的效果。2.能够开展多元化的健康教育活动，并进行效果评估。3.提供心理卫生、遗传咨询等门诊服务。4.开展家庭病床服务项目。5.预防保健部门应指导社区预防保健，并参与院内环境管理和医院感染控制。五、信息管理医院的信息管理工作需与医疗、预防、教学、科研和管理工作相协调，具体包括：1.及时、准确、全面地完成规定的卫生统计报告。2.对社区内人口动态和疾病发生情况进行分析，并提出相应策略。3.根据需要，开展慢性非传染性疾病的登记监测。4.开展医疗质量和成本效益的分析工作。5.进行医院管理、药物、仪器设备及临床医学（含护理、医技等）的中文情报工作。6.实施信息资料的科学分类、编码和索引编制。7.充分利用各类情报和统计资料，建立记录、评价和改进措施的机制。8.条件允许的情况下，应用计算机进行信息处理。9.设立医学图书馆（室），配备充足的医学专业图书和期刊。六、教学、科研(一)教学1.制定切实可行的在职职工在职教育规划。2.承担部分大学本科和专科医学生的临床实习任务。3.拥有一定比例的中级及以上职称的专职或兼职教学人员。4.承担基层单位中级卫生技术人员的进修和培训。5.建立备课、评教评学和听课检查制度，配备基本的教学设备，确保病种和病人数量能满足教学需求。6.如被认定为教学医院，需符合《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》的要求。(二)科研具备科研意识和能力，取得相应科研成果，需满足以下要求：1.坚持科研与临床相结合的正确方向。2.在评审前三年内，在国家级杂志发表论文不少于特定数量。3.在评审前三年内，获得省级以上科技进步成果不少于特定数量。七、医疗设备医院应配备与其医疗、护理、预防、教学和科研相适应的仪器设备：1.常规设备齐全。2.专科设备适当。3.大型设备需进行成本效益分析。八、统计指标1.门诊诊断与出院诊断符合率不低于特定百分比。2.入院诊断与出院诊断符合率不低于特定百分比。3.手术前后诊断符合率不低于特定百分比。4.临床与放射线诊断符合率不低于特定百分比。5.临床病理诊断符合率不低于特定百分比。6.入院三日确诊率不低于特定百分比。7.门诊收治待诊率不高于特定百分比。8.B超检查阳性率不低于特定百分比。9.大型X光机(500ma以上)检查阳性率不低于特定百分比。10.其余各项统计指标符合相应标准。以上内容需根据具体要求和标准进行调整。2024年二级医院评审制度（六）1.泌尿系统疾病，如感染、结石和良性前列腺增生，是我院主要处理的疾病范畴。对于泌尿系结石，我们主要采取“药物排石”的保守治疗方法。对于需要手术的患者，我们目前主要采用“开放式”手术。外二科正在申请开展“腔道碎石”这一新项目和技术，并期望得到上级医院的支持。2.产科自____年____月成立以来，已构建了独立且划分明确的产房，为患者提供温馨舒适的住院环境。在医院领导的支持下，产科的业务能力得到了显著提升，技术不断进步，能独立执行各种产科大中型手术，并具备优秀的急诊应急能力。3.产科致力于保障母婴安全，严格遵守产科诊疗常规，以确保医疗质量。我们执行《高危孕产妇管理办法》，对高危孕妇进行专册登记。同时，我们使用规范化病历，建立危重病例会诊制度，严格掌握产前应用