DB3716T 71-2024养老机构老年人压疮预防基本规范

ICS03.080.30CCSA12DB3716滨州市市场监督管理局发布IDB3716/T71—2024 2规范性引用文件 3术语和定 4评估 4.1评估范围 4.2评估频次 4.3评估工具 4.4评估内容及方法 4.5注意事项 4.6记录 5压疮预防 6服务评价与改进 附录A：压疮风险评估量表（Braden量表） 附录A：压疮高危部位 DB3716/T71—2024本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由滨州市民政局提出并组织实施。本文件起草单位：滨州市福利院、滨州市民政局、滨州医学院附属医院。本文件主要起草人：林飞雪、位霞、种洋洋、李夏、杜小峰、李卫、庄艳、杨荣骥、王继红、张祯、郭立莎。本文件为首次发布。1DB3716/T71—2024养老机构老年人压疮预防基本规范本文件规定了养老机构老年人压疮的评估和预防。本文件适用于山东省滨州市的养老机构老年人的压疮预防。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB38600--2019养老机构服务安全基本规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1压疮pressureulcers局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良导致局部组织破损、溃烂、坏死。3.2剪切力shearforce皮肤与其支撑面相互作用产生的力，一般作用于深层组织，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血管血液供应，导致组织氧张力下降。4评估4.1评估范围所有入住养老机构的老年人。4.2评估频次4.2.1老年人入住或转入养老机构时应进行皮肤评估。2DB3716/T71—20244.2.2普通老年人在每次交接班时进行皮肤评估。4.2.3老年人健康状况出现变化时进行皮肤评估。4.3评估工具使用压疮风险评估量表（Braden量表），具体内容见附录A，Braden量表评分（15～18）分为低度危险13～14）分为中度危险，低度、中度危险至少每周评估1次10～12）分为高度危险，至少每周2次，≤9分为极高度危险，至少每日评估1次。4.4评估内容及方法4.4.1视诊可通过视觉评估老年人皮肤状况，包括但不限于以下内容。------皮肤完整性：●皮肤是否完整，有无破损或伤口；●皮肤是否有淤伤或瘙痒迹象（如抓挠引起的皮肤损伤）；●皮肤是否有病变，若有则应观察病变部位是否隆起或凹陷。4.4.2触诊可通过手与老年人被检查部位接触后的感觉评估老年人皮肤状况，包括但不限于以下内容：------皮肤质地：皮肤光滑或粗糙；------皮肤温度：使用手背触摸老年人皮肤表面评估其皮肤温度；------皮肤湿度：评估老年人皮肤干湿度，若皮肤潮湿应评估潮湿范围（局部或全身）；------皮肤弹性：可选择老年人手背或上臂内侧部位，使用食指和拇指捏起皮肤，松手后若皮肤褶皱迅速平复为弹性正常，若皮肤褶皱平复缓慢则为弹性减退；------皮肤水肿程度：评估老年人皮肤是否水肿，明确水肿部位和范围。持续按压老年人皮肤水肿部位5s，若皮肤凹陷≤2mm且很快恢复，则水肿程度为1+（轻度）；若皮肤凹陷≥4mm，几秒后恢复，则水肿程度为2+（中度）；若皮肤凹陷≥6mm，10～20s恢复，则水肿程度为3+（重度）；若皮肤凹陷≥8mm且恢复时间＞20s或不恢复，则水肿程度为4+（极重度）。------皮肤红斑：持续按压老年人皮肤红斑区域3s及以上，压力解除后若指压部位不变白提示已发4.4.3嗅诊可通过嗅觉评估老年人皮肤异常气味，包括但不限于以下内容。------皮肤及皮肤褶皱处是否有异味；3DB3716/T71—2024------是否存在失禁情况（排泄物的气味）。4.5注意事项皮肤评估时，应注意但不限于以下内容。------评估环境应安静私密、温湿度适宜；光线充足，以能看清皮肤颜色为宜；------不得留长指甲、戴首饰，以免损伤老年人皮肤；------应从头到脚仔细检查老年人皮肤，尤应注意压疮高危部位及皮肤褶皱处；------重视老年人医疗器械使用部位的皮肤状况评估；------应告知老年人操作目的，鼓励老年人参与皮肤评估过程。4.6记录应记录历次评估过程、结果，必要时拍照存档。5压疮预防低危及无压疮风险老年人，应在采取以下措施：5.1对于主动卧位老年人，护理人员应鼓励、提醒老年人经常更换体位，使骨骼突起部位交替受压。5.2对于被动卧位或被迫卧位老年人，护理人员应协助老年人及时翻身，翻身间隔时间根据病情及受压皮肤情况决定，每2h翻身1次，必要时每1h翻身1次，使用轮椅的老年人每0.5h更换1次体位，并建立床头翻身记录卡。5.3对于使用石膏、绷带、夹板等医疗用具固定的老年人，护理人员应保持衬垫平整、柔软、松紧度适宜、位置合适，尤要注意骨隆突处的衬垫，注意观察局部皮肤和肢端皮肤颜色的变化。5.4护理人员应保持床单及被褥清洁、干燥、平整、无碎屑。5.5护理人员应及时清理老年人的大小便、分泌物等，及时更换尿布、被服，减少理化刺激因素，保持老年人皮肤清洁干燥，不可使用破损便盆，避免拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤。5.6护理人员应帮助老年人进行洗浴或擦浴，冬季每周不少于1次，夏季每日1次，保持皮肤清洁，防止肌肤干燥；温水擦浴时可对老年人进行适当的手法按摩。5.7均衡老年人营养，适当锻炼，增强机体抵抗力和皮肤修复能力。对于中高危、极高危老年人，应在采取以上所有措施的基础上，执行以下措施：5.8使用气垫床，减少局部组织长期受压。5.9在老年人骨隆突处或易受压部位贴水胶体敷料、泡沫敷料等，在身体空隙处垫软枕、海绵垫等，使支撑身体重量的面积增大，从而降低骨隆突部位皮肤所受到的压强。4DB3716/T71—20245.10护理人员每班观察并记录皮肤状况、预防措施，床边交接皮肤情况。6服务评价与改进6.1应定期对压疮护理服务质量进行评价。6.2针对评价中提出的问题及时改进。5DB3716/T71—2024由于知觉减退或使用镇静剂而对疼痛刺激无反应；或大部分体表对疼吟或烦躁外不能表达不障碍而限制了疼痛或不身1~2个肢体有感觉障对言语指令反应良好，无感觉障碍。感觉或表达疼痛不皮肤持续暴露在汗液或尿液等引起的潮湿状态中；每次翻身或移动时皮肤经常但不能始终潮皮肤一般是干爽的，只需常不能行走或行走严重受每日至少可在室内行走2次，在室内2h活动1次。6DB3716/T71—2024没有辅助身体或肢体不可偶尔轻微海边身体或没有辅助可以进行大的身体从未完整吃完一顿饭，缺乏蛋白质摄入；喝水很少，没有进食流质饮食，或禁食和（或）只有流质摄入或静脉营养白质摄入禁食每日三餐每日吃四餐含肉或奶制吃完每餐食物；从不拒吃任何一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶尔在两餐