真菌感染诊治课件

真菌感染诊治辉瑞吉林AI组威凡（伏立康唑）舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）大扶康（氟康唑）斯沃（利奈唑胺）**舒扶斯替代大万能真菌感染诊治2009-2010

CHIF-NET研究中心分布哈尔滨沈阳上海南京北京

成都湖北天津广州PU北京协和医院BD北京大学第一医院H1哈尔滨医科大学第一附属医院H4哈尔滨医科大学第四附属医院GZ中山医科大学附属第一医院NJ南京军区总医院RJ上海交通大学医学院附属瑞金医院TJ华中科技大学同济医学院附属同济医院Z1中国医科大学附属第一医院LR辽宁省人民医院TZ天津医科大学总医院HX四川大学华西医院JD吉林大学第一医院长春真菌感染诊治分析所有传代存活的829株菌株菌种总体分布念珠菌属新型隐球菌其他隐球菌属毛孢子菌属其他真菌白念珠菌近平滑念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌其他念珠菌菌属克柔念珠菌葡萄牙念珠菌近平滑念珠菌可能是中国侵袭性念珠菌感染病源体中最常见的非白色念珠菌新型隐球菌感染值得关注89%8%1%1%1%34%20%15%14%3%2%1%真菌感染诊治42%14%7%7%6%4%4%4%2%2%2%1%5%血液引流液脑脊液导管腹水肺泡灌洗液积液胆汁脓胸水分泌物组织其他传代存活的829株菌菌株的标本类型分布情况研究发现真菌感染诊治菌种分布——引流液(112株)56%21%13%5%2%1%1%1%白念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌毛孢子菌属假热带念珠菌罗伦隐球菌真菌感染诊治菌种分布——脑脊液(68株)71%18%5%3%2%1%新型隐球菌白念珠菌罗伦隐球菌热带念珠菌毛孢子菌属光滑念珠菌真菌感染诊治高院内感染率:—院内血流感染第4位病原体高死亡率：

—死亡率——达55%-70%低临床诊断率：

—约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断。低实验室诊断率：

—约有高达50%的播散性念珠菌病患者血培养阴性，通常是在死亡后解剖才被诊断出来。病情进展迅速---变化快：

—念珠菌血症患者在作出诊断后48小时的死亡率为40%—患念珠菌血症2天以上患者的死亡率78%，

—未接受治疗的“低危”患者真菌血症的死亡率63%IFI感染特点：二高、二低、一快1.SrivastavaVMetal.TransRSocTropMedHyg.1996;90:406-508.2.Ostrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.真菌感染诊治念珠菌感染具有很高的发病率及死亡率

指南强调有效治疗念珠菌感染院内血流感染前4位病原体的分布和死亡率百分比(%)凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌念珠菌2.WisplinghoffHetal.ClinInfectDis.2003;36:1103-1110.818/2711311/2711230/2711315/2711185/55352/24584/18861/228自1995年至2001年由美国49所医院对2340例院内血流感染患者进行的一项大型前瞻性研究，分析研究院内血流感染最常见的致病菌及其药物敏感性。真菌感染诊治9真菌感染诊治侵袭性念珠菌感染的重要高危因素6.BradJ.etal.ClinInfectDis.2006;42:244–51.医源性和/或院内因素*免疫抑制*念珠菌定植住院时间延长†入住ICU肠外营养外科手术应用广谱抗生素使用中心静脉导管烧伤早产中性粒细胞减少使用皮质激素HIV感染‡糖尿病‡*多数医源性和/或院内因素伴随非特异性免疫缺陷(如烧伤、外科手术可降低正常宿主的免疫机制)†一项最近的大型前瞻性研究提示，感染发生的平均时间为入院22天‡HIV及糖尿病主要易发皮肤/粘膜念珠菌感染，而且糖尿病也是播散性疾病的危险因素；HIV感染只是播散性感染共同危险因素，并非独立危险因素真菌感染诊治西弗吉尼亚大学医学院危险因素评分系统

ICU≥40分非ICU≥25分立即治疗真菌感染诊治23364247白色念珠菌*光滑念珠菌†葡萄牙念珠菌4近平滑念珠菌热带念珠菌新型隐球菌61北京协和医院2008年细菌抗微生物药敏感率结果敏感率(%)*绝大多数白色念珠菌对氟康唑敏感，耐药菌株罕见，有耐药菌株时需重复试验及菌株鉴定†对氟康唑MIC≤32ug/ml可采用最大剂量治疗用法及疗程：氟康唑400mg/日,静脉滴注；氟康唑对念珠菌及新型隐球菌

保持良好的抗菌活性北京协和医院.2008年细菌抗微生物药敏感率统计真菌感染诊治水疱液组织浓度=1x血浆浓度脑脊液组织浓度=0.5-0.9x血浆浓度唾液组织浓度=1x血浆浓度尿组织浓度=10x血浆浓度阴道组织组织浓度=1x血浆浓度痰组织浓度=1x血浆浓度正常皮肤组织浓度=10x血浆浓度水疱皮肤组织浓度=2x血浆浓度大扶康广泛穿透机体各组织，适合经验性覆盖CharlierCetal.JAntimicrobChemothe.2006;57:384-410.真菌感染诊治

早期使用大扶康®可显著降低患者死亡率

（大扶康可强效治疗念珠菌感染）KevinW.etal.ClinInfectDis.2006;43:25–31.P=0.0009采集血培养当天*采集血培养后1天*采集血培养后2天*采集血培养后≥3天*一项4所医学中心对230例念珠菌血症患者进行的回顾性队列研究结果†采集血培养后≥3天开始使用大扶康抗真菌治疗，患者死亡率高达41.4%41.4%*自首次阳性血培养的血标本采集后开始计时†自2002年1月至2005年1月，由美国4所医学中心参加的回顾性队列研究，分析230例念珠菌血症患者开始氟康唑治疗的时间与死亡率的关系。死亡率(%)降低26%真菌感染诊治不同给药剂量与MIC的比值治疗粘膜/侵袭性念珠菌病总体临床治愈率研究结果显示PfallerM.A.ClinMicrobiologyReviews,2006:435-44736/6552/7753/62135/142123/125研究表明给药剂量与MIC比值越大，临床有效率越高剂量/MIC三项侵入性念珠菌病的研究及一项粘膜感染的研究的汇总结果有效率(%)真菌感染诊治故如针对白色念珠菌，药敏提示MIC为8mg/L时：敏感的念珠菌引起的菌血症需大扶康——50X8=400mg/d如针对光滑念珠菌，药敏提示MIC为16mg/L时：剂量依赖型敏感的念珠菌引起的菌血症需大扶康——

50X16=

800mg/d抑菌环直径（mm)MIC（ug/ml)敏感（S)>=19<=8剂量依赖敏感（SDD)15-1816-32耐药（R)<=14>=64对于大扶康来说，给药剂量/MIC>=50，临床有效率>86%真菌感染诊治大扶康针剂与胶囊由于真菌感染发病率高、死亡率高、微生物学检出率低、诊断率低、病情恶化快，所以应早期经验性预防和治疗真菌感染。大扶康注射液与胶囊药代动力学对比1大扶康针剂给药后1-2h起效，第二天达到稳态浓度大扶康胶囊半衰期30～37小时口服吸收良好生物利用度90%以上服药3～5天达到稳态浓度早期使用大扶康预防和治疗真菌感染应选择大扶康注射液给药5～7天后口服序贯治疗，且应大剂量单次使用。1、大扶康说明书注：大扶康首剂400mg，次日200mg，单次应用。真菌感染诊治疾病首选备选念珠菌病血路感染：临床稳定，有或无静脉导管，不像是光滑念珠菌或克柔念珠菌氟康唑≥6mg/kg/日或400mgivqd或poX治疗7天；或poX14天，在末次血培养阳性后14天棘白菌素类：卡泊芬净，阿尼芬净，米卡芬净腹膜炎(长期非卧床腹膜透析)氟康唑400mgpoqdX2-3周；两性霉素B念珠菌阴道炎(非艾滋病患者)慢性复发氟康唑150mgpoX1天，然后150mgpoqwkiv：静脉滴注；po：口服给药；qd：每天一次；bid：每天两次。39版《热病》推荐大扶康®作为治疗

念珠菌感染的首选GilbertDN，etal.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2009真菌感染诊治疾病首选备选球孢子菌病脑膜炎氟康唑400-1000mgpoqd(成人)两性霉素B隐球菌病非脑膜炎(非AIDS)器官移植者与接受其它免疫抑制剂氟康唑400mg/日iv或poX8周至6月；病情严重者：两性霉素B两性霉素B脑膜炎(非AIDS)两性霉素B治疗至病人退热及培养阴性后停用，改用氟康唑200poqd

或氟康唑400mgpoqd(用于不太严重的病人)；建议继续用氟康唑2年以减少复发iv：静脉滴注；po：口服给药；qd：每天一次；bid：每天两次。39版《热病》推荐大扶康®作为治疗

其它真菌感染的首选GilbertDN，etal.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2009真菌感染诊治患者类型用药方案

入住ICU氟康唑400mg/日(6mg/kg)化疗导致粒缺氟康唑400mg/日(6mg/kg)，或泊沙康唑200mgtid，或卡泊芬净50mg/日；伊曲康唑200mg/日可作为备选方案造血干细胞移植的粒缺患者氟康唑400mg/日(6mg/kg)，或泊沙康唑200mgtid，或米卡芬净50mg/日实体器官移植氟康唑200-400mg/日(3-6mg/kg)，或两性霉素B脂质复合体1-2mg/kg/日，至少治疗7-14天PappasPGetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503–35.IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐意见

—预防性用药真菌感染诊治IDSA推荐大扶康治疗念珠菌感染的剂量5

侵袭性真菌感染用药方案疗程及说明慢性播散性念珠菌病氟康唑6mg/kg/日持续3-6月，影像学病灶缓解或钙化

眼内炎氟康唑6-12mg/kg/日静脉滴注或口服眼部手术后6-12周

心内膜炎氟康唑6-12mg/kg/日静脉滴注或口服心瓣膜置换术后至少6周粘膜皮肤念珠菌病

口咽部氟康唑200-400mg/日静脉滴注或口服临床症状好转后继续口服7-14天

食道氟康唑200-400mg/日静脉滴注或口服临床症状好转后继续治疗14-21天5.PappasPGetal.ClinInfectDis.

2004Jan15;38(2):161-189.10真菌感染诊治氟康唑不良反应发生率低发热恶心皮疹支气管痉挛因输液反应而停药对1990-2002年间涉及9228例患者的54项侵袭性真菌感染研究的荟萃分析显示：氟康唑的输液相关或急性药物不良反应发生率远低于两性霉素B及伊曲康唑回顾总结和荟萃分析国外自1990年至2002年期间，主要常用抗真菌药物治疗侵袭性真菌感染涉及9228例患者的54项研究中的不良事件的发生率。1180422422871837299408865127107322222313141139462(病例数)发生率(％)GiroisSBetal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2006;25:138-149.真