睡眠医学课件 失眠的治疗

07-08第二学期-05年级心理学专业1失眠的治疗07-08第二学期-05年级心理学专业2概论失眠的非药物治疗失眠的药物治疗合理用药原则使用催眠药物的注意事项非镇静催眠药物在失眠治疗中应用妇女失眠的治疗儿童失眠的治疗老年人失眠的治疗07-08第二学期-05年级心理学专业3第一节概论07-08第二学期-05年级心理学专业4失眠治疗存在问题常采用的方法服安眠药33.4%少喝茶、咖啡32.9%看医师223%喝中药14.5%喝酒13.1%在采用服催眠药物的个体中,其服药情况是:亲朋推荐23.2%医师处方49.5%其他途径27.3%目前失眠治疗的总体满意度只有45.9%

07-08第二学期-05年级心理学专业5一、失眠的治疗目标首先是建立良好的睡眠卫生习惯和正确地睡眠认知功能教育患者学会控制与纠正各种影响睡眠的行为与认知因素改变与消除导致睡眠紊乱慢性化的持续性因素。其次是帮助患者重建较“正常”的睡眠模式修复正常的睡眠结构摆脱失眠的困扰。07-08第二学期-05年级心理学专业6二、失眠治疗须知世界卫生组织(WHO)在睡眠问题的治疗指南中,给患者和家属提出的须知是:处于应激状态或患躯体疾病时常常发生暂时性的睡眠问题正常的睡眠需要量差异很大,并且随着年龄的增加而减少;睡眠习惯的改善(不借助催眠药)是治疗失眠的最好方法;如果担心睡眠困难会加重失眠;乙醇可能有助于人眠,但会导致睡眠不安及早醒;兴奋性物质(包括咖啡和茶)能够引起或加重失眠以上这些须知是治疗失眠的基础,也是应该强调的基本原则。07-08第二学期-05年级心理学专业7第二节失眠的非药物治疗07-08第二学期-05年级心理学专业8一、睡眠卫生教育睡眠环境1.光亮度,2.声音

,3.温度

,4.湿度

,5.振动

,6.电场和磁场

,7.空气

,8.卧房摆设

,9.睡衣,10.枕头

,11.床垫

,12.床单和被褥昼夜节奏的维持避免午睡或白天小睡、尽量减少卧床时间、白天运动、夜晚按摩、睡前冲温水澡

增强晚间的睡眠欲望先解决脑海中的问题再上床睡觉注意饮食调节避免咖啡因避免尼古丁避免酒07-08第二学期-05年级心理学专业9二、认知治疗(1)对睡眠认知有偏差患者往往以每天睡8h作为睡眠好坏的标准。失眠本身感到恐惧,过分关注不良后果,如把失眠与健康状况下降、美丽容颜丧失甚至死亡联系在一起,07-08第二学期-05年级心理学专业10二、认知治疗(2)往往把治疗后的睡眠时间与质量与没有失眠时作比较,认为自己以前躺下即睡,直至天亮,而现在即使治疗了半个月,睡眠仅好了一点点,因此灰心丧气,焦急不安失眠与应激有密切的联系。每个人都会遇到一些事,也会有身体不适之时,因而失眠是很正常的事,不必对短暂的失眠感到紧张不安。07-08第二学期-05年级心理学专业11三、行为治疗睡眠限制疗法剌激控制疗法放松治疗07-08第二学期-05年级心理学专业12(一)睡眠限制疗法主要用于慢性心理生理性失眠通过缩短卧床时间(但不少于5h),提高睡眠效率睡眠效率=实际总睡眠时间÷睡在床上的时间×100%,正常人的睡眠效率在95%左右当睡眠效率提高至90%以上,则允许每天增加15min卧床时间当睡眠效率低于80%,应减少15min卧床时间睡眠效率在80%~90%之间则保持卧床时间不变07-08第二学期-05年级心理学专业13(二)

剌激控制疗法(1)刺激控制疗法是治疗失眠的方法中研究得最多、也是最有效的方法剌激控制疗法基本目标是恢复床作为诱导睡眠信号的功能,并减弱它和睡眠不相容活动的联系,减少对睡眠内源性唤醒的刺激,使患者易于入睡07-08第二学期-05年级心理学专业14(二)

剌激控制疗法(2)这一方案的主要步骤睡眠教育自我监测睡眠卫生特殊指导例如有些人睡前会烦恼今天的事情及明天将要面对的挑战,为了减少这种刺激引起失眠,可让患者在吃完晚餐后有半小时的烦恼时间,将今天的烦恼、不愉快及明天的计划全写在一张空白纸上,避免在睡觉时又为这些事情伤脑筋07-08第二学期-05年级心理学专业15(二)

剌激控制疗法(3)刺激控制疗法的具体内容有①只在出现睡意时再上床;②不要在床上做睡眠以外的事,如阅读、看电视、吃东西或想烦心的事情以上两条原则的目的在于加强床与迅速入睡之间的联系;③如果卧床20min仍不能入睡,就起床去另一个房间做些平静的活动,直到产生睡意时再回到卧室睡觉;07-08第二学期-05年级心理学专业16(二)

剌激控制疗法(4)④如果在短期内仍然不能入睡,请重复第3点,必要时在夜间不厌其烦地重复。如果在半夜醒来而且不能在10min内入睡,也可以用这种方法;⑤每天早晨把闹钟调到同一时间,它一响就起床,不要考虑晚上睡了多少时间或白天将会有多累;⑥白天不要打瞌睡或午睡。第5和第6步有助于逐步确立稳定的自然睡眠节律。应让患者有心理准备,在第1周时睡眠可能会变得更糟,但只要坚持,最终是能够逐步建立正常睡眠觉醒节律。07-08第二学期-05年级心理学专业17(三)

放松治疗放松治疗是行为治疗的一个重要方法进行放松训练的一般原则有:计划进行放松练习后,要下决心坚持每天练习,以形成一种习惯;每天练习2~3次,练习越多越容易放松;环境要求:安静整洁的房间,光线柔和,房间周围没有噪声,避免被人打断;不要在空腹或饱餐后练习,练习的房间不能太热或太冷;初练习的可选择舒适的姿势躺着,以后也可坐着或站着练习;要以"主动的态度"去练习;练习时,要注意采用正确的呼吸:一只手放在胸部,另一只手放在胃部,通过鼻子深呼吸,尽量使胸部扩张,呼吸要缓慢、均匀,避免快速的深呼吸;记录练习的过程,评价放松的步骤是否适合自己07-08第二学期-05年级心理学专业181.认知或冥想放松法闭上眼睛集中注意力于心的意念及快乐舒适的情境或想像自己正处于邀游的情境中07-08第二学期-05年级心理学专业192.腹式呼吸放松法相对于生气紧张时以胸式呼吸为主,腹式呼吸是与放松有关。练习腹式呼吸的开始是躺在床上,调整姿势及转动手、脚、肩等,使自己的全身轻松、舒适地躺着随后闭眼,感受自己呼吸的深浅与韵律数十秒,接下来随着呼吸动作使腹部跟着缩进、突出并尽量维持胸部不动如果之前从未练习腹式呼吸,则到此步骤需每天练习数十分钟,直到能分辨胸式呼吸与腹式呼吸的不同,及可随意控制两种呼吸法的变换当能自然地做腹式呼吸时,接下来则尝试每次吸、呼后暂停半秒,在暂停间回想刚刚吸、呼的舒服感当感受到舒适的呼吸深度与韵律后,持续练习数十分钟在练习阶段时不要在入睡前练习,而是当熟练后才应用至睡前帮助放松入眠。

07-08第二学期-05年级心理学专业203.渐进性肌肉放松法最基本的动作是:紧张你的肌肉,注意这种紧张感3~5s,然后放松10~15s,最后,体验放松肌肉的感觉其放松的程序是:①足部:把脚趾向下运动,收紧足部的肌肉,然后放松,重复;②腿部:伸直你的腿,烧起脚趾指向你的脸;然后放松,弯起你的腿,重复;③腹部:向里向上收紧腹部肌肉(好像你的腹部正要受到一拳),然后放松,重复;④背部:拱起背部,放松,重复;⑤肩部/脖子:尽可能耸起你的双肩(向内、向上),头部向后压,放松,重复;⑥手臂:伸出双臂、双手,放松,弯起手臂,重复;⑦脸部:紧张前额和脸颊,皱起眉头,咬紧牙关;⑧全身:紧张全身肌肉,包括足、腿、腹部、背部、肩部、手臂、脸,保持全身紧张几分钟。练习时,可以播放事前录制指导语的录音带,随着指示集中注意力在各部位肌肉,然后放松,重复。07-08第二学期-05年级心理学专业214.自我暗示法垂下双肩,放松全身肌肉,注意呼吸,放松例如暗示自己,

我现在的眼皮很沉，很沉07-08第二学期-05年级心理学专业225.生物反馈治疗（biofeed-back

therapy)通过现代电子仪器,把患者体内的电生理变化描记下来,并同时转换为声、光或屏幕图像等直观的反馈信号患者根据不断显现的反馈信号学习调节自己体内的生理功能,使生理功能恢复到或保持在一个适合的水平,从而达到防治疾病的目的一般有肌电、皮温、皮电、脑电、脉搏、血压反馈疗法生物反馈法每个疗程为10~15次,每次30分钟最初每周2~3次,以后逐渐延长至每周1次或半月1次。07-08第二学期-05年级心理学专业23四、时相治疗人体内睡眠觉醒的生物时钟,每天有1~2h的调整空间人类的睡眠觉醒周期存在易于往后调整的倾向因此我们能够将睡眠时间调整到我们所预期的时间范围内时相治疗通常用于治疗睡眠节律失调性睡眠障碍睡眠时相延迟综合征睡眠时相提前综合征时差综合征等07-08第二学期-05年级心理学专业24(一)

睡眠时相延迟综合征的时相治疗在周末有一个晚上让患者整晚醒着然后要求其次日晚比平常早睡90min基本要点是每次睡眠最多不超过7~8h其他时间不允许打瞌睡告知患者在本周余下的几天中都在这一时间上床可每个周末重复07-08第二学期-05年级心理学专业25四、褪黑素治疗褪黑素主要用于治疗睡眠节律失调性睡眠障碍包括老年人、睡眠时相延迟综合征、时差综合征、倒班作业者以及盲人或脑损伤者的睡眠问题。需要指出的是,不应过分夸大褪黑素的作用,将其用于治疗各种类型睡眠障碍,或完全否定褪黑素的治疗作用孕妇、抑郁症患者应禁用因褪黑素可经乳汁、唾液分泌,

影响幼儿性腺发育;抑郁症患者褪黑素的分泌是过多的,补充褪黑素会加重临床症状。07-08第二学期-05年级心理学专业26第三节

失眠的药物治疗07-08第二学期-05年级心理学专业27药物是治疗失眠的主要手段之一凡是能够快速诱导人睡、延长总睡眠时间或深度睡眠过程的药物,均有助于治疗失眠目前常用于治疗失眠的药物有镇静催眠药：包括巴比妥类、苯二氮卓类和非典型苯二氮卓类抗抑郁药抗组胺药：目前已极少用作催眠中药07-08第二学期-05年级心理学专业28一、合理用药原则（一）尽量明确失眠的原因(二)了解过去用药史(三)给药方法简便,兼顾药物经济学(四)严格掌握药品的适应证和禁忌证(五)用药剂量个体化(六)及时评估疗效,调整药物剂量(七)短期用药、逐渐减量与停药(八)注意药物不良反应07-08第二学期-05年级心理学专业29二、使用催眠药物的注意事项几乎所有的催眠药长期连续使用都可产生耐受性和依赖性应在医师的指导下服用,因为有些疾病是禁止使用催眠药的开始时应给予治疗剂量,量小效果差,易引起焦虑;睡眠改善后再减量;长半衰期催眠药可引起白天困倦、头晕、精神不振、嗜睡等。其他中枢抑制药物(如抗组胶药、镇痛药以及乙醇等)与本类药物合用时,对中枢神经系统有协同抑制作用,可出现严重后果,应严格避免;07-08第二学期-05年级心理学专业30注意事项催眠药物有肌肉松弛作用,易导致步态不稳,故应在睡前服用,服用后即上床,不宜再活动做事巴比妥类不能用于患急性间歇性卟啉的患者;肝肾功能减退者慎用,尤其是巴比妥类药除偶尔用于治疗儿童睡惊症、睡行症和癫病,其他儿童不宜使用催眠药物。哺乳期妇女及孕妇应忌用,尤其是妊娠开始3个月及分娩前3个月。07-08第二学期-05年级心理学专业31三、常用镇静催眠药物临床特点与应用(一)第一代镇静催眠药物第一代镇静催眠药物包括巴比妥类、水合氯醛、三溴合剂和羟嗪(安泰乐)等其作用机制在于选择性抑制脑干网状上行激动系统,抑制多突触反应,降低大脑皮质兴奋性镇静催眠作用随剂量增大而逐渐增强代谢方式为再分布、肾脏排泄和肝脏分解,故肝、肾功能不全者慎用。07-08第二学期-05年级心理学专业32(二)

第二代镇静催眠药物第二代镇静催眠药物主要是指苯二氮卓类镇静催眠药主要有三唑仑、咪达唑仑、氟西泮、硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮等本类药物口服吸收良好,根据半衰期长短不同,可分为短、中和长半衰期三种,经肝脏代谢07-08第二学期-05年级心理学专业33中枢神经系统存在苯二氮卓(BZD)的特殊受体(BZD受体,包括ω1、2、3ω),受体的分布以大脑皮质最多,其次为边缘系统和中脑,脑干和脊髓中分布较少。此类药物与受体的亲和力与它们的药理作用相平行。苯二氮卓受体分布与中枢抑制递质γ－氨基丁酸(GABA)的受体相似,两者的空间距离近,可以相互影响。GABA受体减少中枢内某些重要神经元的放电,产生镇静、催眠、抗焦虑等药理作用苯二氮卓类药物虽然不能直接与GABA受体结合,但它可增强GABA能神经的功能,

苯二氮卓类药物的药效是间接地通过GABA能神经的功能实现的。

07-08第二学期-05年级心理学专业34由于此类药物的治疗指数高、对内脏毒性低和使用安全,是当前用于治疗失眠的最常用药物苯二氮卓类药能迅速诱导患者入睡、减少夜间觉醒次数、延长睡眠时间和提高睡眠质量但也改变了通常的睡眠模式,使浅睡眠延长、REM睡眠持续时间缩短、首次REN睡眠出现时间延迟,做梦减少或消失苯二氮卓类药物各有特点,如三唑仑吸收快,起效快,无蓄积,无后遗作用,是较理想的催眠药07-08第二学期-05年级心理学专业35(三)

第三代镇静催眠药物目前主要包括唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆。主要作用机制是选择性地与中枢神经系统GABA受体的ω1或ω1、2受体亚型结合,增加GABA的传递,抑制神经元激动,产生药理作用。其作用部位为大脑皮质、小脑、海马等处。在小剂量时能缩短入睡时间,延长睡眠时间,不影响睡眠结构在较大剂量时,NREM睡眠第2期和第3、4期时间延长,REM睡眠时间缩短。这一类药物由于半衰期短,可迅速被吸收,不产生蓄积,相对地后遗作用少,对白天的影响微弱。07-08第二学期-05年级心理学专业36(四)不同失眠形式镇静催眠药物的选择1.入睡困难

选用诱导人睡作用快速的药物其中绝大多数为短半衰期的镇静催眠药,如司可巴比妥、三唑仑、咪达唑仑、扎来普隆、佐匹克隆、唑吡坦和水合氯醛等如临床存在明显焦虑症状者,可选用三唑仑、氯硝西泮、阿普唑仑。07-08第二学期-05年级心理学专业372.夜间易醒应选择能够延长睡眠时间的中或长半衰期的镇静催眠药如羟基西泮、硝西泮、氟西泮、艾司唑仑等。07-08第二学期-05年级心理学专业383.早醒多见于抑郁症患者在治疗原发病的同时,可选用长半衰期或中半衰期的镇静催眠药,如地西泮、硝西泮、氟西泮、氯硝西泮等对于白天伴有焦虑症状者,使用长半衰期或中半衰期的镇静催眠药更合适。07-08第二学期-05年级心理学专业39(五)常见疾病伴随失眠时镇静催眠药物的选择无论是躯体疾病或精神疾病伴随失眠的治疗首先应该针对原发病的治疗作为改善失眠的症状性治疗,催眠药物只能短期使用。07-08第二学期-05年级心理学专业401.神经系统疾病伴随的失眠谵妄或痴呆患者伴随的失眠,避免使用镇静催眠药物,否则可能加重精神错乱与认知障碍,可使用小剂量抗精神病药物,如氟哌定醇、氯丙嗪等,以控制激越、攻击行为等精神症状。痴呆患者的失眠可以使用褪黑素治疗。不安腿综合征引起失眠的治疗原则是先进行病因治疗,如找不到原因,可使用血管扩张剂、镇痛药、卡马西平和左旋多巴,苯二氮卓类等催眠药物有助于改善睡眠,异丙嗦会导致症状恶化,禁止使用。脑血管疾病患者出现的失眠,可选用佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆、氟西泮;也可选用阿司匹林。07-08第二学期-05年级心理学专业412.精神系统疾病伴随的失眠焦虑症患者往往以入睡困难为主,抑郁症患者则以早醒多见,除使用抗焦虑、抗抑郁药物外,在早期可配合使用中半衰期或中长半衰期的苯二氮革类药,如氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑等,注意避免使用短半衰期药物(特别是三唑仑)和长半衰期的氟西泮,因前者可能加重抑郁,后者可使抑郁慢性化。07-08第二学期-05年级心理学专业423.心血管系统疾病伴随的失眠由于心衰、心绞痛发作多出现在REM睡眠阶段,特别是凌晨4~5点钟,此时心率会突然加快或不规则,血压上升而且不稳定a因此,心脏疾病患者出现的失眠应选择能缩短阻M睡眠时间并且能够降低心率的催眠药物,如苯巴比妥、硝西泮;或对心血管影响较小的药物,如氯泾西泮。艾司唑仑对心脏传导阻滞患者不利,需慎用。07-08第二学期-05年级心理学专业434.各种疼痛引起的失眠可选择苯巴比妥,本药可加强解热镇痛药效应,减少其用量。阿司匹林可减轻关节炎夜间疼痛及过度疲劳后肌肉酸痛引起的失眠,该药本身也具有一定程度中枢抑制作用。阿米替林能缩短入睡潜伏期、延长REM睡眠潜伏期、缩短REM睡眠时间和延长NREM睡眠第3、4期,对于不明原因疼痛导致的失眠效果较好。07-08第二学期-05年级心理学专业445.慢性肝、肾疾病患者常伴发失眠由于大部分催眠药物均经过肝脏代谢,肾脏排泄,因此,对肝肾功能不全者使用催眠药物时常常难以选择。一般认为,肝脏疾病可选择奥沙西泮、阿普唑仑、唑吡坦、扎来普隆,禁用氯硝西泮和巴比妥类;肾功能不全者可选用唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆、地西泮和咪达唑仑,禁用氯硝西泮和三唑仑。07-08第二学期-05年级心理学专业456.其他苯二氮卓类等催眠药物对有慢性肺功能障碍的患者,因可引起呼吸抑制故应慎用;皮肤瘙痒症或荨麻疹等导致的失眠可使用异丙嗪或羟嗪。07-08第二学期-05年级心理学专业46四、非镇静催眠药物在失眠治疗中应用(一)抗精神病药物抗精神病药物作为一种强安定剂这类药物按效价分类为:①高效价低剂量类,其特点是镇静作用小,锥体外系反应强,效价高,对各脏器毒性作用相对少,用药剂量小。以奋乃静、氟哌啶醇为代表②低效价高剂量类,其特点是镇静作用强,对心、肝各脏器毒性作用较大,锥体外系反应小,效价低,以氯丙嗪为代表。此类药物往往用在有精神症状的时候,如痴呆、谵妄、精神分裂症、癔症等引起的失眠。由于这些疾病使用催眠药物后,有可能加重精神症状,而抗精神病药既可以控制兴奋躁动,又有过度镇静作用,使治疗更有效。07-08第二学期-05年级心理学专业47临床上应注意的是目前用此类药物(如氯氮平、奋乃静、氯普噻吨等)来治疗慢性失眠时,虽然可能有比较好的治疗效果,但如果不是必须,不必使用。因为若用药时间与剂量掌握不当,可能引起难以处理的不良反应,如产生迟发性运动障碍等锥体外系症状,可能惹上不必要的麻烦。07-08第二学期-05年级心理学专业48(二)

抗抑郁药物抗抑郁药物主要是用于治疗情绪低落、兴趣减少的症状,于20世纪50年代开始应用于临床。抗抑郁药对抑郁症伴发的失眠有效,对于某些慢性失眠也可获得好的疗效其作用机制在于失眠是抑郁症普遍存在的躯体症状之一,随着疾病本身的好转,失眠的症状亦逐渐改善如SSRI类药物虽然没有镇静作用(仅帕罗西丁和氟伏沙明有镇静作用),但是仍然能改善睡眠障碍,而且失眠的改善常是最早出现的效应许多抗抑郁药由于有阻滞H1受体的作用,从而产生镇静效果具有较强镇静作用的主要是TCA。

07-08第二学期-05年级心理学专业49第四节

妇女失眠的治疗据报道女性失眠的发病率是男性的2倍,这是由于女性一生中存在月经周期、怀孕期、哺乳期与停经期等显著的生理变化,这些变化对于睡眠常常产生明显的干扰临床常见的睡眠问题有失眠、嗜睡及多梦等妇女应该正视这些问题,并采取正确的措施,才能减少由于生理变化所导致的睡眠困扰。临床常见的睡眠障碍的类型是月经相关性睡眠障碍、妊娠相关性睡眠障碍和停经期失眠(IIlenopausal

insomnia)。07-08第二学期-05年级心理学专业50停经期失眠的主要治疗方法为:①控制卧室温度在感到舒适的范围内,使用轻盈舒服透气的床单(通常是棉质);②白天尽量减少咖啡因、糖及乙醇的摄取量;③停经期失眠症状严重者,采用雌激素替代疗法。停经后妇女因没有黄体酮(pro-g