临床医学课件 肝硬化

肝硬化

肝硬化（CirrhosisofLiver）是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用，引起肝脏弥漫性损害。在病理组织学上有广泛的肝细胞变性、坏死、再生及再生结节形成，结缔组织增生及纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展成为肝硬化。

引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，国外以酒精中毒多见。①病毒性肝炎（约占60％-80％)

主要为乙型、丙型和丁型病毒②慢性酒精中毒（我国约占15％)

乙醇、乙醛

每日摄入酒精80g达10年以上

【病因】③胆汁淤积④肝静脉回流受阻缩窄性心包炎、Buddchiari综合症⑤工业毒物或药物⑥遗传代谢性疾病：肝豆状核变性（铜沉积）血色病（铁质沉着）α1-抗胰蛋白酶缺乏症和半乳糖血症⑦非酒精性脂肪性肝炎约20%的可发展为肝硬化,70%不明原因肝硬化可能由其引起⑧免疫紊乱：自身免疫性肝炎⑨血吸虫病⑩原因不明：隐源性肝硬化，5%-10%【病因】【发病机制】

①广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。②残存肝细胞不沿原支架排列再生

再生结节。③自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束(纤维间隔)，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割

假小叶

④由于上述病理变化

严重的肝血循环障碍门静脉高压症加重肝细胞的营养障碍

肝硬化病变的进一步发展。

【发病机制】

【病理】

根据结节形态，肝硬化可分为3型小结节性肝硬化：最为常见,<3mm大结节性肝硬化:>3mm-5cm大小结节混合性肝硬化：此型亦很常见小结节性肝硬化显示肝表面呈弥漫的颗粒状或结节状大结节性肝硬化显示肝表面呈较粗大的结节状大结节性肝硬化伴肝癌门静脉高压症发生机制：门静脉系统阻力增加门静脉血流量增多分为窦前性、窦性、窦后性3大类三大临床表现：

脾大

腹水

侧支循环的建立和开放（对门静脉高压症的诊断有特征性意义）【病理生理】

1.侧支循环的建立和开放门静脉压力＞200mmH2O，门—体侧支循环建立。三支重要的侧支循环：①食管和胃底静脉曲张（胃冠状静脉—食管静脉、肋间静脉、奇静脉）②腹壁静脉曲张（脐静脉重新开放、副脐静脉—腹壁静脉）③痔核形成（痔静脉扩张，直肠上静脉—直肠中、下静脉）

此外，肝与隔、脾与肾韧带、腹部器官与腹膜后组织间的静脉，也可相互连接。【病理生理】

2.脾大因长期淤血而大（多为轻、中度大，部分可达脐下）。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。脾功能亢进。

【病理生理】

3.腹水形成机制：①门静脉压力增高(超过300mmH2O)淋巴液生成过多（每日约7～11L，正常为l～3L）②低白蛋白血症(白蛋白低于30g／L)③有效循环血容量不足④抗利尿激素分泌增多等【病理生理】

通常起病隐匿一、肝功能代偿期

缺乏特异性乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀不适、上腹隐痛、轻微腹泻等。患者营养状态一般，肝轻度大，脾轻或中度大。肝功能检查结果正常或轻度异常。

【临床表现】

二、肝功能失代偿期

症状显著主要为肝功能减退门静脉高压症两大类临床表现，同时可有全身多系统症状。【临床表现】

（一）肝功能减退的临床表现

1.一般情况

营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，

皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容）

可有不规则低热、夜盲及浮肿等。2．消化道症状

食欲不振，厌食、恶心或呕吐、

腹泻，对脂肪和蛋白质耐受性差。

腹胀

轻度黄疸（少数有中、重度黄疸，提示

肝细胞有进行性或广泛坏死）。【临床表现】

3．出血倾向及贫血

鼻衄、齿龈出血、皮肤淤斑、胃肠粘膜糜烂出血等。出血倾向主要由于：

肝脏合成凝血因子的功能减退，

脾功能亢进所致血小板减少，

毛细血管脆性增加亦有关。贫血：

多由营养缺乏、肠道吸收功能低下

脾功亢进和胃肠道失血等因素引起。

【临床表现】

4．内分泌紊乱肝灭能作用减弱

雌激素增多影响垂体性腺轴或垂体肾上腺皮质轴

雄、雌激素平衡失调

男性：性欲减退、乳房发育等；

女性：有月经失调、闭经、不孕等。肝掌蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；DM、低血糖【临床表现】

5．门静脉高压症状:

如食管胃底静脉曲张破裂而致上消化道出血时，表现为呕血及黑粪;

脾功能亢进可致血细胞三少，因贫血而出现皮肤黏膜苍白等;

腹壁静脉曲张【临床表现】

6．腹水（最突出的临床表现）

蛙状腹、端坐呼吸和脐疝、胸水【临床表现】

7.肝触诊

肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关。质地坚硬，边缘较薄。

早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛。【临床表现】

【并发症】一、上消化道出血

最常见，病死率很高。大量呕血或黑粪休克或诱发肝性脑病病因食管、胃底静脉曲张破裂消化性溃疡门脉高压性胃病鉴别需作内镜检查。二、肝性脑病最严重，最常见的死因。

三、感染肺炎、胆道感染、败血症等原发性腹膜炎发热、腹痛、短期内腹水迅速增加，体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。部分患者上述临床表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，发生低血压或休克，可诱发肝性脑病，应予注意。血常规检查白细胞升高。腹水检查如白细胞>500×106/L或多形核白细胞(PMN)>250×106/L，可诊断SBP，腹水细菌培养有助确诊。【并发症】四、电解质和酸碱平衡紊乱

①低钠血症②低钾低氯血症③代谢性碱中毒五、原发性肝癌六、肝肾综合征(hepatorenalsyndrome，HRS)又称功能性肾衰竭七、肝肺综合征(hepatopulmonarysyndrome，HPS)是指发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关而过去无心肺疾病基础。临床特征为严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加的三联征。八、门静脉血栓形成【并发症】【实验室和其他检查】一、血常规在代偿期多正常失代偿期有轻重不等的贫血脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少二、尿常现代偿期一般无变化有时可见胆红素、尿胆原增加偶有蛋白、管型和血尿三、粪常规消化道出血时出现肉眼可见的黑便，门脉高压性胃病引起的慢性出血，粪隐血试验阳性。四、肝功能试验代偿期肝硬化(大多正常或有轻度异常)失代偿期患者1.血清酶学：转氨酶升高与肝脏炎症、坏死相关。一般为轻至中度升高，以ALT升高较明显，肝细胞严重坏死时则AST升高更明显。GGT及ALP也可有轻至中度升高。2.蛋白代谢：血清白蛋白下降、球蛋白升高，A/G倒置，血清蛋白电泳显示以r球蛋白增加为主。3.凝血酶原时间：不同程度延长，且不能为注射维生素K纠正。4.胆红素代谢：肝储备功能明显下降时出现总胆红素升高，结合胆红素及非结合胆红素均升高，仍以结合胆红素升高为主。【实验室和其他检查】

5.其他①反映肝纤维化的血清学指标:包括Ⅲ型前胶原氨基末端肽(PⅢP)、Ⅳ型胶原、透明质酸、层粘连蛋白等，上述指标升高及其程度可反映肝纤维化存在及其程度，但要注意这些指标会受肝脏炎症、坏死等因素影响。②失代偿期可见，总胆固醇特别是胆固醇酯下降。③定量肝功能试验:包括吲哚菁绿(ICG)清除试验、利多卡因代谢产物(MEGX)生成试验，可定量评价肝储备功能，主要用于对手术风险的评估。【实验室和其他检查】五、血清免疫学检查1.乙、丙、丁病毒性肝炎血清标记物：有助于分析肝硬化病因2.甲胎蛋白(AFP)：明显升高提示合并原发性肝细胞癌。但注意肝细胞严重坏死时AFP亦可升高，但往往伴有转氨酶明显升高，且随转氨酶下降而下降。3.血清自身抗体测定：自身免疫性肝炎引起的肝硬化可检出相应的自身抗体【如血清抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA),抗肝肾微粒体抗体（LKM1）等】。【实验室和其他检查】六、影像学检查⑴

X线检查食管静脉曲张胃底静脉曲张【实验室和其他检查】食管静脉曲张吞钡X线检查所见CT和MRI检查可显示肝脾大腹水，尚可发现有无癌变。

六、影像学检查⑵超声显像尚可显示门静脉主干、脾静脉，超声多普勒检查尚能检测门静脉的血流速度、方向和血流量。是肝硬化是否合并原发性肝癌的重要初筛检查。【实验室和其他检查】七、内镜检查可直接观看，并发上消化道出血时可判明出血部位和病因，可进行止血治疗。

【实验室和其他检查】正常食管内镜像中度食管静脉曲张重度食管静脉曲张八、肝穿刺活组织检查疑难病例若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。九、腹腔镜检查可直接观察肝、牌等改变，可用拨棒感触其硬度直视下对病变明显处作穿刺活组织检查十、腹水检查十一、门静脉压力测定【实验室和其他检查】一、诊断失代偿期肝硬化的主要诊断依据是①有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；②有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；③肝脏质地坚硬有结节感；④肝功能试验常有阳性发现；⑤B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。⑥肝活组织检查见假小叶形成（金标准）。

【诊断与鉴别诊断】二、鉴别诊断

(一）与表现为肝脾大的疾病鉴别血液病、某些累及肝的代谢疾病、慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、肝包虫病等（二）与引起腹水、腹部胀大疾病鉴别如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿瘤和巨大卵巢囊肿等

【诊断与鉴别诊断】（三）与肝硬化并发症的鉴别①上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌②肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒②肝肾综合征：慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死

【诊断与鉴别诊断】

本病无特效治疗，关键在于早期诊断。针对病因、加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期；对失代偿期患者：主要是对症治疗、改善肝功能和防治并发症。【治疗】一、一般治疗（一）休息（二）饮食高热量、高蛋白质和维生素丰富、易消化脂肪含量不宜过多，但不必限制过严肝性脑病先兆——应限制或禁食蛋白质腹水——应少盐或无盐禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物

【治疗】（三）支持治疗静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等支链氨基酸、白蛋白或鲜血维持水、电解质和酸碱平衡【治疗】二、抗纤维化治疗目前尚无有肯定作用的药物。治疗原发病可一定程度上起到防止肝纤维化发展的作用。对病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治疗。【治疗】三、腹水的治疗基本措施应着重于改善肝脏功能（休息、加强营养及支持疗法等）。在此基础上，腹水的治疗可采取以下方法：1.限制钠、水的摄入每日摄入钠盐60-90mmo1/d（食盐1.5～2.0g）；进水量限制在500-1000ml／d[有稀释性低钠血症(<125mmo1/L)者]。2.利尿剂3.提高血浆胶体渗透压：对低蛋白血症患者，每周定期输注白蛋白或血浆，可通过提高胶体渗透压促进腹水消退。

【治疗】4.难治性腹水的治疗(1)大量排放腹水加输注白蛋白(2)腹水浓缩回输(3)经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）(4)肝移植【治疗】四、并发症治疗1.上消化道出血(1)急性出血的治疗:应采取急救措施包括：禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量（静脉输液、鲜血）以纠正出血性休克采用有效止血措施预防感染、肝性脑病等。【治疗】（2）预防再次出血:在第一次出血后，70%的患者患者会再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制后，应采取措施预防再出血。套扎术硬化剂注射组织胶注射治疗【治疗】

(3)预防首次出血:对中重度静脉曲张伴有红色征的患者，需采取措施预防首次出血。普萘洛尔是目前最佳选择之一，普萘洛尔治疗的