危重病人的病情观察与护理

危重病人的病情观察与护理

危重病人：病情严重，随时可能发生生命危险的患者。

病情观察方法：直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问  间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查 观察过程：一般情况、生命体征、意识状态、瞳孔、自理能力、心理状态、治疗后反应的观察

1.一般情况的观察

急性病容：面色潮红，表情烦躁或倦怠；常见于急性热病，如大叶性肺炎。慢性病容：容颜憔悴，面色晦暗，目光无神，表情抑郁；见于慢性消耗性疾病，如肺结核、恶性肿瘤等甲亢面容：眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，呈惊恐貌，兴奋不安。二尖瓣面容：双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，见于伤寒、脑炎等高热衰弱病人。满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮。见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素的患者脱水面:呕吐或腹泻而丢失大量体液的病人。一般情况的观察

2.饮食与营养2.饮食对疾病的诊断和治疗有重大意义。应根据患者的饮食情况，皮肤毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断判断患者营养状态。危重病人机体分解代谢增强，能量消耗大，应注意观察病人的食欲是否降低、进食量是否满足机体需要。

3.姿势与体位病人的姿势和体位常与疾病有密切关系，多数病人可采取主动体位；极度衰竭或昏迷的病人呈被动体位；急性腹症病人常双腿蜷曲，以减轻腹部疼痛，呈被迫体位等。一般情况的观察4.皮肤与粘膜评估病人皮肤的颜色、弹性、温湿度及完整性，观察有无发绀、黄疸、出血、水肿、皮疹、压疮等。5.休息与睡眠观察病人休息的方式、睡眠的习惯，有无睡眠型态、时间的改变，是否难以入睡、易醒、失眠、嗜睡等。一般情况的观察6.呕吐注意观察呕吐的时间、方式、次数及呕吐的颜色、量、性质、气味等，必要时留取标本，及时送检。7.排泄物包括尿液、粪便、汗液、痰液等，注意观察其性状、颜色、量、次数、气味等2.生命体征观察体温的变化体温突然升高，多见于急性感染；体温低于35.0℃，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重脉搏的变化：观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次/分或高于140次/分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化，如严重的心脏疾病、电解质紊乱、药物中毒等。呼吸的变化：观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等变化，如呼吸频率高于40次/分或低于8次/分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。血压的变化：观察病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。

3.意识状态意识：大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。意识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。意识障碍：个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。根据轻重程度可分为：1.嗜睡：最轻的意识障碍病理性的持续睡眠，能被轻度的刺激和语言所唤醒，醒来后能正确回答简单问话及配合体格检查，但刺激停止后很快又很快入睡。2意识模糊：轻度意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。可出现错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。3.昏睡：中度意识障碍，患者处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能唤醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。4.昏迷：最严重的意识障碍,可分为：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均消失，四肢肌肉松软，大小便失禁或潴留，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规律，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。4.瞳孔

瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。

应注意观察其形状、大小、对称性及对光反应等方面。1.瞳孔的形状及大小1）正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径2~5mm，圆形，两侧等大、等圆，边缘整齐。2）异常瞳孔：判断标准：瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小；瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。常见异常：1.双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、吗啡等药物中毒；2.双侧瞳孔扩大：常见于颅内压增高、颅脑损伤等；3.瞳孔不等大：双侧瞳孔忽大忽小，可为脑疝的早期症状；4.一侧瞳孔扩大、固定表示同侧硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿或钩回疝的发生；危重病人瞳孔突然扩大常是病情急剧变化的标志。。2.瞳孔对光反应：正常情况下，双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原，称对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后，其大小不随光线的刺激而变化，称对光反应消失，常见于深昏迷或危重病人。

5.自理能力自理能力是指病人进行自我照顾的能力。通过观察病人的活动能力、活动耐力、有无医疗限制以及对日常生活料理的能力，如进食、如厕、清洁、上下床、穿衣等，可了解病人的自理程度，确定需要帮助的等级。5.心理状态危重病人由于病情危重、采取多种急救措施等，常会产生多种心理反应。护士可通过病人的语言表达、面部表情、情绪变化、饮食及睡眠等方面的变化，了解病人的心理活动。危重病人常见心理反应：紧张、焦虑、悲伤、抑郁、恐惧、猜疑、绝望等。6.治疗后反应的观察药物治疗都反应的观察：护士不仅要遵医嘱准确的完成给药，还应注意观察药物疗效和毒、不良反应等。对一些特殊药物如利尿剂、强心剂、抗心律失常药、胰岛素、等，在使用前应对病人情况有全面了解，并熟悉各有关药物的药理学知识。用药时严格三查八对，同时对患者的生命体征、尿量等变化做细致观察。如高热病人在给予药物降温后，应注意病人用药后的情况，且30分钟后测量体温并记录。特殊治疗后的反应：危重病人经常进行一些特殊的治疗，如吸氧、吸痰、输血、导尿、手术等，使用后均应细致观察。如吸氧后观察缺氧程度的改善；吸痰前观察病人缺氧的情况；手术后观察血压的变化、伤口的愈合、切口的渗血等情况。危重病人的护理1.病情观察与记录2、保持呼吸道通畅3、确保患者安全4、加强临床护理5、补充营养和水分6、维持排泄功能7、保持引流管的通畅8、提供心理护理危重病人的护理1.密切观察生命体征及时观察、准确判断危重患者的病情变化，是抢救危重患者的重要环节。严密观察患者生命体征及其他病情的动态变化，及时准确地做好各项监测指标和护理的记录。如患者出现呼吸、心脏停搏等危急情况，要立即报告医生，并做好应急处理。2.保持呼吸道通畅昏迷患者头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位，及时保持呼吸道通畅；如病情允许，及时为患者翻身、叩背，促进患者咳嗽、排痰，改善通气功能，预防继发感染。危重病人的护理3.确保患者安全对意识丧失、谵妄或昏迷的患者要保证其安全，可使用保护具，如床栏等。患者出现牙关紧闭、抽搐时，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。病室光线宜柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起患者抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全。4.加强临床护理补充营养和水分：保证病人有足够的营养及水分的摄入。对眼睑不能自行闭合的病人，可覆盖凡士林纱布，以防角膜干燥而导致角膜炎、结膜炎的发生，增加抵抗力。对长期卧床的病人，定时协助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮肤干燥，保持床单平整舒适，做到勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换，避免局部皮肤长期受压，预防发生压疮。有引流管病人应保持引流管的通畅，妥善放置，防止扭曲、受压、脱落。心理护理护士应根据病人