病历书写病历书写格式及内容课件

汇报人:xxx20xx-03-15病历书写病历书写格式及内容ppt课件目录CONTENCT病历书写基本概念与重要性病历书写基本原则与技巧门诊病历书写格式与内容要求住院病历书写格式与内容要求常见错误类型及纠正方法提高病历书写质量途径与策略01病历书写基本概念与重要性病历是医务人员对患者疾病发生、发展、转归的记录，是患者医疗健康档案的重要组成部分。病历是对采集到的资料进行归纳、整理、综合分析的成果，是临床实践工作的总结。病历在医疗、预防、教学、科研、医院管理等方面都具有重要的作用。病历定义及作用病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，打印字迹应清楚易认，符合病历书写及签名要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写规范要求以下附赠各项管理制度英文版（不需要可删）急救药品、器材管理制度:1.Rescuedrugsandequipmentshouldbe"fivefixed"(fixedquantityandvariety,designatedplacement,designatedpersonstorage,regulardisinfectionandsterilization,regularinspectionandmaintenance)and"twotimely"(timelyinspectionandmaintenance,timelyreceiptandsupplementation).Theitemisclearlymarkedandcannotbeusedarbitrarily.2.Thenecessaryrescueequipmentiscomplete,ingoodperformance,andinstandbycondition.3.Therescuedrugsarecomplete,withcleardruglabelsandnodiscoloration,deterioration,expiration,ordamage.Theyshouldbeplacedandusedintheorderofdrugexpirationdates(fromrighttoleft).4.Emergencydrugsanditemsforeachdepartment'srescuevehicleshallbeuniformlyequippedaccordingtorequirements.Specializedemergencydrugsanditemsmustbereviewedandapprovedbythedepartmentdirectortodeterminethetype,quantity,specifications,anddosagetobeequipped.Rescuevehiclesmustbeplacedindesignatedlocationsandmanagedbydesignatedpersonneltoensuresafetyandeaseofuse.5.Afterusingrescuedrugsandequipment,theyshouldbefullyreplenishedwithin24hours.Iftheycannotbereplenishedduetospecialreasons,theyshouldbenotedonthehandoverregistrationformandreportedtotheheadnurseforcoordinationandresolutiontoensuretimelyuseduringpatientrescue.6.Thereisaregistrationbookfortheprovisionofdrugsandequipment.Ensureconsistencybetweenaccountsandmaterials,andhandoverbetweenshifts.7.Managementofsealedrescuevehicles:Beforesealing,theheadnurse(ornurseincharge)andanothernurseshallcountthedrugsandequipmentaccordingtotheregistrationbookofdrugandequipmentequipment,verifytheiraccuracy,andsealthemwithaseal.Twopeopleshallsignandfillinthesealingtime.Nurseschecktheconditionofthesealsoncepershiftandcompletethehandover.Theresponsiblenursescheckonceaweek,andtheheadnurseandresponsiblenursesopenthesealsandinspectthedrugsandequipmentintheambulanceonceamonth,withrecordskept.8.Nonsealedrescuevehiclemanagement:Eachshiftshallcountthedrugsandequipmentaccordingtotheregistrationbookandcompletethehandover.Theresponsiblenurseshallinspectonceaweek,andtheheadnurseshallinspectonceeverytwoweeksandkeeprecords,ensuringthattheaccountsmatchthematerials.护理文书书写制度:

1.Nursingstaffstrictlyfollowthelatestrequirementswhenwritingnursingmedicalrecords.2.Thecontentofnursingrecordsshouldbeobjective,truthful,accurate,timely,complete,andstandardized.3.Allnursingdocumentsshouldbewrittenwithablueblackorcarboninkpen.4.AllnursingdocumentsshouldbewritteninArabicnumeralsfordateandtime,withdatesinyears,months,anddays,usinga24-hoursystem,specifictominutes.5.WritingshoulduseChinese,medicalterminology,andcommonlyusedforeignlanguageabbreviations;Completerecorditems;Thetextisneat,thehandwritingisclear,andthelayoutisclean;Accurateexpression,fluentsentences,simpleandconcise:correctformatandpunctuation,notypos.6.Whenerrorsoccurduringthewritingprocess,doublelinethemonthewrongwords,keeptheoriginalrecordclearanddistinguishable,signthemodifier,indicatethemodificationtime,continuetowritethecorrectcontent,anddonotusescraping,sticking,paintingorothermethodstocoveruporremovetheoriginalhandwriting.Eachpageshouldbemodifiednomorethantwotimes,otherwisetheoriginalrecorderwillpromptlycopyagain(exceptformodificationsmadebysuperiors).7.Nursingrecordswrittenbyinternnurses,probationarynurses,orunregisterednursesshouldbereviewedandsignedbynurseswithlegalprofessionalqualificationsinthismedicalinstitution.8.Furthertrainingnursescanonlywritenursingdocumentsafterbeingrecognizedbythemedicalinstitutionreceivingthetrainingfortheirworkability.9.Superiornursingstaffhavetheresponsibilitytoreviewandmodifythewrittenrecordsofsubordinatenursingstaff.Whenmakingmodifications,reddoublelinesshouldbeusedtomarkerrors,writethemodifiedcontent,signandindicatethemodificationtime.10.Temperaturerecords,medicalorders,patientcarerecords,andsurgicalinventoryrecordsshouldbearchivedontime.010203病历是医生对患者进行诊断、治疗等医疗活动的重要依据。病历记录了患者的病情变化和治疗过程，有助于医生及时调整治疗方案。病历是医疗纠纷处理的重要法律依据，有助于保护医患双方的合法权益。病历在医疗活动中重要性医务人员应当严格遵守病历书写规范，确保病历的真实性和完整性。伪造、篡改或销毁病历等行为将承担法律责任。加强病历质量管理，提高病历书写水平，有助于防范医疗风险和减少医疗纠纷。法律责任与风险防范02病历书写基本原则与技巧80%80%100%客观性原则及实施方法确保病历内容真实、准确地反映患者的实际病情，避免主观臆断和夸大其词。采用专业、规范的医学术语描述患者症状、体征和诊断结果，提高病历的科学性和可信度。以医生或医疗团队的视角记录病历，保持客观中立，避免将个人情感或偏见带入病历书写中。客观记录患者病情使用客观医学术语第三方视角记录仔细询问病史精确描述症状和体征严格审核病历内容准确性原则及实施方法对患者的症状和体征进行准确、详细的描述，以便为后续诊断和治疗提供依据。在病历书写完成后，认真审核病历内容，确保各项信息准确无误。详细询问患者病史，包括既往病史、家族病史等，确保获取准确、全面的信息。全面收集患者信息完整记录诊疗过程注意病历的连贯性和逻辑性除了基本病情信息外，还应收集患者的社会背景、心理状况等相关信息，以便更全面地了解患者病情。将患者的诊疗过程完整地记录在病历中，包括诊断、治疗、检查等各个环节。确保病历内容条理清晰、逻辑连贯，方便后续查阅和参考。完整性原则及实施方法及时记录病情变化对患者的病情变化进行及时记录，以便随时掌握患者病情动态。及时完成病历书写在规定的时间内完成病历书写任务，避免拖延或遗漏。及时更新病历内容随着患者病情的变化和诊疗过程的推进，及时更新病历内容，保持病历的实时性和有效性。及时性原则及实施方法03门诊病历书写格式与内容要求包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。门诊初诊记录格式与内容患者基本信息患者就诊的主要原因及持续时间。主诉详细询问并记录患者当前病情，包括症状、体征、既往史等。现病史记录患者生命体征、各系统检查情况等。体格检查根据患者病情和检查结果，给出初步诊断意见。初步诊断针对患者病情，提出具体的治疗方案和处理措施。处理措施0102030405复诊时间病情变化治疗效果评估调整治疗方案随访计划记录患者复诊的具体时间。询问并记录患者病情变化，包括症状、体征等。评估患者治疗效果，包括病情缓解程度、药物反应等。根据患者病情和治疗效果，调整治疗方案和处理措施。制定患者随访计划，包括随访时间、随访内容等。复诊记录格式与内容特殊检查申请单填写要求检查项目名称准确填写检查项目名称，如CT、MRI等。检查目的说明检查的目的和临床意义。患者准备告知患者检查前需要做的准备工作，如禁食、禁水等。注意事项提醒患者检查过程中需要注意的事项，如保持静止、避免金属物品等。医生签名申请医生需签名确认申请单内容。处方笺使用01处方笺应清晰、准确地写明药品名称、剂量、用法、用量等信息，避免使用模糊、不明确的用语。同时，医生应签名并注明开具日期。医嘱单使用02医嘱单应详细列出患者的治疗方案、护理措施、饮食要求等，以便于护士和其他医务人员执行。医生应签名并注明开具日期，同时确保医嘱内容明确、具体、可执行。注意事项03在使用处方笺和医嘱单时，医生应仔细核对患者信息和药物信息，避免出现错误。同时，医生应及时更新患者病历记录，确保病历信息的准确性和完整性。处方笺和医嘱单使用注意事项04住院病历书写格式与内容要求入院记录格式内容要点入院记录格式与内容要点采用表格形式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查等部分。需详细询问并记录患者病史，包括症状、体征、诊断、治疗等信息。同时，要对患者进行全面的体格检查，记录相关检查结果。病程记录格式与内容要点病程记录格式采用自由文本形式，按照时间顺序记录患者的病情变化、诊疗措施及效果等信息。内容要点需及时、准确、完整地记录患者的病情变化，包括症状、体征、检查结果等。同时，要记录医生对患者的诊断、治疗及护理措施，以及患者的反应和效果。包括手术同意书、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录等部分。手术相关记录格式需详细记录手术过程、操作步骤、术中发现及处理情况等信息。同时，要记录麻醉方式、用药情况、患者反应等信息。手术同意书应明确手术名称、目的、风险及注意事项等，并由患者或其家属签字确认。内容要点手术相关记录格式与内容要点出院小结编写方法在患者出院前，由经治医师对患者此次住院诊疗情况进行总结，包括入院诊断、诊疗经过、治疗效果、出院诊断、出院医嘱等部分。死亡报告书编写方法在患者死亡后，由经治医师填写死亡报告书，内容包括患者基本信息、入院诊断、死亡时间、死亡原因、死亡诊断等部分。同时，要对患者的诊疗经过进行简要总结，并注明相关责任人签字确认。出院小结和死亡报告书编写方法05常见错误类型及纠正方法03定期质量检查设立病历质量检查小组，定期对病历进行抽查，发现问题及时纠正。01建立标准化模板制定统一病历书写模板，确保必填项目完整，减少漏项可能性。02强化培训与教育对医务人员进行病历书写规范培训，提高其对病历重要性的认识。漏项或错项问题解决方案在病历中详细记录诊断依据，包括症状、体征、检查结果等，确保诊断明确。明确诊断依据统一使用医学术语，避免使用模糊或自相矛盾的表述。规范术语使用加强医生、护士等医务人员之间的沟通与协作，确保病历信息准确无误。强化沟通与协作描述不清或自相矛盾问题解决方案完善知情同意书确保患者或其家属签署知情同意书，明确治疗方案、风险及责任等。规范签字与盖章医生、护士等医务人员需在病历中规范签字或盖章，确保法律手续完备。加强法律意识教育对医务人