病历书写的基本要求课件

汇报人:xxx20xx-03-15病历书写的基本要求ppt课件目录CONTENCT病历书写概述病历书写基本要求病历内容组成与要点诊断过程展示及依据提供治疗方案制定与执行记录随访计划与效果评价法律法规与伦理道德遵守01病历书写概述病历定义病历重要性病历定义与重要性病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。它是患者医疗健康档案的重要组成部分。病历是临床实践工作的总结，对于医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。同时，病历也是处理医疗纠纷的法律依据，具有重要的法律意义。01020304记录患者病情指导治疗医学研究与教学法律依据病历书写目的病历是医学研究和教学的重要资料，通过病历分析可以总结经验，提高医疗水平。根据病历记录，医生可以制定针对性的治疗方案，提高治疗效果。通过病历书写，详细记录患者的病情、病史、诊断结果等信息，为医生提供全面、准确的诊断依据。病历是处理医疗纠纷的重要证据，具有法律效力。以下附赠各项管理制度英文版（不需要可删）急救药品、器材管理制度:1.Rescuedrugsandequipmentshouldbe"fivefixed"(fixedquantityandvariety,designatedplacement,designatedpersonstorage,regulardisinfectionandsterilization,regularinspectionandmaintenance)and"twotimely"(timelyinspectionandmaintenance,timelyreceiptandsupplementation).Theitemisclearlymarkedandcannotbeusedarbitrarily.2.Thenecessaryrescueequipmentiscomplete,ingoodperformance,andinstandbycondition.3.Therescuedrugsarecomplete,withcleardruglabelsandnodiscoloration,deterioration,expiration,ordamage.Theyshouldbeplacedandusedintheorderofdrugexpirationdates(fromrighttoleft).4.Emergencydrugsanditemsforeachdepartment'srescuevehicleshallbeuniformlyequippedaccordingtorequirements.Specializedemergencydrugsanditemsmustbereviewedandapprovedbythedepartmentdirectortodeterminethetype,quantity,specifications,anddosagetobeequipped.Rescuevehiclesmustbeplacedindesignatedlocationsandmanagedbydesignatedpersonneltoensuresafetyandeaseofuse.5.Afterusingrescuedrugsandequipment,theyshouldbefullyreplenishedwithin24hours.Iftheycannotbereplenishedduetospecialreasons,theyshouldbenotedonthehandoverregistrationformandreportedtotheheadnurseforcoordinationandresolutiontoensuretimelyuseduringpatientrescue.6.Thereisaregistrationbookfortheprovisionofdrugsandequipment.Ensureconsistencybetweenaccountsandmaterials,andhandoverbetweenshifts.7.Managementofsealedrescuevehicles:Beforesealing,theheadnurse(ornurseincharge)andanothernurseshallcountthedrugsandequipmentaccordingtotheregistrationbookofdrugandequipmentequipment,verifytheiraccuracy,andsealthemwithaseal.Twopeopleshallsignandfillinthesealingtime.Nurseschecktheconditionofthesealsoncepershiftandcompletethehandover.Theresponsiblenursescheckonceaweek,andtheheadnurseandresponsiblenursesopenthesealsandinspectthedrugsandequipmentintheambulanceonceamonth,withrecordskept.8.Nonsealedrescuevehiclemanagement:Eachshiftshallcountthedrugsandequipmentaccordingtotheregistrationbookandcompletethehandover.Theresponsiblenurseshallinspectonceaweek,andtheheadnurseshallinspectonceeverytwoweeksandkeeprecords,ensuringthattheaccountsmatchthematerials.护理文书书写制度:

1.Nursingstaffstrictlyfollowthelatestrequirementswhenwritingnursingmedicalrecords.2.Thecontentofnursingrecordsshouldbeobjective,truthful,accurate,timely,complete,andstandardized.3.Allnursingdocumentsshouldbewrittenwithablueblackorcarboninkpen.4.AllnursingdocumentsshouldbewritteninArabicnumeralsfordateandtime,withdatesinyears,months,anddays,usinga24-hoursystem,specifictominutes.5.WritingshoulduseChinese,medicalterminology,andcommonlyusedforeignlanguageabbreviations;Completerecorditems;Thetextisneat,thehandwritingisclear,andthelayoutisclean;Accurateexpression,fluentsentences,simpleandconcise:correctformatandpunctuation,notypos.6.Whenerrorsoccurduringthewritingprocess,doublelinethemonthewrongwords,keeptheoriginalrecordclearanddistinguishable,signthemodifier,indicatethemodificationtime,continuetowritethecorrectcontent,anddonotusescraping,sticking,paintingorothermethodstocoveruporremovetheoriginalhandwriting.Eachpageshouldbemodifiednomorethantwotimes,otherwisetheoriginalrecorderwillpromptlycopyagain(exceptformodificationsmadebysuperiors).7.Nursingrecordswrittenbyinternnurses,probationarynurses,orunregisterednursesshouldbereviewedandsignedbynurseswithlegalprofessionalqualificationsinthismedicalinstitution.8.Furthertrainingnursescanonlywritenursingdocumentsafterbeingrecognizedbythemedicalinstitutionreceivingthetrainingfortheirworkability.9.Superiornursingstaffhavetheresponsibilitytoreviewandmodifythewrittenrecordsofsubordinatenursingstaff.Whenmakingmodifications,reddoublelinesshouldbeusedtomarkerrors,writethemodifiedcontent,signandindicatethemodificationtime.10.Temperaturerecords,medicalorders,patientcarerecords,andsurgicalinventoryrecordsshouldbearchivedontime.病历书写必须客观、真实，不得虚构或夸大病情。客观性原则病历书写应准确使用医学术语，描述病情要具体、详细。准确性原则病历书写应及时进行，不得拖延或遗漏。及时性原则病历应完整记录患者的病情、检查、诊断、治疗等全过程，不得遗漏重要信息。完整性原则病历书写原则02病历书写基本要求病人信息准确诊断准确用药和治疗准确包括姓名、性别、年龄、职业等基本信息，确保无误。根据病人症状和检查结果，做出准确的诊断。根据诊断结果，开具正确的药物和治疗方案。准确性要求010203症状描述完整检查结果完整诊断依据完整完整性要求详细记录病人主诉、现病史、既往史等信息。各种检查结果，如实验室检验、影像学检查等应详细记录。诊断依据应包括症状、体征、检查结果等综合分析。80%80%100%及时性要求病人入院后应及时完成首次病程记录。病人病情发生变化时，应及时记录并通知医生。病人出院时应及时完成出院记录。首次病程记录及时病情变化记录及时出院记录及时书写格式规范术语使用规范签名和盖章规范规范性要求使用医学术语应准确、规范，避免使用口语化表达。医生签名和盖章应清晰可辨，符合规定。病历书写应符合卫生行zheng部门规定的格式和要求。03病历内容组成与要点010203姓名、性别、年龄、职业等基本信息住院号、门诊号等医疗信息病史陈述者及可靠程度评估患者基本信息记录患者就诊的主要原因及持续时间主诉详细记录发病情况、主要症状特点及其发展变化情况现病史记录患者在本院或其他医疗机构的检查、诊断和治疗情况，以及治疗效果和反应诊治经过及结果主诉与现病史描述既往史、个人史及家族史采集既往史了解患者过去的健康状况和疾病史，包括传染病、手术、外伤、输血等个人史询问患者的生活习惯、职业环境、毒物接触史等家族史了解患者家族成员的健康状况和患病情况，包括遗传性疾病和传染病等123全面系统地检查患者的身体状况，包括生命体征、皮肤、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、脊柱四肢等体格检查根据患者病情和诊断需要，合理安排实验室检验、影像学检查、心电图等特殊检查项目辅助检查详细记录各项检查结果，并结合临床进行分析和判断检查结果的记录与分析体格检查与辅助检查安排04诊断过程展示及依据提供03初步诊断假设根据患者主诉和体格检查结果，医生形成的初步诊断假设，需要列出可能的诊断并说明理由。01患者主诉及症状分析详细记录患者自述的不适症状，包括疼痛、瘙痒、发热等，并对这些症状进行初步分析，考虑可能的疾病范围。02体格检查结果记录医生对患者进行的体格检查发现，如皮肤、黏膜、淋巴结等异常表现，为初步诊断提供依据。初步诊断思路呈现针对初步诊断假设，列出需要鉴别的其他疾病，并分析这些疾病与初步诊断的异同点。鉴别诊断考虑根据患者病情需要，医生开具的辅助检查项目结果进行分析，如血液化验、影像学检查等，进一步支持或排除某些诊断。辅助检查结果分析对于经过分析后认为不符合患者病情的诊断，需要给出明确的排除理由和依据。排除诊断的理由鉴别诊断分析与排除诊断依据总结对支持最终诊断的各项依据进行总结，包括患者症状、体征、辅助检查结果等，确保诊断的准确性和可靠性。最终诊断结果在经过上述分析后，医生给出的最终诊断结果，需要准确、明确地表述疾病名称和分型。后续治疗建议根据最终诊断结果，给出相应的治疗建议和注意事项，为患者提供全面的诊疗服务。最终诊断确立及依据提供05治疗方案制定与执行记录综合考虑患者病情、年龄、身体状况等因素，制定个性化治疗方案。明确治疗目标，如缓解症状、延缓病情进展、提高生活质量等。阐述治疗方案的科学依据，包括临床研究、指南推荐等。治疗方案选择及依据说明详细介绍所选药物的名称、剂量、用法、疗程等。说明药物可能产生的不良反应及应对措施。强调患者需按时按量服药，并遵医嘱调整用药方案。提醒患者注意药物间的相互作用及禁忌症。药物治疗使用注意事项介绍非药物治疗手段的种类，如手术、放疗、化疗、物理治疗等。说明各种非药物治疗手段的适应症、疗效及风险。根据患者具体情况，推荐合适的非药物治疗方案。非药物治疗手段介绍详细记录治疗开始的时间、执行人员、治疗方式等信息。实时记录治疗过程中的病情变化、患者反应及应对措施。定期评估治疗效果，及时调整治疗方案并记录调整原因。强调治疗过程中的无菌操作、安全防护等措施的执行情况。治疗执行过程记录06随访计划与效果评