2024年医保考评及奖惩制度样本（三篇）

第3页共3页2024年医保考评及奖惩制度样本第九十二条未签署《自费项目同意书》的情况下使用乙类药品、自费药品或进行自费检查，每例将处以____元罚款，并需承担未被医保中心报销或支付的费用。第九十三条未经签字的特殊检查或未详细说明理由的特殊治疗（如CT、彩超等），每例罚款____元，同时需承担相关检查费用。第九十四条药品费用占医疗总费用的比例不得超过设定的药物比例，药品自付部分不得超过药品总费用的____%。超出标准的，每例罚款____元。第九十五条严禁违规挂床、冒名顶替住院。如发现此类行为，将对当事医生罚款____元，违规科室罚款____元，并承担医保中心罚款的____%。第九十六条如门诊静点记录不完整或缺失，每例罚款____元。第九十七条门诊处方药品量需符合规定，即急诊____天量，慢诊____天量。违规者，每张处方罚款____元。第九十八条出现“花处方”或“同效处方”的门诊，每张处方罚款____元。第九十九条未在规定时间内完成病历或病历签字不及时，罚款____元。第一百条未经医保办审批的意外伤害患者纳入医保，每例罚款____元。第一百零一条病程记录中未反映相应检查结果，罚款____元。第一百零二条住院患者出现重复用药或过度医疗，每例罚款____元。第一百零三条住院患者离院未遵守请假制度，每例罚款____元。第一百零四条出院带药未列入医嘱或超出标准，每例罚款____元。（每位患者出院带药不超过____元）第一百零五条住院患者入院通知单未标明保险类别，罚款____元。若已标明但收款室疏忽未处理，罚款____元，同时需承担患者统筹支付费用。第一百零六条住院病历未盖保险类别章或盖错章，每例罚款____元。第一百零七条平均住院费用每季度核算，超出标准的科室将受到警告。若下季度继续超出，将扣除超出指标部分的绩效工资。第一百零八条如病历中出现检查项目与诊断不符（不合理检查），每例罚款____元。第一百零九条病历中出现收费与医嘱不符（不合理收费），每例罚款____元。第一百一十条如病历中出现不合理治疗，每例罚款____元。第一百一十一条上级医保部门检查发现问题，相关科室需承担全部罚款（从绩效工资中扣除）。第一百一十二条患者入院后，如出现诊断升级问题，每例罚款____元。第一百一十三条管局保险患者入院后，医生、护士需及时录入医嘱，迟滞录入者，每例罚款____元。第一百一十四条医保科定期下达医保平均住院控制指标，各科室需配合提供数据。不配合者，每例罚款____元。第一百一十五条自即日起实施一日清单制度。责任护士需每日下午两点获取患者清单，如因科室原因未及时收取，每例罚款____元。如因收款室原因未及时打印，每例罚款____元（周末除外）。2024年医保考评及奖惩制度样本（二）医院基本医疗保险工作奖惩制度（试行）为深入贯彻医疗保险政策，优化医院医保工作管理，依据本院当前医保工作实际情况，特制定以下奖惩制度：一、门诊医生医保工作违规处理措施1.若用药与患者病情不符，或违反医保限定支付用药适应症，经医保经办机构审核确认并扣款且申诉无效，则相关药费全额由当事医生承担。2.医生未按规定核对医保病人信息，导致人、卡不符，被医保经办机构查实并扣款，相应费用全额由当事医生负责。3.违反医保规定，门诊配药未按急性病、慢性病及特殊病种规定的量进行，如超量开药、分解处方、分解就诊人次等，经医保经办机构审核确认并扣款且申诉无效，相关药费全额由当事医生承担。4.未按特殊病种相关规定执行，将非特殊病种项目纳入特殊病种报销范围，经医保经办机构审核确认并扣款且申诉无效，药费全额由当事医生承担，治疗、检查费由医生承担一定比例。5.医生推诿、拒诊参保患者，经患者投诉并查实，扣除当事医生一定金额作为处罚。6.医生采取不正当手段开药（如以药易药等），经医保经办机构查实并扣款，扣除当事医生处方金额的全部费用。7.将不属于医保报销范围的病人（如计划生育、孕期保健等）给予医保支付，经医保经办机构审核确认并扣款且申诉无效，相关药费全额由当事医生承担，治疗、检查费由医生承担一定比例。8.医生存在其他违反基本医疗保险规定的行为，经医保经办机构审核扣款且申诉无效，视情节严重程度，扣除一定比例的医疗费用。二、病区医生及科室医保工作违规处理措施1.医嘱记录缺失、有记录无对应收费或报告单、医嘱书写不规范、护理无记录等情况，每发现一例扣除科室一定金额。2.临时医嘱未按医保规定开具超量处方，经医保经办机构审核确认并扣款且申诉无效，相关药费全额由科室承担。3.诊断及病程记录与医保病人用药指征不符，或违反医保限定支付用药适应症，经医保经办机构审核确认并扣款且申诉无效，相关药费全额由科室承担。4.使用非医保范围内的自费药品及诊疗项目，未事先征得参保患者同意并签订相关自愿书，每例扣除科室一定金额。5.医保病人使用特殊缝线、植入性材料或高值卫生材料，科室未按规定在病历上贴条码，每例扣除科室一定金额。6.出院带药未按规定执行，经医保经办机构审核确认并扣款且申诉无效，相关药费全额由科室承担。7.存在弄虚作假行为，如违规收治医保病人、将非医保项目列入医保支付范围等，经医保经办机构查实并扣款，扣除相关责任人一定比例的费用。8.不符合入院和重症监护病房标准、分解住院等情况，经医保经办机构审核确认并扣款且申诉无效，相关费用全额由科室承担。9.违反医疗价格收费规定、重复或分解收费、超范围检查治疗等，经医保经办机构审核确认并扣款且申诉无效，相关费用由科室承担一定比例。10.科室存在其他违反基本医疗保险规定的行为，经医保经办机构审核扣款，视情节严重程度，扣除一定比例的医疗费用。三、奖励措施1.每发现一例冒名顶替住院行为，经医保经办机构核实备案，给予一定金额的奖励。2.季度内每月医保月考核得分均在规定分以上者，奖励科室季度奖金。四、主要医保管理指标及奖惩药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等关键指标，未达到规定标准者，依据与各科室签订的医保管理责任书进行奖惩。五、制度执行与效力本制度自____年____月____日起正式执行。原制订的奖罚措施与本制度相冲突的，以本制度为准。2024年医保考评及奖惩制度样本（三）为更有效地实施医疗政策，提升医院医保工作的质量，鉴于当前医保工作的实际情况，特此制定以下考核奖惩制度：1.对于无医保的病人，如未获得其同意进行自费项目，每例将处以____元罚款。2.对于乙类药品和自费药品，如未事先取得病人同意并签字，每例罚款____元，同时需承担病人及医保中心无法报销或支付的费用。3.对于特殊检查和治疗，如未获得签字或在病程记录中未详细说明理由，且无检查报告单，每例罚款____元，同时需承担相关检查费用。4.药品费用占医疗总费用的比例不得超过____%，各科室设定的药物比例下，药品自付部分不得超过药品总费用的____%，超出标准者，每例罚款____元。5.严禁挂床住院和冒名顶替，违规者每例罚款____元。若科室能有效防止冒名顶替住院，每例将奖励____元。6.必须合理使用抗生素。滥用效果相似的药物，或同时使用两种及以上昂贵抗生素，每例罚款____元。7.出院带药需遵循医嘱，超标准带药的，每例罚款____元（出院带药标准：省医保____个品种，急性病不超过____天量，慢性病不超过____天量；市医保____个品种，急性病不超过____天量，慢性病不超过____天量）。8.未经医保办和省、市医保中心审批，擅自将意外伤害病人纳入医保的，每例罚款____元。9.所有内置材料需填写审批表并经医保办或医保中心审批，否则每例罚款____元，若医保中