医学教材 大量胸腔积液

胸腔积液PleuralEffusion一、胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少量液体(10－15ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。2024/10/212胸水的循环机制任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(PleuralEffusion)

2024/10/213胸水的循环机制-正常情况下胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。2024/10/214胸水形成的压力梯度

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=02024/10/215二、病因和发病机制

胸膜毛细血管静水压增高胸膜通透性增加胸膜毛细血管胶体渗透压降低壁层胸膜淋巴管引流障碍损伤2024/10/216三、临床表现胸痛：与呼吸相关呼吸困难：最常见症状咳嗽发热症状2024/10/217临床表现气管偏向健侧患侧胸廓饱满语颤减弱或消失积液区叩诊为浊音或实音积液区呼吸音和语音传导减弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）体征2024/10/218四、辅助检查（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查；对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。2024/10/219外观

漏出液透明清亮，静置不凝，比重＜1.016~1.018；渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞乳状胸水多为乳糜胸。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸水可能为曲霉感染。黄绿色胸水见于风湿关节炎。

2024/10/2110细胞

漏出液的细胞数常少于100×106/C，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的细胞数常超过500×106/C。脓胸时白细胞多达10000×106/C以上。中性粒细胞增生时提示为急性炎症。淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞。系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。

2024/10/2111PH正常胸水PH接近7.6。PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。2024/10/2112病原体

胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅20%。巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。2024/10/2113蛋白质

渗出液的蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。2024/10/2114类脂

乳糜胸

胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色。甘油三酯含量＞1.24mmg/L。胆固醇不高。假性乳糜胸

脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。胸水呈淡黄或暗褐色。甘油三酯含量正常。含胆固醇结晶，胆固醇含量＞5.18mmol/L。2024/10/2115葡萄糖

测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L。

2024/10/2116酶

LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6。。

LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大。ADA：结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高。2024/10/2117免疫学检查

结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主恶性胸水：T淋巴细胞增高。系统性红斑狼疮胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以上。类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高。2024/10/2118肿瘤标志物

CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水。端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%。联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。

2024/10/2119X线检查

游离性胸腔积液：极小量时胸部X线仅见肋膈角钝；积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影；大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。包裹性胸腔积液：不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。

2024/10/2120少量胸腔积液影像诊断X线2024/10/2121中量胸腔积液2024/10/2122大量胸腔积液2024/10/2123包裹性胸腔积液2024/10/2124CT检查

可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。2024/10/21252024/10/2126超声检查

超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。“B”超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。2024/10/2127胸膜活检

经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。2024/10/2128胸腔镜或开胸活检

对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检

支气管镜

对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查2024/10/2129五、诊断与鉴别诊断

确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因2024/10/2130确定有无胸腔积液

症状+体征可以初步诊断证实诊断：胸部X线、B超和CT检查2024/10/2131区别漏出液和渗出液

漏出液渗出液外观清澈透明、不凝固透明或混浊或血性、可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白质＜30g/L≥30g/L细胞数＜500×106/L≥500×106/L胸腔积液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔积液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值＞200U/L或大于血清正常值高限的2/3

高限的2/32024/10/2132寻找胸腔积液的病因

漏出液的常见病因：充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化：多伴腹水。肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。低蛋白血症：多伴全身水肿。

2024/10/2133结核性胸膜炎在我国，是胸腔积液最常见病因多见于青壮年可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水培养率低抗结核治疗有效寻找胸腔积液的病因—渗出液2024/10/2134恶性胸水多见于中老年病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA不高胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据抗结核治疗无效2024/10/2135类肺炎性胸腔积液多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒细胞计数或比例升高影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌脓胸:积液为脓性,极易形成包裹慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷2024/10/2136六、治疗

胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收。2024/10/2137结核性胸膜炎的治疗一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml。2024/10/2138结核性胸膜炎的治疗抗结核治疗初治涂阴常用化疗方案为2HRZ/4HR初治涂阳常用化疗方案为2HRZE/4HR糖皮质激素疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松30mg/d，一般疗程约4～6周。2024/10/2139类