脾大的鉴别诊断

定义●正常情况下脾脏不能触及，当用手能触及

脾脏时，脾脏已增大到一倍以上。内脏下

垂(体质瘦弱的人，特别是女性)或左侧

胸腔积液时隔下降可使脾脏向下移位，偶

也能摸到脾脏的边缘，但相当柔软，并无压痛。●超声标准：1脾厚径超过4厘米，同时脾下

缘超过肋缘。2

脾最大长径超过11

厘米o

CT程度深吸气时脾下缘在肋缘下2～3cm

为轻度脾大。可见于

某些病毒感染、细菌感染、立克次体感染、早期血吸虫病、

充血性心力衰喝、月硬化门脉高压症、霍奇金病、幼年类

风湿性关节炎等。●(2)中度脾大：下缘超出肋缘下3cm

至平脐为中等度肿大。可见于急性粒细胞性自面病、急性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性而、传染性单核细胞增多症、维生素D缺乏病、脾淀粉相性、恶性淋巴瘤、尼曼-匹克病(神经磷脂酶缺乏)等。(3)高度脾大：下缘超出脐水平以下为极度脾大或称巨脾。可见于慢

性粒细胞白血病、慢性疟疾、晚期血吸虫病、斑替病、骨

髓纤维化、真性红细胞增多症、地中海贫血、戈谢病等。(1)轻度脾大：脾大的病因●1感染性(1)急性感染：见于病毒感染、立克次体

感染、细菌感染、螺旋体感染、寄生虫感

染。(2)慢性感染：见

于慢性病毒性肝炎、慢

性血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、梅毒等。0

2非感染性非感染性●1淤血：见于肝硬化、慢性充血性右心衰竭、慢性

缩窄性心包炎或大量心包积液、Budd-Chiari综合征，门静脉血栓。●2血液病：溶血性贫血。浸润性脾

大

，见

于各种类型的急慢性白

血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞

病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、多发性骨

髓瘤，导致脾浸润，包括脂质贮积。●3自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、

结节性多动脉炎、幼年类风湿性关节炎(Still病)病

等。O

4脾脏肿瘤与脾囊肿：脾脏恶性肿瘤原发性者少见，

转移至脾脏的恶性肿瘤也罕见，原发癌灶多位于

消化道，骨髓，淋巴系统。脾脏囊肿罕见。诊断●病史病史中注意起病的缓急，病程的长短既往史对疾病的诊断也有很大帮助某些疾病可有家族史，如：地中海性贫血、代谢性疾病等

结缔组织病多发生于青年女性脾脏肿大的伴随症状和体征，是寻找脾脏肿大原因的重要

线索。如：脾大伴发热可见于各种急慢性感染性疾病；脾

大伴贫血、发热、出血倾向常常提示白血病性脾大

；脾大

伴贫血、黄染提示溶血性贫血；脾大黄染常提示慢性肝炎或肝硬化；脾大伴消化道症状或呕血黑便可能为肝硬化门

脉高压症；心脏病或心包积液引起的淤血性脾大往往有呼

吸困难、心悸、气短等症状。如此等等各种疾病引起的脾

大的同时，均有各自原发疾病的特点，在病史中均应逐一询问实验室检查：●实验室检查：实验室检查对脾大的原因诊断有重要意义，包

括血常规检查、网织红细胞计数、嗜酸性粒细胞计数，仔细行血细胞分类检查有利于发现病理性

血细胞和其他异常细胞。血红蛋白电泳、红细胞脆性实验、酸溶血(Ham),直接抗人球蛋白(Comb's)。血液的寄生虫、原虫检查。肝功能检查、骨髓检查或骨髓活检。血清学抗原抗体检查；淋巴结穿刺或活检，脾穿刺或活检，腹水常规检

查等。以上实验室检查可根据病史查体、初步做

出诊断后，有针对性选择，对某些疾病往往可找到确定诊断的依据。其他辅助检查●其他辅助检查：常用的检查方法有：B型超声检查、超

声心动图检查、CT检查、磁共振检查、内

镜检查。思路●对于脾大的诊断步骤，离不开以上几个方

面，但在思维过程中要有主次。首先确定

是不是脾脏肿大，脾脏肿大的程度、质度。

第二步了解脾脏肿大的伴随症状和体征。通常通过了解病史及体格检查来完成；通

过了解病史，体格检查可以对脾脏肿大的

原因做出初步诊断，然后再选择性地做有关实验室检查和必要的器械检查，最后对脾脏肿大的原因做出诊断。●

鉴

别1.感染性脾大临床表现为发热、皮疹、皮肤淤点、肝脾及淋巴结肿

大，脾大一般为轻度，质软。这类疾病包括伤寒、败血症、病毒性肝

炎、细菌性心丙膜炎、疟疾等疾病，一般通过相应病原体检测可作出

诊断。2.肝硬化有肝炎或饮酒等病史，起病缓慢，临床表现为消瘦、乏

力、

食欲不振、腹胀不适、出血倾向、腹水等，体检见腹壁静脉曲张，脾

脏肿大，多为轻、中度肿大，血吸虫病性肝纤维化者可表现为巨脾，晚期可发生脾功能亢进。通过病史、临床表现、肝功能试验、B超等检查可作出诊断。3.慢性溶血性贫血溶血所致的脾脏肿大，一

般为轻、中度肿大，症

状有贫血、黄疸等，实验室检查可有网织红细胞增高、骨髓幼红系明

显增生活跃、血清间接或非结合胆红素增高、尿胆原增高。4.白血病急性白血病病程发展快，表现为感染、贫血、出血等症状，

脾脏多呈轻度肿大；慢性白血病起病缓慢，随着病情发展，脾脏可高

度肿大。外周血检查可见未成熟早期白细胞，骨髓象可见大量原始细

胞或幼稚白细胞，一般根据外周血象、骨髓穿刺检查可区分各型白血病。5.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤表现为无痛性局部或全身淋巴结肿大，伴

发热、肝脏肿大。脾脏呈轻、中度肿大多见，淋巴结活组织病理检查

以及骨髓涂片可发现R-S细胞或淋巴瘤细胞。病例1●青年男患，上腹痛半月入院。97年胆囊切除术后●5-4:血常规：白细胞6.8×10^9

/I,

血红蛋白

112g/l,血小板156×10^9/I,MCV88.6fl。肝功转氨酶正常

，总胆红素100umol/l,间

胆90μmol/l,白蛋白43.1g/l,转肽酶、碱性磷酸酶

正常。PT15

.3s。肝炎十项阴性CT1

胆总管上段局限扩张，壁厚，建议MRCP.2肝左叶钙化灶，0.3

厘米3脾大，少量腹水。8个肋单元，下缘达L5椎体水平，脾门区血管迂曲。4胰腺正常。胃扩张，胃潴留。胆囊切除。

B

超脾大，肋下1.9厘

米

，厚3.9厘米，未见占位。胆总管0.7厘米。门脉直径1.0厘米。胃镜胆汁反流性胃炎。DU(A)。●5.8复查肝功总胆红素84

μmol/l,间胆77.5血常规白细胞6

.8×10^9/l,血红蛋白112g/l,血小板156

×10^9/

l,MCV88.6fl,网织红细胞百分率4.94%(0.67-1.55),网织红细胞绝对值0.165x10^12(0.028-0.075)

μmol/l,

直胆7μmol/l,

余正常。●疾病特点●青年男性，起病隐匿。脾大、黄疸(间胆

升高)、贫血(网织红细胞升高

)

。除外

肝硬化，感染，脾占位。溶血性贫血●溶血性贫血慢性：贫血、黄疸、脾大。急性：起病急，腰疼、四肢痛，寒战

发热，血红蛋白尿，黄疸，休克，肾衰。常见溶血性贫血1自身免疫性溶血性贫血(

Coobs

试验

)2阵发性睡眠性血红蛋白尿(尿外观酱油色，可三系少

，ham

试验，血管内溶血)3血红蛋白病-地中海贫血(

遗传病，两广)4红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(

G6pd

活性测病例2●

老年男性以腹胀1年，加重一月入院。既往有脑血栓史，五

年前诊断为“肝硬化”。●查体高度脾大、质硬。●胃镜浅表性胃炎无静脉曲张●

心脏超声EF63%●

CT巨

脾(上缘过中线，下缘过髂脊，厚

12厘米，脾静脉迂曲

增粗，门静脉增宽，直径达2.8厘米)

,门脉高压。肝

大(

表

面光滑，密度均匀)。●骨穿增生活跃。考虑骨髓增殖性疾病待除外●B超脾大，厚7.4厘米，门脉增宽。O

血常规自细胞18.3×10^9/l,血红蛋白149g/l,血小板

2

26×10^9/I,MCV80.8f

,

中

性粒87.5%。●

尿常规正常o

肝

功正常

PT18.3S

O

肝炎正常疾病特点●老年男性，病程长隐匿。曾诊断肝硬化●脾大、三系升高，门脉高压、骨髓涂片增

生活跃，无黄疸。血液会诊、医大会诊骨髓增殖性疾病●骨纤巨脾骨髓干抽活检骨髓纤维组织增生●原发性血小板增多症脾大血

小板持续达60万以