单纯胸腰椎骨折围手术期中医诊疗方案

中老年骨质疏松性单纯胸、腰椎压缩性骨折的中医诊疗方案（一）．定义：古称“腰骨损断”,是指以椎体纵向高度被“压扁”为主要表现，而脊椎附件无骨折，无神经损伤症状的稳定性脊柱骨折。（二）．诊断1．西医诊断：参照《外科学》第5版（吴在德主编，人民卫生出版社，1984年和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（孙传兴主编，人民军医出版社，1987年）①、有明确外伤史。②、局部肿痛，压痛，站立翻身困难，可出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。③、X线：椎体呈楔形改变。④、双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍。2．中医诊断:本病种参照中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准（ZY／T001.1-94）胸、腰椎骨折的诊断依据标准进行诊断。①、有明确外伤史。②、局部肿痛，压痛，活动受限，后凸畸形，功能障碍。③、X线正、侧、斜位摄片检查可明确骨折部位及类型。④、双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍。（三）.病期诊断：1．早期：伤后2周内。2．中期：伤后2-4周。3．后期：伤后4周以上。(四).证候诊断：1.气滞血瘀，腑气不通证：损伤早期，淤血停积、血瘀气滞、肿痛并见，多见局部肿胀、疼痛剧烈，胃纳不佳，大便秘结，舌淡红苔薄白，脉弦紧。2.营血不调证：损伤中期，筋骨虽续而未坚，肿痛虽消而未尽，局部疼痛程度已有减轻，但活动仍受限，舌暗红苔白，脉弦缓。3.肝肾不足，气血两虚证：损伤后期，气血不足，筋骨不坚，可见腰部酸软、四肢无力、活动后腰部仍隐隐作痛，舌淡苔白，脉虚细。（五）常规治疗方案：1.保守治疗：复位：压缩性骨折者年龄75岁以下，体质相对较好者骨折新鲜，采用过伸复位法，一次性复位。如腰部悬吊过伸复位法，腰部垫枕疗法（垫枕高度比缓慢复位时高），俯卧位过伸手法复位（俯卧位，胸部，臀部垫枕，手法按压腰部过伸）配合CB机观察复位情况。也可采用长期卧床垫枕疗法，垫枕适宜高度为8～10cm左右或过伸拱桥练功疗法的缓慢复位方法。固定：以卧床固定为主，一般需卧硬板床6～8周，然后逐渐间断起床同时，佩戴护腰固定骨折。练功：以卧床状态下拱桥锻炼为主1）意义：骨折后通过功能锻炼，可发挥脊椎前纵韧带和椎间盘纤维环张力及腰背肌所起的肌肉夹板作用，避免软组织粘连及组织纤维化。坚持锻炼可使慢性腰背痛等骨折后遗症明显减少，同时也可促进全身血液循环，防止骨质疏松和肌肉萎缩。因而在疼痛减轻后，应早期行腰背肌锻炼。2）原则：尽早开始，先易后难，先小幅度后大幅度，次数由少到多，时间由短到长，循序渐进，持之以恒。以患者的主动活动为主，切忌粗暴的被动活动。3）方法：（1）复位期:垫枕1～2周，鼓励患者练习主动挺腹，1日3次，每次5～10min。（2）5点支撑法:仰卧，用头部、双肘、双足跟5点支撑起全身，使背部腾空后伸，伤后1周左右进行。（3）3点支撑法:仰卧，双臂置于胸前，用头及双足支撑，拱腰臀及背腾空离床，有利于腰背肌锻炼，伤后2～3周进行此项练习。（4）4点支撑法:仰卧，用双手，双足4点支撑在床上，全身腾空呈拱桥状，伤后3～4周进行。（5）飞燕点水法:俯卧，颈后伸稍用力后抬起胸部离开床面，两上肢向后背伸，两膝伸直，抬双腿以腹部为支撑点，形似飞燕点水，5～6周后练习。2.微创手术治疗椎体成形术:我院开展经皮骨水泥灌注椎体成形术（vertebralplasty）或经皮骨水泥灌注后凸成形术（kyphoplasty）,取得满意的疗效，作用：经皮椎体成形术和后凸成形术是目前建议采用的微创手术治疗措施，可达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动等目的。适应症：对椎体压缩程度较轻(高度丢失小于l／3)、疼痛不剧烈者，可采取非手术治疗；但对椎体压缩程度明显(高度丢失大于1／3、椎体壁尚完整、疼痛明显、经保守治疗效果不明显者，病人又不愿意长期卧床2-3月可考虑微创手术治疗。禁忌症：绝对禁忌证：（1）无症状的稳定骨折；（2）药物治疗后明显改善的患者；（3）无急性骨折证据的患者行预防性治疗；（4）未纠正的凝血障碍和出血体质。（5）目标椎体有骨髓炎；（6）对手术所需要的任何物品过敏。相对禁忌症：（1）根性的疼痛且明显超过椎体的疼痛，由与椎体塌陷无关的压迫综合症引起；（2）骨折块的后退引起明显的椎管压迫；（3）严重的椎体塌陷；（4）无痛的稳定骨折且病程超过2年；（5）一次同时治疗3个或以上节段。3.中医辩证施治：早期：多见局部肿胀、疼痛剧烈,胃纳不佳,大便秘结,苔薄白,脉弦紧。证属气滞血瘀。治宜行气活血,消瘀止痛。方选复元活血汤、血腑逐瘀汤等,可外敷消肿膏或消瘀膏；如果兼有少腹胀痛,小便不利者,当属瘀血阻滞,膀胱气化失调。治宜活血法瘀,行气利水。可选血腑逐瘀汤合五苓散；如果局部持续胀痛,腹满胀痛,大便秘结,苔黄厚腻,脉强有力。当属血瘀气滞,腑气不通。治宜攻下逐瘀,方用桃核承气汤加减。中期:肿痛虽消而未尽,程度已有减轻,但活动仍受限,舌暗红,苔薄白,脉弦缓。证属瘀血未尽,筋骨未复。治宜活血和营,接骨续筋。可用桃红四物汤加减。后期:可见腰酸腿软,四肢无力,活动后局部隐隐作痛，苔白舌淡,脉虚细。证属肝肾不足,气血两虚。治宜补益肝肾,调养气血。方用地黄饮子。4.特色治疗抗骨质疏松治疗中老年骨质疏松性单纯胸、腰椎压缩性骨折的中医辨证为肝肾不足骨质疏松为本，骨折筋伤，气滞血瘀为标属中医骨痿骨折，故我科在治疗该类骨折中，提出骨痿骨折的中医辨证论治新思路：骨痿为本，骨折为标，治病求本、标本兼治。在治疗骨折的同时给抗骨质疏松治疗：1）中医治疗1、肝肾阴虚型治则：滋阴壮骨，益肾填精。方药：左归丸或滋阴大补丸加减2、脾气虚衰型治则：健脾益气，温阳补肾。方药：参苓白术散加减。3、肾阳虚衰型治则：温肾助阳补虚。方药：右归丸加减。4、气血不足型治则：补气健脾养血。方药：十全大补汤或归脾汤加减。2）西医治疗1、治疗骨质疏松症的药物有下列五种：①鲑鱼降钙素(calcitonin)②密固达③鹿瓜多肽制剂④阿伦膦酸盐（alendronate）⑤钙剂和维生素D⑥荷尔蒙补充疗法（雌激素加上黄体素）骨质疏松症除药物治疗外，同时要应用营养、饮食、运动等方法同时并用，常可取得满意的效果。2、中成药活血通络，散瘀止痛：接骨七厘片、盘龙七片、疏血通注射液、丹参注射液、红花注射液、长春西汀、参芎葡萄糖等特色自制制剂分期辩证使用。活血接骨膏：用于骨折后1—2周（早、中期）活血化瘀，续筋接骨赤芍10g当归尾10g川芎10g苏木10g桃仁10g红花10g续断12g没药10g骨碎补12g土鳖虫10g作用：损伤早期治疗，肿痛形成，筋骨初接，但瘀血未化，经脉欠通，故肿痛时作。治当活血化瘀，续筋接骨之法。方中赤芍、当归、川芎、苏木、桃仁、红花、没药活血化瘀，通经止痛；续断、骨碎补、土鳖虫续筋接骨。合而用之，可使瘀血消散，气脉畅通，肿痛自除，同时兼有续筋接骨之效。补益接骨膏：用于骨折后2—12周（中、后期）补益肝肾，强筋壮骨当归20g党参15g补骨脂15g川芎10g杜仲10g桂枝6g三七粉9g熟地15g川断20g骨碎补15g黄芪20g土鳖虫15g作用：骨折筋伤后期，瘀去骨接，但气血未壮，筋骨未坚，肝肾虚弱，筋骨软而无力，治当补益肝肾，强筋壮骨之法。方中当归、党参、川芎、熟地、黄芪补气养血，充养肌肉；补骨脂、川断、骨碎补、土鳖虫、杜仲补益肝肾，强筋壮骨；桂枝、三七舒筋活络，壮筋续骨。共奏补气血、益肝肾、强筋骨、通经络之效。5.并发症治疗：1）肿胀疼痛：早期口服塞来昔布结合局部活血散外敷，严重者可口服曲马多或肌注帕瑞昔布。中晚期透骨散热熨加熏洗，同时口服中药痹痛合剂、二十五味珊瑚丸等行活血通络治疗。2）腹胀、便秘：①中成药口服：麻仁丸，润肠通便口服液、四磨汤②严重者给予乳果糖，果导，番泻叶口服、灌肠。③尿闭：予保留导尿。（六）护理1.心理护理早期是在兼顾心理护理的同时，着重躯体康复的护理。因患者的心理障碍是由于躯体创伤引起，躯体康复有利于心理康复。护士应及时全面了解病人伤情，加强与患者的沟通，针对性地进行心理疏导。可用通俗易懂的语言将骨折愈合过程与功能锻炼的目的向患者讲解清楚，消除紧张，增强康复信心，调动患者的主观能动性，争取密切配合。2.疼痛是骨折的普遍征象，不但使患者躯体痛苦，还可增加消极情绪，影响睡眠和休息，不利于康复。护士可采用心理支持疗法缓解疼痛，一是分散注意力以减轻疼痛知觉;二是事先进行关于疼痛知识的教育，改变疼痛反应。保持良好的心态，有利于增加对疼痛的耐受性。3.卧位和伤椎下垫枕患者住院后应平卧硬板床，去枕，以保持脊柱平直，防止发生畸形或进一步损伤〔1〕、同时根据骨折压缩的程度，在受伤椎体下垫适当软枕，垫枕时可先低，后逐渐加高，此法利用躯干重力和杠杆原理使脊柱保持稳定的背伸，循序渐进地复位，使压缩的椎体扩张，骨折的畸形得以矫正〔2〕、患者必须坚持垫枕，疗程不少于6周。4.减少腹胀，保持大小便通畅骨折后常因腹膜后血肿刺激内脏神经，引起反射性肠麻痹，导致粪便在肠内停留过久引起腹胀或疼痛。因而患者应进高纤维素，易消化的食物，忌辛辣刺激性食物，且多饮水。腹胀时给予顺时针环形按摩、肛管排气或清洁灌肠。对因腹胀造成排尿困难者可局部热敷、听流水声、针灸或用导尿等方法。5.做好皮肤护理，预防并发症骨折后患者需长期平卧硬板床，生活不能自理。护士应帮助指导患者定时进行轴线翻身，即肩部和髋部同时翻身，避免肢体扭曲，造成脊柱扭转。翻身时嘱患者挺直腰背部，绷紧背肌，形成天然内固定夹板，一般每2～3h1次。保持皮肤清洁，做好皮肤护理，背部及局部受压处定时按摩以促进血液循环，预防褥疮发生。6.指导功能锻炼7.出院指导嘱患者出院后功能锻炼持之以恒，但应避免劳累，防止外伤;加强营养增强体质，详细讲解下地活动时间的重要性。一般患者在治疗6～7周后，视恢复情况下地站立、迈步，时间不宜过长，3个月后开始练习弯腰前屈，坚持卧硬板床，持续垫枕，定期来院复查。（七）难点分析：腹胀、腹痛、便秘是压缩性骨折较为普遍存在的合并症状。早期多由于骨折后前柱损伤，椎体楔形变，腹膜后血肿，刺激植物神经引起肠蠕动减慢或肠麻痹，使肠内容物不能顺利通过出现不全肠梗阻征象。中医学认为，腰椎骨折后，脉络破损，瘀血内蓄，经络受阻，腑气不通，故腹痛腹胀。瘀血内留，郁久化热，热灼津亏，燥屎积结，又老年素体血虚阴亏，伤后加重，则肠燥便秘。传统西医多采用药物纳肛或灌肠等方法治疗骨折后长期便秘，很多老年人往往不能配合，同时纳肛、灌肠产生的不适感，都让患者及家属难以接受。临床观察对于便秘时间较长者，上述方法也未必能取得很好的效果。我科目前对此主要采用中药辨证治疗以解决此类问题。效果尚可。