2024年医院处方点评管理实施细则（二篇）

第5页共5页2024年医院处方点评管理实施细则(一)评价程序1.月度病房(区)用药医嘱抽样每月随机选取不少于____%的出院病历，抽取____份病房(区)用药医嘱单，进行综合评估。2.专项处方评估根据医院药事管理及药物临床应用的现状和问题，每年实施____次特定药物或特定疾病药物的点评，涵盖如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等，以及超说明书用药和围手术期用药情况。(二)评价标准评价依据包括卫生部的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范(试行)》以及药品说明书等。(三)评价结果1.处方评价结果分为合理处方与不合理处方。2.不合理处方涵盖不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。不规范处方包括但不限于：内容缺失、书写不规范或难以辨认的处方；医师签名或签章不规范或与预留样本不符；药师未进行适宜性审核；新生儿、婴幼儿处方未注明日、月龄；药品未分别开具处方；未使用规范名称开具处方；剂量、规格、数量、单位书写不规范或不清楚；使用含糊字句的用法、用量；修改未签名或超剂量未注明原因；临床诊断缺失或书写不全；门急诊处方药品数量超过五种；药品用量超出规定天数未注明理由；特殊药品处方未执行国家相关规定；抗菌药物处方开具不合规；中药饮片处方未按顺序排列或未标注特殊要求。用药不适宜处方包括适应证不适宜、药品选择不适宜、给药途径不适宜等。超常处方包括无适应证用药、无理由开具高价药、超说明书用药等。(四)评价结果的应用与持续改进1.医务科每年组织一次大规模处方点评，年终对全年点评结果进行汇总，药剂科与医务科共同审核。2.根据点评结果，对药事管理、处方管理和临床用药存在的问题进行汇总分析，提出质量改进建议，并向药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告。3.相关委员会制定改进措施，确保改进措施的落实，提高合理用药水平，保障患者用药安全。4.将年度处方点评结果纳入科室及员工绩效考核，对排名后三名的科室扣除奖金____元、____元、____元。5.药剂科每年至少组织一次全院医务人员的药事法规和合理用药培训。(五)监督管理1.对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；多次开具不合理处方的医师，认定为定期考核不合格，需离岗培训；对患者造成严重损害的，依据医院规定给予相应处罚。2.药师未按规定审核处方、调剂药品或未有效干预不合理处方，将受到教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，依据医院规定给予相应处罚。3.对因不合理用药导致患者损害的，按照相关法律法规处理。2024年医院处方点评管理实施细则（二）为严格规范处方管理，构建全面的处方评价体系，提升处方质量，规范医疗行为，推动合理用药，确保医疗安全，遵照卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，特制定以下细则：1.处方点评结果分为合理处方与不合理处方两类。2.不合理处方涵盖不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。3.以下情况之一，应判定为不规范处方：(1)处方前记、正文、后记内容缺失，书写不规范或字迹难以辨识；(2)医师签名、签章不符合规定或与预留样本不符；(3)药师未对处方进行适宜性审核(如无审核、调配、核对、发药药师签名，或单人值班未执行双签名规定)；(4)新生儿、婴幼儿处方未注明日、月龄；(5)西药、中成药与中药饮片未分别开具处方；(6)未使用药品标准名称开具处方；(7)药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或模糊；(8)用法、用量使用含糊字句如“遵医嘱”、“自用”；(9)处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量未注明原因和再次签名；(10)开具处方未写明临床诊断或诊断不全；(11)单张门急诊处方超过五种药品；(12)未在特定情况下，门诊处方超过规定用量，急诊处方超过规定用量，未注明理由的；(13)开具特殊管理药品处方未遵守国家相关规定；(14)抗菌药物处方开具未遵循抗菌药物临床应用管理规定的；(15)中药饮片处方未按“君、臣、佐、使”顺序排列，或未标注特殊要求的。4.以下情况之一，应判定为用药不适宜处方：(1)适应症不适宜；(2)药品选择不适宜；(3)药品剂型或给药途径不适宜；(4)无正当理由未首选国家基本药物；(5)用法、用量不适宜；(6)联合用药不适宜；(7)重复给药；(8)存在配伍禁忌或不良相互作用；(9)其他用药不适宜情况。5.以下情况之一，应判定为超常处方：(1)无适应症用药；(2)无正当理由开具高价药；(3)无正当理由超说明书用药；(4)无正当理由为同一患者开具多种药理作用相同药物。6.定期公布处方点评结果，通报不合理处方。根据点评结果，汇总分析医院在药事管理、处方管理和临床用药方面的问题，提出质量改进建议，并报告医院药物与治疗学委员会(组)和医疗质量管理委员会。发现可能对患者造成损害的，应及时采取措施防止损害发生。7.将处方点评结果纳入科室及员工绩效考核和年度考核指标，建立相应的奖惩制度。8.对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；开具超常处方的医师，按照《处方管理办法》规定处理。一个考核周期内多次开具不合理处方的医师，应