某县医院ICU管理制度

靖远县医院ICU规章制度

一、医疗质量管理制度

1.ICU应坚持把医疗质量放在首位，通过科学的质量管理，建立正常、严谨的

工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，提高医疗技术水平

和管理水平。

2.ICU逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促

进的质量保证体系，使ICU的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施

规范化，努力提高工作质量及效率。

3.健全管理及考核机制。在医院的领导下，ICU设立质控小组，由科主任、护

士长、质控医护人员组成。任务为负责贯彻执行医疗卫生法律法规、医疗护

理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量进行全面管理，定期检查、

考核并总结上报。

4.完善医护管理目标和质量考核标准，制订适合我院的医疗工作制度、诊疗护

理技术操作规程、医疗事故防范与处理预案、医技质量管理奖惩办法。

5.严格执行以岗位责任制为中心的各项规章制度，认真履行各级各类人员的岗

位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

6.加强全面质量管理教育：

⑴新进人员岗前教育，包括医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理

规范、医疗质量管理等内容。

⑵定期组织本科的人员学习卫生法规、规章制度、操作规程及医院有关规

定。

(3)对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强

化教育。

7.加强培训工作：

(1)每月组织2~3次业务讲座，每年组织1〜2次业务考试。

(2)医护人员分期分批到省部级医院进修学习。

(3)对进修后返院人员提供匡助，有目标进行培养(医生每人一个专业方

向)。

1

二、岗位责任制度

1.科主任职责

(1)在院长领导下，负责ICU的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

(2)负责制定ICU的工作计划，并组织实施，时常催促检查，按期总结汇

报。

(3)负责ICU医务人员的行政领导和业务指导、考勤、考核工作，加强与

各医疗、医务科室的联系和协作。

(4)领导本科人员，对患者进行医疗护理工作，完成医疗任务。

(5)加强对各级医护人员的思想政治工作和医德教育，不断提高医疗服务质

量。

(6)定期查房，解决重、危、疑难患者诊断、治疗上的问题。

(7)组织医护人员进行业务学习，运用国内、外医学先进经验，开展新技术、

新疗法，进行科研工作，并及时总结经验。

(8)检查催促本科人员认真执行各项规章制度和技术操伦常规，防止并及时

处理差错事故。

(9)负责安排医师的值班工作，并决定患者住院、转院和组织临床病例讨论、

会诊等。

(10)领导本科人员的业务训练和技术考核，提出晋升、奖惩意见。并妥善安

排进修、实习人员的培训工作。

2.护士长职责

(1)在主管院长、护理部主任和ICU主任的领导下，负责ICU的护理行政

管理及护理业务技术管理工作。

(2)负责ICU护理人员的工作排班，制定工作计划，检查护理质量和服务

质量，总结经验。

(3)催促检查护理人员配合医师做好诊疗工作及医嘱执行情况，做好各种护

理资料的记录和交接班工作。

(4)深入病房参加交班，催促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规

程，检查危重患者护理并作具体指导，对重要患者亲自参加并组织护理

2

人员进行抢救，严防差错事故的发生。

(5)随同科主任查房，以便了解护理工作中存在的问题，及时解决，并加强

医护联系。

(6)加强对护理人员的业务技术训练，提高技术水平。

(7)催促检查各种急救药品、器材的准备工作、按定量、定点、定位放置，

并时常检查、补充、消毒、更换。

(8)负责抢救器材和被服、用品的计划、请领和报销工作。

(9)催促医、护工做好隔离消毒工作、防止交叉感染、保持病房内外清洁、

整齐、肃静、有秩序的工作环境。

(10)接受护理部交办的其他任务，定期向护理部汇报工作。

3.住院医师职责

(1)在科主任的领导和指导下，每人负责1名ICU患者及1名ICU过渡病

房患者的医疗工作。新毕业的医师实行3年24小时住院医师负责制。

(2)对患者进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要

做一些必要的检验工作(血气仪等)。

(3)书写病历。新入院患者的病历，普通应在入院后24小时内完成。负责

患者住院期间的病程记录，及时完成出院患者的出院记录。

(4)向科主任及时报告诊断、治疗上的艰难以及患者病情的变化，提出需要

转科或者出院的意见。

(5)住院医师对所管患者应全面负责，在下班以前，作好交班工作。

(6)参加科内查房。每日上午查房1次，值班时每小时巡视病房一次。科主

任查房时，应详细汇报患者的病情利诊疗意见。请其它科室会诊时，应

陪同诊视。

(7)认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或者指导护士进行各

种重要的检查和治疗，严防差错事故。

(8)认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，

参加科研工作，及时总结经验。

(9)随时了解患者家属的思想情况，征求家属对医疗护理工作的意见，做好

家属的思想工作。

3

4.护士

(1)在护士长领导下进行工作。

(2)负责急诊患者的分诊工作，根据病情及时与医师联系。

⑶对危重患者的病情变化应即将通知值班医师，医师未到之前，应采取应

急处理措施，并随即向医师报告。

(4)负责检查补充各种急救医疗器械、药品，迅速准确地协助医师进行工作。

(5)密切观察患者病情变化，及时准确地完成治疗、护理工作，认真写好护

理记录，严格执行交接班制度。

(6)严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生。

(7)认真学习专业理论，熟练掌握抢救技术，总结抢救经验，提高抢救水平。

三、首诊负责制度

1.接诊医师为首诊医师(主管医师)，须及时对患者进行必要的检查，做出初

步诊断与处理，并认真书写病历。

2.如果考虑存在其它专科疾患，需在及时抢救患者的同时请相应科室会诊。

3.被邀请会诊时，应按时会诊并以书面方式交待会诊意见；请其它科室会诊时，

也必须获得书面会诊意见。

4.首诊医师请其它科室会诊时，必须先经本科上级医师查看患者并允许。

5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主

任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或者行政值

班协调解决。

6.首诊医师抢救危重患者时，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和

技术条件所限，须由科主任亲自查看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病

情允许转院的患者，须由责任医师先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事

项、护送等均须作好交待和妥善安排。

7.首诊医师应对患者的去向或者转归进行登记备查。

四、值班及交接班制度

4

1.医师值班与交接班

(1)在非办公时间及节假日，设有值班医师1人，负责全部患者的诊疗。

(2)每天下班前，值班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡

视病室，了解患者情况，并做好床前交接。

(3)各医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班记录，并做好

交班工作。值班医师对危重患者应作好病程记录和医疗措施记录，并扼

要记入下一次交班记录。

(4)值班医师负责各项暂时性医疗工作和患者暂时情况的处理；对入院患者

及时检查填写病历，赋予必要的医疗处置。

⑸值班医师遇有疑难问题时，应请示科主任。如无特殊情况，在非办公时

间不联系主管医师。

(6)值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立

即前往诊视。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

(7)值班医师普通不脱离日常工作，如因抢救患者未得歇息时，应根据情况

赋予适当补休。

(8)每日晨，值班医师将患者情况重点向科主任报告，并向主管医师交清危

重患者情况及尚待处理的工作。

(9)交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或者接班日期、患者姓名、

性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目

前诊断、交班注意事项或者接班诊疗计划、医师签名等。

2.护士值班与交接班

(1)病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，

对患者进行护理工作。

(2)交班前，护士长应检查医嘱执行情况和重症记录，巡视患者并安排护理

工作。

⑶病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将患者总

数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新患者的诊断、病情、治

疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药

品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或者遗失等情况，记入交

班簿，向接班人交待清晰后再下班。

5

(4)晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情诊断以及与

护理有关的事项。

⑸早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解患者动态，然后由护

士长或者主管护士陪同日夜班重点巡视患者作床前交班。交班者应给下

一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

3.值班人员的紧急替代

⑴在正常办公时间，如因工作繁忙而人员不足，或者当班医务人员因意外

情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成。若后者没有能

力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有

必要，可报告医务科或者院领导，予以协调解决。

(2)在夜偶尔节假日，如遇到人员不足，或者当班医务人员因故不能坚持完

成工作时，由当班人员负责联系下一班人员接替，并报告科主任，如

有必要可报告行政值班或者院领导，予以协调解决。

五、病历书写基本规范与管理制度

1.住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。

2.病历书写应使用中文和医学术语(部份可用外文缩写)。尚无正式译名的外

文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或者英文

书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合发布的

《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字

书写。

3.各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按年、月、日顺序填写，必要时

注明时刻。时刻的书写采用24小时制。

4.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字

工整，字迹清晰，标点正确。书写过程浮现错字时，应用双线划在错字上，

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

5.病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者

划/。每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、庆号和用纸页数均需

填写齐全。

6.病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。进修、实习、试用期医务人

员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

6

7.上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明

修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清晰可辨。修改内容和签名必须用

红色钢笔或者水笔。

8.各种症状和体征要用医学术语记录。对患者提及的既往疾病名称应加引号。

疾病诊断使用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学

院校统一教材的名称为准。不得写化学份子式，不得写不恰当的简称。

9.计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

10.诊断名称应切当，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺

序罗列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病

全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

⑴诊断名称使用初步诊断、入院诊断与出院诊断。住院医师书写入院记录

时的诊断为初步诊断，主治医师首次查房所确定的诊断为入院诊断。

(2)若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日

期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与

日期。

⑶若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明

年、月、日。所作诊断必须经主治医师或者主任(副主任)医师确认并

签名。

11.凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或者水笔注明过敏

药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写未发现。

12.化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类

另纸粘贴。

13.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6

小时内据实补记，并加以注明。

14.住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。

15.病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备

项目。

六、三级医师查房制度

1.科主任或者主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任

查

7

房至少每周1~2次，主治医师查房至少每日1次，查房普通在上午进行。

2.住院医师至少每1~2小时巡视病房一次，应随时观察病情变化并及时处理，

必要时可请主治医师、科主任检查患者。

3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所

需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。住院医师

要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或者主治医师可根

据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示，

4.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决

疑难问题，结合实际教学。

5.查房的内容：

(1)科主任医师查房时，要解决疑难病例；审查对新入院、病情不稳定患者

的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、

护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

(2)主治医师查房时，要求对所管患者进行系统查房，特别对新入院、病情

不稳定、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论。听取医

师和护士的反映；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化；

检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

(3)住院医师查房时，要求巡视病房，观察患者生命体征及病情变化；检查

化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或者治疗意见；检查当天

医嘱执行情况；赋予必要的暂时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检

查患者饮食及出入量情况。

七、病例讨论制度

1.临床病例讨论

(1)选择适当的在院病例，进行定期或者不定期的临床病例讨论会。

(2)临床病例讨论会可以由ICU单独进行，也可以请其它科室联合进行。

⑶每次临床病例讨论会时，必须事先做好准备。主管医师应将有关材料加

以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准

备。

⑷开会时由科主任主持。住院医师报告病历，科主任解答有关病情、诊断、

8

治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。

(5)临床病例讨论会应有记录，可以全部或者摘要归入病历内。

2.疑难病例讨论

⑴凡遇确诊艰难或者疗效不切当的疑难病例，由科主任主持进行疑难病例

讨论，有关人员参加。

(2)认真进行讨论，及早明确诊断，提出治疗方案。

3.出院病例讨论

(1)应定期(每月1~2次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最

后审查。

⑵出院病例讨论会由科主任主持，对该期间出院的病历挨次进行审查：记

录内容有无错误或者遗漏；是否按规律顺序罗列；确定出院诊断和治疗

结果；是否存在问题，取得那些经验教训，等。

4.死亡病例讨论

(1)凡死亡病例，应在患者死亡后1周内进行死亡病例讨论，特殊病例应及

时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。

(2)由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科人员参加。

(3)讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。

(4)要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

八、医嘱制度

1.常规医嘱普通在上午上班后2小时内开出。开暂时医嘱应向护理人员交待清

楚，医嘱按时执行。

2.医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须问询清晰后方可

执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救和手术中医师下达的口头医

嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医

嘱。

3.每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对1次。

4.手术后、分娩后，要住手术前和产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。

9

5.凡需下一班执行的暂时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。

6.医师无医嘱时，护理人员普通不得给患者做对症处理。如遇抢救危（wei）

险患者而医师不在，护理人中可针对病情赋予必要的处理。做好记录，及

时向医师报告。

九、ICU患者常规辅助检查制度

1.ICU患者入院后，行血常规、尿常规、便常规、出凝血、电解质、肝肾功能、

血糖、血气分析、心电图、胸片检查；外科患者加查血型、输血全项；视病

情查超声、CT等。

2.如患者入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复杳和处理。

十、会诊制度

1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

2.紧急会诊：如被邀请紧急会诊，应在15分钟内到达。

3.院内会诊：由主管医师提出申请，科主任允许后，填写会诊单和请求会诊通

知单或者打电话联系。会诊时患者的主管医师进行接待，并请会诊医师填写会诊

记录。

4.院内大会诊：科主任提出申请，确定会诊时间，医务科备案允许。会诊由科

主任主持，重要会诊请医务科派人参加。

5.院外会诊：本院不能诊治的疑难病例，由科主任提出向医务科申请院外会诊。

会诊由科主任主持，主管医师进行接待和汇报病历。

十一、医师外出会诊管理制度

1.医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开

展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

2.医务科接到会诊邀请（用书面文件、或者电话、或者电子邮件等方式）后，

在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医

师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作但存在特殊需要的情况下,

应当经医院领导批准。

10

3.有下列情形之一的，医疗机构不得派出医师外出会诊：

(1)会诊邀请超出本院诊疗科目或者不具备相应资质的。

(2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

(3)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。

(4)卫生行政部门规定的其他情形。

4.会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，

并按照规定书写医疗文书。

5.医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规

范、常规。

6.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机

构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、

设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将

该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

7.医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外日会诊的有关情况报

告所在科室负责人利医务科。

8.会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行.差旅费按照实际发生额结

算，不得重复收费。不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索

要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

9.建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

十二、分级护理制度

1.特级护理

(1)护理指征

1)病情危重随时需要抢救的患者。

2)复杂的大手术或者新开展的大手术病情危重者。

3)各种严重创伤或者多脏器衰竭的患者。

(2)护理常规

1)绝对卧床，专人护理，严密观察病情，备齐急救物品、器材，保证

11

仪器性能良好。

2）严密观察生命体征，准确记录液体出入量，保持水、电解质平衡，

做好危重患者护理记录。

3）认真细致地做好基础护理和生活护理，保持口腔及皮肤清洁，定时

翻身，防止发生并发症，确保患者全。

4）保持病室整洁、肃静、空气新鲜，防止交叉感染。做好心理护理。

2.一级护理

（1）护理指征

1）病重、病危、各种大手术后需要卧床歇息、生活不能自理者。

2）各种大出血、高热、昏迷、肝肾功能衰竭者。

（2）护理常规

1）患者应卧床歇息，并做好各种生活护理。

2）注意患者的心理变化，做好心理护理。

3）视病情随时巡视患者，密切观察病情变化。

4）定时测体温、心率、呼吸频率、血压，注意观察药物疗效及不良反

应，并及时做好护理记录。

5）备好各种抢救物品和药品。

6）做好基础护理，保持口腔及皮肤清洁，定时翻身，防止发生并发症。

7）保持病室整洁、肃静、空气新鲜，防止交叉感染。

3.二级护理

（1）护理指征

1）患者急性期症状消失，大手术后病情稳定，但仍需卧床歇息及生活

不能自理者。

2）年老体弱或者慢性病不宜多活动者。

3）普通手术后，生活可以部份自理。

（2）护理常规

1）患者卧床歇息，可根据病情指导患者在床上或者室内活动。

12

2）定时巡视病房观察病情，注意观察药物疗效及不良反应。

3）根据病情变化每日测体温、心率、呼吸频率2~4次。

4）赋予必要的生活护理，协助患者做好基础护理。

4.三级护理

（1）护理指征

1）普通慢性疾病，生活能自理者。

2）手术前检查，准备手术的患者。

3）于术后恢复期或者即将出院的患者。

（2）护理常规

1）按时巡视病房，每日测体温、心率、呼吸频率2次。

2）了解患者的心理状态，适时做好心理护理。

3）催促患者遵守院现，保证歇息，注意患者饮食，赋予健康指导。

4）根据病情指导患者实施康复训练。

十三、查对制度

1.开医嘱、处方或者进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门

诊号）。

2.执行医嘱时要进行三查七对：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注

射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有

效期。

3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要

求，不得使用.

4.给药前，注意问询（或者查阅）有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过

反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物

时，要注意配伍禁忌。

5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

13

十四、输血制度

1.应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术。

2.主管或者值班医师逐项填写《临床输血申请单》，连同受血者血样于预定输

血日期前送交血库备血。

3.决定输血治疗前，主管医师应向患者或者其家属说明输同种异体血的不良反

应和经血传播疾病的可能性，征得患者或者家属的允许，并在《输血治疗允

许书》上签字。《输血治疗允许书》入病历。无家属签字、无自主意识患者

的紧急输血，应报医务科或者分管院长允许备案并记入病历。

4.配血合格后，由医护人员到血库取血。取血与发血的双方必须共同查对患者

姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验

结果，以及保存血的外观等，准确无误时方可取血。

5.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋

有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医

护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊

/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标

准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋

内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只

能用静脉注射生理盐水。输血先后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续

输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血

器，再接下一袋血继续输注。

6.疑为溶血性或者细菌污染性输血反应，应即将住手输血，用静脉注射生理盐

水维护静脉通路，及时报告上级医师。在积极治疗抢救的同时，做以下核

对检查：

(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

(2)核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受

血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血

型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和

非盐水相试验)。

(3)即将抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血

浆游离血红蛋白含量。

(4)即将抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、

血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发

14

现特殊抗体，应作进一步鉴定。

(5)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。

(6)及早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。

(7)必要时，溶血反应发生后5~7小时测血清胆红素含量。

7.输血完毕，医护人员对有输血反应的应即将通知血库，并逐项填写患者输血

不良反应回报单，并返还血库保存。

十五、危重患者管理制度

1.各医师交班本上应重点对危重患者进行交接班，记录内容。

2.主管医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者情况及治疗、观察重点

记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交接，不得仅做口头交

班。

3.危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者，并由主

管医师或者值班医师记录在病历中。对治疗有艰难者，应进行全科会诊，讨

论治疗抢救方案。

4.重大或者涉及多科抢救时，除请示科主任外，还应及时上报医务科，下班后

或者节假日报行政值班。

十六、危重患者抢救制度

1.医、护人员要有过硬的抢救基本功，做到能随时熟练投入抢救工作。

2.一切抢救物品实行六固定(定数量、定位置、定人管理、定期检查、定期消

毒、定期维修)。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。

各类抢救设备要保持性能良好，防止抢救时浮现故障。抢救室物品一律不外

借。值班护士要做好物品交接班，并做好签名记录。

3.抢救时由值班医师和护士长组织抢救，必要时请科主任组织抢救。各级各类

人员服从统一指挥，既要分工明确，又要密切配合。

4.参加抢救的医护人员在抢救时要严肃认真、紧张而有序的工作。未参加抢救

的人员，不经负责人允许不许进入抢救室。

5.如医师未在场，护理人员应根据病情，按疾病抢救程序及时赋予必要的抢救

15

措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、

配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。

6.一切抢救工作要做好各项抢救记录，要求准确、扼要、清晰，而且必须注明

执行人及执行时间。在紧急情况下可执行口头医嘱，但护士要复述一遍，尤

其是药物的使用。如药名、剂量、给药途径、时间等，以免有误，并及时记

录。

7.及时向患者家属或者单位讲明病情，以取得家属或者单位的配合。凡涉及法

律或者纠纷的患者在积极救治的同时，要及时向医务科报告。

8.危重患者如需转院，必须事先与接收医院联系并取得允许，方能转院。

9.抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，改进工

作。

十七、危重患者报告制度

1.为加强危重患者的管理、及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预、化解

医患矛盾、防范医疗纠纷的发生，建立危重患者报告访视制度。

2.报告的范围：

(1)入院前普通情况良好，治疗过程中突发意外危及生命安全者。

(2)患者普通情况尚可，但极有可能浮现病情严重恶化者。

(3)危重病患者入科后，家属对治疗过程或者效果故意见，存在纠纷隐患的。

(4)各种手术中发生麻醉或者手术意外者。

⑸重大疑难病例抢救，包括紧急抢救手术、特殊治疗，特别是非常规、有

仓人特殊治疗及检查者。

(6)其他医师认为需要报告的患者。

3.报告的程序

(1)一旦发生意外或者其他需要报告的情况，主管医师应即将报告科主任，

积极抢救并组织相关科室人员尽快会诊，使医护人员对病情统一认识、

达成一致意见。由主管医师即将与患者家属沟通，按照一致意见详细解

释。

(2)如有必要，在及时处理和抢救患者的同时，应即将报告医务科或者行政

值班。

16

十八、转院、转科制度

1.凡需转院诊治的患者，均由科主任批准并备案。

2.如估计转院途中可能加重病情或者死亡，应向家属交待清晰并建议留院处置,

待病性稳定或者危(wei)险过后再行转院。家属执意要求转院的，必须签

字认可。

3.患者转科须经转入科室允许。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员

交待有关情况。

十九、住院患者诊疗方案暂时改变时的决定程序

1诊疗方案包括：治疗方案、手术、术前检查、术后处理、重要会诊、转出转

入患者等。当治疗方案暂时改变时，应按照一定的程序请示上级医师，并经

过集体讨论后决定。

2一些重要治疗方案的确定和改变，例如化疗方案、抗生素的变更、是否进行

血液净化治疗等，经科主任允许后方可进行。

3一些重要检查项目的决定，例如CT,MRI等，均须请示并经科主任允许后

方可进行。

4如果诊疗过程发生改变，例如需要其他科室会诊或者院外会诊、患者需转入

其他科室治疗、其他科室患者需转入我科治疗等，均需请示并经科主任允

许后方可进行。

5改变诊疗方案时，应及时向患者及家属交待，并将改变情况及讨论结果记录

在病历中。

二十、病情交待制度

1.医务人员在实施诊疗活动过程中，详细向患者及家属介绍所患疾病的诊断情

况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗

可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施、

医药费用清单等内容，并听取患者及其家属的意见和建议，回答其所要了解

的其他问题。

2.主要形式：

(1)首次病情交待：主管医师在入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、

17

治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者家属在行沟通交流，并由

家属签箸入院后病情交待知情书。护士在患者入院12小时内，介绍医

院及科室概况、住院须知、卫生宣教等。

(2)住院期间病情交待：入院后24小时内，经全科室诊疗后，由主管医师

或者科主任会同责任护士直接与患者及家属进行正式病情交待。患者住

院期间，要求主管医生和分管护士必须对患者所患疾病的诊断情况、

主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、

药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容，每

天进行病情交待。

⑶出院前病情交待：要求在患者出院前一天，主管医师将患者本次住院的

治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等向患者及家属详细交待，并及

时解答疑问。

3.病情交待的基本要求

(1)诚信、尊重、同情、耐心。

(2)倾听，就是多听患者患者或者家属说几句话；介绍，就是多对患者或者

家属说几句话。

(3)掌握患者的病情、治疗情况和检查结果；掌握患者医疗费用的使用情况；

掌握患者及家属的社会心理状况。

(4)留意对方的情绪状态；留意受教育程度及对沟通的感受：留意对方对病

情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

(5)避免强求对方及时接受事实；避免使用易刺激对方情绪的词语和语气；

避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点；避

免压抑对方的情绪。

二■!^一、知情允许制度

1.常规告知：即医院常规问题的告知。自患者入院起，科室根据入院流程及医

疗行为中涉及的相关需求进行告知。如住院患者须知、患者授权委托书、病

情告知书、病危通知书、ICU常规操作知情允许书等。

2.特殊告知：即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或者手

术方案及风险等必须履行的告知。

18

(1)手术知情允许书：必须由术者或者第一助手填写并签字。

(2)麻醉知情允许书：应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。

⑶输血治疗知情允许书：患者需要输血时，由主管医师或者值班医师交待

输血知情内容并签字。

⑷动脉或者深静脉穿刺置管知情允许书：在治疗前，由术者向患者交待知

情内容并签字。

⑸血液净化治疗知情允许书：在患者需要血液净化治疗时，由主管医师或

者值班医师交待知情内容并签字。

(6)有创性诊断、治疗操作：普通情况下没有危(wei)险，但是因患者病

情危重，有可能引起意外风险的操作，需填写知情允许书。由主管医

师或者值班医师交待知情允许内容。

(7)技术方法本身没有生命危(wei)险，但是经济花费大、给患者造成较

大经济负担，也必须事先征得患者允许，并且讲明花费与治疗效果之

间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的

选择机会。

(8)诊断不明确等情况下的试验性的诊断或者治疗方法，如发热待查试验性

药物治疗等。

(9)可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘

造影剂等；使用具有毒性或者在瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗

药等有强烈毒性或者严重不良反应的药物。

(10)在各项知情允许文件的签署中，患方必须由患者本人或者其法定代理人

签字生效。

二十二、新技术、新业务审批、备案制度

1.新技术、新业务的范围：

(1)在危重病领域尚属首创的技术、业务项目。

⑵在危重病领域内己开展的新技术、新业务，拟在院内范围内开展及推广

实施。

2.开展新技术、新业务只合用于实际操作者为本院正式职工，其最终目的是将

新技术、新业务在院内全面落实。外院专家仅可介入开辟过程早期的传、帮、

代工作，技术业务的最终推广实施必须由本院人员完成。

19

3.完成初期的调研、评估及开辟策划工作后，应制定详细的策划方案。方案中

应包括如下内容：

(1)新技术、新业务的特点、复杂程度、在本专业中的发展状况及本科室具

备的人员设备力量。

(2)根据基本情况明确划分开展过程中的各个阶段以及各阶段期实现的目

标，应从人员的技能水平、学科建设的规模、经济效益的增长、知名度

的提rWj等方面加以论述。

(3)应规定在该技术、业务项目中各个部门及人员在各阶段的职责和权限。

(4)对开辟过程中所涉及的相关部门及科室的关系及配合要求予以阐明，其

目的是保持新技术、新业务实施过程中工作的有效衔接，信息得到及时、

准确的交流。

(5)对潜在风险的评估及相应的应急预案、知情允许文件等。

4.在完成初期调研、评估、策划工作后，科室向医务科汇报并申请评审。

5.对评审中专家提出的建议，科室应制定整改措施予以整改，在规定期限内完

成，并通过专家验证予以确认。

二十三、外出进修管理制度

1.进修人员的选择：

(1)每年年底可以由进修人员本人提出申请，列出详细充足的理由说明进修

的目的及要求，由科主任衡量其进修的必要性和可行性。

(2)由科室根据发展需要、个人表现等情况由科主任提名来选择适宜人员，

在确保医疗服务质量不受影响的前提下将进修需求纳入科室下一年度

进修计划中上报医务科。

2.外出进修人必须按照进修计划完成学习任务，不得私自提前或者延长进修

时间。如遇特殊情况需要提前结束进修或者延长进修，则需本人提出书面

申请，报请科主任、医务科、主管院长审批。

3.进修人员派出后应定期向科室汇报进修情况，期限由科室在进修计划中予以

规定。

4.进修期为一年以上者，需写进修专业学习论文1篇及今后开展工作计划1份。

不满一年者需写1份学习心得。

20

5.所有进修人员于进修结束时应写出书面个人鉴定，并经进修单位签字、核准

盖章后，送回医务科备案。

6.如因个人不合理原因造成未能完成进修计划者，则医院所支付的各项费用由

个人承担。

7.外出进修人员必须严格遵守进修单位各项规章制度，参加医院要求的各项活

动，不得擅自调换进修科目。

二十四、医疗差错事故登记报告处理制度

1.发生医疗差错、事故时，应即将向医务科口头报告，并将时间、经过、性质、

处理意见，整理成书面材料，上报医务科。

2.医疗差错或者事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。

3.问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时请医务科派人协助解决。

4.如形成纠纷，科内指定专门人员接待家属。

5.如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项，由科室负责提供材料，所提供

的材料必须切当，并附有科室的讨论意见。

6.相关责任人和所属科空应写出今后整改措施，送医务科备案。

7.建立差错事故登记制度，建立差错事故登记本，