癌症疼痛治疗处方参照手册

PAGE1癌症疼痛治疗处方参照手册一、疼痛与癌症病患之心理……………………二、癌症病患疼痛之诊断………三、治疗疼痛之进行方法………四、设定疼痛治疗之目标………五、使用镇痛药之基本原则……………………六、口服吗啡之临床特征………七、国内临床使用之吗啡制剂…………………八、耐药性与依药性……………九、癌症疼痛病患开始使用吗啡时应注意事项………………十、吗啡口服法…………………十一、吗啡副作用之防止法……………………十二、注射吗啡改为口服吗啡之方法…………十三、口服吗啡之中止法………十四、吗啡非口服投药法………十五、吩坦尼穿皮贴片剂之用法………………十六、其他类鸦片镇痛药………十七、磷酸可待因（弱效类鸦片）之口服方法………………十八、镇痛辅助药………………十九、结语………………………二十、参考………………………

一、疼痛与癌症病患之心理癌症病患发生之主要疼痛，依其发生原因区分如下：（一）肿瘤引起之疼痛1.骨转移2.神经之浸润、压迫（1）脑神经（2）末梢神经（3）神经丛（4）脊髓神经（5）颅内压高3.内脏器官之转移4.软组织之浸润（二）治疗引起之疼痛1.手术后2.化学疗法后3.放射线疗法后（三）衰弱引起之疼痛（四）与肿瘤及治疗无关之疼痛所有癌症引起之疼痛均属身体之疼痛，因常带来不快，必然对病患之心理有不良影响。因为癌症病患之疼痛多属全面且持续性对病患侵扰，病患心情、求生意志等均可能影响其对疼痛之感受，因此着手治疗时，首先应留意各影响因素。一旦疼痛持续不断，病患之绝望、不安、愤怒、忧郁状态随之增强，导致增加对疼痛之敏感度。病患之社会面、经济面、信仰面等问题亦会提升对疼痛之敏感度。因此在进行癌症疼痛治疗之前，应先协助病患消除各该影响因素，否则增加麻醉药品用量亦无法获得预期之镇痛效果（文献四）。二、癌症病患疼痛之诊断为施行有效之治疗，对疼痛必须予以正确之诊断。通常误诊或不正确之治疗，与忽略该程序有关。癌症疼痛诊断程序如下：（一）相信病患之陈诉，勿予低估或忽视：家属、医疗人员皆应相信病患对疼痛之陈诉，因为真正感受疼痛者系病患本身。（二）掌握疼痛之强度：就下列项目问诊，以确切区分掌握轻度、中度、强度等不同程度之疼痛。1.因疼痛而影响、限制活动之程度2.因疼痛引起之失眠程度3.与过去承受之疼痛比较4.使用中镇痛药之效果如何（三）掌握疼痛之性质（四）掌握病患之心理状态：如不安、恐怖、绝望感、忧郁等状态。（五）详细听诉其疼痛经过（六）慎重实施理学诊察：全身状态、疼痛部位状态、相关领域之神经学观感。（七）避免无必要之检查：业经诊断为癌症，且已接受相当仔细检查之病患，需要再更进一步之检查者不多。（八）确认并无需要特别治疗之紧急症状（肠阻塞等）（九）考虑药物以外治疗法之可行性三、治疗疼痛之进行方法（一）对癌症病患疼痛之陈述应予重视，并即开始治疗。（二）自检查疼痛之病因时，即应使用镇痛药，以使病患有安全感，乐于接受检查。（三）癌症病变治疗时，如有疼痛之诉，应将疼痛及癌症治疗同步进行。并切勿以疼痛程度判定癌症治疗效果。（四）癌症末期病患之疼痛病因不易消除，因此对疼痛之症状需直接治疗。（五）疼痛之治疗方法包括：服用镇痛药、神经阻断术、脑神经外科治疗、放射线治疗、物理疗法及心理疗法等。视病患个别需要，选择一个，或合并一个以上之方法，惟最初实施之治疗法应为使用镇痛药。（六）用药方法正确，镇痛药应有很好之效果，经正确用药后仍无法完全消除疼痛时，始考虑施用其他治疗方法。（七）实施疼痛治疗之同时，即应并持续观察镇痛效果及副作用。四、设定疼痛治疗之目标疼痛治疗之目标，在于消除疼痛，提升病患生活质量。幸运者开始治疗后即立竿见影，但多数需要经过数日之调整镇痛药用量后始见缓和。完全消除疼痛并不易达成，然而如用药正确，则病患之疼痛均可大幅缓解。无论使用何种治疗方法，治疗目标宜分为三个阶段。第一阶段：确保夜间睡眠不受疼痛影响第二阶段：消除安静时之疼痛第三阶段：消除站立或移动身体时之疼痛需紧急处理非常难耐剧烈疼痛时，可以内服或注射较常用量稍多之镇痛药，此举或许会有副作用，但若是以缓解疼痛为目的，则仍值得一试，俟疼痛缓和后再逐渐减量调至适合剂量。五、使用镇痛药之基本原则癌症疼痛治疗第一阶段以使用镇痛药为主。治疗癌症病患之持续性疼痛，与治疗急性疼痛（手术后疼痛等）之用药原则不同，无论使用何种药品均应遵守下述原则。（一）尽可能以简便之方法投药投予镇痛药品之选择顺序如下：1.第一选择口服2.第二选择直肠给药3.第三选择注射或贴片以口服为首选，不能口服时，改为直肠给药，若无法直肠给药时，再改用注射或贴片。口服给药，较方便服用，病患若适合口服用药，则可居家治疗，消除疼痛。注射给药则需假他人之手，且有血中药物浓度过高而不易控制之危险，对于因此而产生之副作用及药物依赖问题需特别注意。（二）应从最小有效量开始投药（三）开始投药后，需一方面评估效果并观察副作用，一方面渐增药量至能消除疼痛为止（调整至适合量）。镇痛所需之药量因人而异，所需量常有超过标准投药量或最高投药量情形。超出最高量（吗啡之口服量为每日60毫克）之投药，应特别留意病患之反应。（四）按时正确投药（按时投药）镇痛效果消失前一小时，续服下一次剂量，以维持镇痛效果。（五）不可指示顿时服药（不可p.r.n给药）癌症疼痛治疗需按时、规则给药，若依病患之疼痛诉求再给予镇痛剂之顿时服药法，无法满足病患疼痛消除之需求，无法消除其心理不安，亦将无法改善其生活质量。（六）当选用之镇痛剂无法有效控制疼痛时，则需选较强之镇痛剂以治疗之。癌症疼痛治疗中，镇痛药品之选择可依照世界卫生组织印行之「癌症疼痛之消除」中用药三阶段原则，适当选用镇痛药品。（如图一）（七）麻醉药品尤其是吗啡，其使用与否，应以疼痛之强度决定，而非由预测生命之长短决定。（八）必要时并用镇痛辅助药。（九）处方尽可能单纯化，非必要之药品不使用，不使用复方制剂。复方制剂因增量时将增加不必要之成分量，致使副作用之频度增高。（十）确实使用镇痛药，避免副作用发生。（十一）事前向病患说明，使用药品之副作用，使其安心，以获取病患之合作。基于前述基本原则，与其广泛略谙多种药物，不如熟知效果确实之少数药物（表一）及其使用方法。图一WHO三阶段治疗癌症疼痛步骤強效類鴉片鎮痛藥（嗎啡級藥物）＋非類鴉片鎮痛藥±鎮痛輔助藥疼痛殘留或增強弱效類鴉片鎮痛藥（可待因級藥物）＋非類鴉片鎮痛藥±鎮痛輔助藥疼痛殘留或增強非類鴉片鎮痛藥（阿斯匹靈級藥物）±鎮痛輔助藥表一WHO方式癌症疼痛治疗法使用之基本药品一览（一九八九年七月修订）药剂群代表药物替代药物=1\*ROMANI.非类鸦片镇痛药AspirinAcetaminophenIbuprofenIndomethacinAspirin衍生体FenoprofenNaproxen=2\*ROMANII.弱效类鸦片镇痛药（轻、中度疼痛用之）CodeineBuprenorphine*DihydrocodeineOxycodoneOpiumPowder=3\*ROMANIII.强效类鸦片镇痛药（中、强度疼痛用之）Morphine*Hydromorphone*Levorphanol*MethadoneOxycodonePethidine镇痛辅助药抗痉挛药抗精神病药（NEUROLEPTICS）镇静药抗郁药CarbamazepineProchlorperazineHaloperidolDiazepamHydroxyzineAmitriptylinPhenytoinChlorpromazineImipramine类固醇DexamethasonePrednisoloneBetamethasone注：「＊」我国尚未供应之药品。六、口服吗啡之临床特征（一）与中枢神经之类鸦片接受体（OpioidReceptor）结合后发生作用。（二）为强效类鸦片镇痛剂之代表药，治疗癌症疼痛之重要药品。（三）其他镇痛药效果不佳，或病患有强烈之疼痛诉求时，应使用吗啡。（四）主要适应症为癌症病患之剧痛及呼吸困难，其次则是其伴随之咳嗽与腹泻。吗啡并非治疗癌症疼痛之万灵丹，且对下述疼痛之治疗效果不佳，甚至无效。1.紧张性头痛2.疱疹后神经痛3.类似刺针一般之疼痛（痛觉传入路径阻断）4.胃胀痛5.肌痉挛引起之疼痛（五）除了硫酸吗啡长效锭外，一般吗啡制剂，口服可维持约五小时之镇痛效果，剂量则因人而异。（六）吗啡并无「有效界限作用」（CeilingEffect），其镇痛作用与投与剂量成正比，依病患疼痛程度加剧，可逐渐增加剂量，惟应留意副作用之发生。（七）吗啡在体内药物动力学呈线性关系，因此，调整药量比较容易（投药量与镇痛效果呈平行关系）。（八）与其他在体内作用持续较久之药物比较，吗啡在体内较不易蓄积。（九）不具肝毒性。（十）副作用多可防止。（十一）使用盐酸吗啡（粉末、锭、水溶液）时，藉每隔四小时之投药，可获得效果。使用硫酸吗啡长效锭则需要每隔十二小时投药一次。（十二）镇痛最适当之药量，鲜有出现呼吸抑制或精神兴奋情形。（十三）疼痛原因病变消失时，藉渐减法可安全停止吗啡之长期服用。（十四）为镇痛目的使用，祇要用法正确，在临床上几乎不会对该药品产生精神依赖。（十五）吗啡对心血管系统并不发生作用。所谓类鸦片镇痛药，系指对中枢神经系统之鸦片接受体发生作用，呈现镇痛效果之药品总称。依作用型态可分为致效（Agonist）及致效／拮抗（Agonist-Antagonist）混合型两类，原则上两类型不并用；依临床镇痛效果，亦可区分为强效类鸦片（StrongOpioids）及弱效类鸦片（WeakOpioids）镇痛剂。七、国内临床使用之吗啡制剂（一）盐酸吗啡粉末（原粉末）（二）盐酸吗啡锭（10毫克／锭）（三）硫酸吗啡长效锭（30毫克／锭）、（60毫克／锭）（四）盐酸吗啡注射液（10毫克／安瓿，1ml／amp、20毫克／安瓿，1ml／amp）盐酸吗啡粉末，为方便计量，多稀释为十倍散使用，是一种简便，可以毫克计数投药剂量，且容易保管之制剂；必要时可溶解于病患喜好之饮料中服用，亦可以水溶液调剂。盐酸吗啡锭，容易保管、服用，方便于以10毫克为单位之处方调剂，但不适于数毫克之调剂。必要时可简单用水溶解服用。盐酸吗啡锭与粉末或水溶液均需每隔四小时，每日服用五至六次。若使用硫酸吗啡长效锭，则每隔四小时之服药可延长为每隔十二小时，此对病患或照顾者皆十分方便。目前国内已有含硫酸吗啡各为30及60毫克之长效锭，可更方便病患使用。八、耐药性与依药性（一）长期反覆使用类鸦片镇痛药时，会产生耐药性（Tolerance）及生理依药性（PhysicalDependence），此为药理学上一种当然之反应。（二）耐药性系指药品之药效因其反覆使用而减弱，为维持原有效果，则需增加药量之现象。（三）生理依药性系指因药物在体内长期残留继续作用，其结果使身体依赖药效而维持正常之机能，一旦药效减弱或消失时，身体机能即失去平衡，出现停药症候（禁断症状）之状态而言。长期反覆服药之病患，突然停止服药或突然大幅减量，或服用麻醉药品拮抗药，如Naloxone时，会出现禁断症状。（四）文献记载禁断症状在出现幻觉及错乱前，会先有脉搏加快、出汗、恶心等自律神经症状，需格外注意观察。（五）心理依药性，系指为体验某药品之特定药理作用，对摄取该药品有强烈欲望之状态，或为满足欲望，渴望获得该药品。通常心理依药性现象多出现于药物滥用者。（六）对于癌症病患之疼痛，如正确使用吗啡，则耐药性发生迟缓，不致成为问题。一般需要增加镇痛药剂量之理由，均为癌症疼痛增强，因耐药性引起者并不多。（文献一）（七）祇要正确长期服用吗啡，虽减少药量或中止用药也不会有生理依药之困扰。逐渐减少药量，可安全停止长期服药（关于渐减法后叙）。（八）因医疗目的使用麻醉药品，只要用法正确，很少发生生理依药性问题。若对类鸦片镇痛药之临床药理学特性缺乏正确之专业知识，或对耐药性，生理依药性，心理依药性之定义未能确实了解时，可能将下列现象误解为心理依药性之初期症状。1.病患陈诉药效之持续已不如从前长久，使病患担心下一次应何时服药方能止痛。2.因服用吗啡而得到从来未有之镇痛效果者，为了消除疼痛希望继续使用吗啡。九、癌症疼痛病患开始使用吗啡时应注意事项（一）使用吗啡与否，应视疼痛之程度，而非由病患余生之长短决定。有剧烈之疼痛，或使用弱效类鸦片镇痛药（可待因等）效果不彰时，则适合使用吗啡。（二）治疗癌症疼痛，长期使用吗啡，决不会与治疗癌症互相对立，不致缩短病患之生命或使其变成废人。疼痛治疗一旦奏效，失眠、食欲不振等消失，将进而改善全身状况。（三）对病患详细说明使用吗啡之目的，服用次数，副作用等，并尽可能增加访视频率，藉之观察镇痛效果及副作用之程度，以提高吗啡治疗效果。（四）吗啡镇痛之剂量，个体差异甚大，受个人代谢速度、肝及肾机能、年龄、营养及目前使用镇痛药等状况之影响。（五）肝机能、肾机能障碍虽非服用吗啡之禁忌，但仍需考虑减轻药量。因吗啡之排泄先受肝机能影响，代谢产物则主要由肾排泄。（六）老人因有药物代谢功能减退及反应性增大之问题，开始时，使用量应比正常量较少。（七）营养不良，血浆结合功能会下降，使药剂感受性增大，因此开始剂量乃应较正常量少。（八）病患因消化机能下降，致口服吗啡吸收不佳，而无法达到镇痛效果时，应改变投药方法。有效治疗癌症疼痛非仅赖医师之处方或护士之投药即可，因应病患之情况，适当的改变药品之投与途径是必要的。（九）胸水及腹水中吗啡之浓度与血浆中之浓度略同，急速发生之胸水、腹水、浮肿时，会相对降低血浆中吗啡之浓度。此时若疼痛复发，则需增加药量。对病患疼痛之陈诉，切勿立即判断完全为心理因素引起之疼痛。（十）并用作用机序不同之镇痛药（如非类鸦片镇痛药），在某些情况下会有相当之效果（如骨转移痛等）。（十一）原则上应避免并用具有拮抗性质之镇痛药（Buprenorphine,Butorphanol,Pentazocine等）。十、吗啡口服法口服使用之吗啡剂型有：粉剂（原粉、十倍散、一百倍散）、锭剂（10毫克／锭）、溶液剂及长效锭（30毫克／锭、60毫克／锭）。溶液剂之保存若不方便，可使用粉剂或锭剂，并可与病患喜好之饮料同时服用，亦可加以溶解后服用。长期服用时，改用每隔十二小时服用之硫酸吗啡长效较为方便。添加古柯硷等之BromptonCocktail，其效果并不优于单独使用吗啡（文献四及五）。（一）口服盐酸吗啡制剂（粉末、锭剂、水溶液）之方法1.开始剂量，每次五毫克至十毫克。2.每隔四小时准时服用，时间间隔可设计如下：早晨起床（上午六时）、上午十时、下午二时、下午六时及夜间就寝时（下午十时：剂量须加倍）。若一次剂量超过60毫克，则就寝时之剂量不另加倍，惟多数病患在凌晨二时另需服药一次。硫酸吗啡长效锭，每隔十二小时服用一次，投药时间视病患之方便而定。3.开始服药之次日需分析镇痛效果，若疼痛未完全消除，原使用五毫克者增加为十毫克，十毫克者增加为十五毫克。若病患睡意浓则减少1/2剂量。睡意浓为用药过量之初期副作用症状。必需紧急止痛时，检视第一次之服药效果后，不妨再增加一次剂量。4.嗣后之效果仍不彰时，可照下述剂量递增法依序增量，至消除疼痛为止。开始服用量，一次5毫克10152030406080100120160200240280300320360毫克／次，开始口服后，即进行检视镇痛效果及副作用，并依前述依序增加剂量至疼痛消除之适当量。通常需要逐渐增加百分之二十甚至百分之百之剂量。如增加剂量不足，则疼痛无法有效控制，会使病患对医师及药物失去信心。5.消除疼痛所需剂量因人而异。大部分病患每次需要5至30毫克，有些人则每次需要600毫克以上。如此大量之投药，若为消除疼痛之适当剂量，并不会造成太多的副作用。6.一日最高剂量超过60毫克之处方，应特别留意病患之反应。对病患说明使用吗啡时，为使病患乐于接受，对日服60毫克者可云：「让我们从最高量的六十分之一开始吧。」，又多数病患均认为镇痛药用量愈少愈佳，因此，对日服120毫克之病患亦可云：「你的用量不算多，因为只有最高量之三十分之一。」，而给予病患安全感。7.一次之剂量在60毫克以下时，如将就寝时之剂量增加一倍，则可维持镇痛效果至翌晨，可避免深夜服药。8.确实防止副作用之发生。便秘及恶心之防止尤为重要（表二）。一般而言，防止吗啡之副作用并不困难。9.连续服药中，应追踪效果及副作用，并视疼痛之消长，予以调整药量。（二）硫酸吗啡长效锭之使用方法1.长效锭系口服用制剂，具有在消化道内缓慢释出之机转，每隔十二小时服用，即可维持血中有效浓度。2.服用约经二小时半后即可达最高血中浓度（盐酸吗啡则约半小时后）。3.盐酸吗啡与硫酸吗啡之效力相似，临床上之效果并无差异。4.由传统吗啡制剂转为使用十二小时服用一次之长效剂型时，可服用等于原一日剂量之半量的长效型制剂，并依病患之方便选择时间服用（如上午七时与下午七时）。嗣后持续追踪检视效果与副作用，并调整所需剂量。开始时即用长效锭者，初次之一日量定为20至40毫克（每隔十二小时一次，每次服10至20毫克），检视效果后，再逐渐增量调整至所需量。5.调整长效锭所需剂量之时间，比盐酸吗啡制剂所需之时间为长，因此，以服用盐酸吗啡制剂来调整初期之用药剂量，较易掌握吗啡之治疗效果。6.长效锭服用时不可粉碎或嚼碎，一旦弄破将破坏长效性之效果。7.应注意避免发生每隔四小时或更短时间服药之错误。8.与盐酸吗啡制剂之副作用相同，其预防对策相同。9.避免将长效锭以水溶解后再服用，因十二小时之剂量一次服用，产生之副作用较危险。十一、吗啡副作用之防止法服用吗啡一旦出现副作用，有些病患会疑虑吗啡是否对身体部分器官（例如肝及肾）亦有不良影响而不愿服药。如能对副作用采行正确之防止对策或预防；可鼓励病患继续服用，提升治疗效果。癌症疼痛治疗使用吗啡引起之副作用（表二），如加予适切之处置，多数可以防止。因此，如未熟谙常见之副作用及其防止方法，不但影响吗啡之安全使用，更可能将癌症之恶化症状，误诊为吗啡之副作用。（一）便秘几乎所有服用吗啡之病患皆会发生便秘，如予忽视，一旦转为顽强之便秘，则会对病患造成另一新苦恼。因此，开始服用吗啡之时，应于就寝前服用缓泻药（剂量多时，一日分为二至三次），以维持通便正常。至于膳食，必要时亦应加以管理。从开始即服缓泻药，并非立即可得正常通便之效果。缓泻药量多则引起腹泻，少则便秘，亦有便秘与腹泻相间发生之情形者。为避免此类情形一再发生并及早消除便秘，病患之合作极为重要，医师除必须详加说明外，亦应表示协助观察，以便调整缓泻药用量。虽然每日正确服用Senna制剂可防止大多数病患之便秘，但因维持病患通便正常所需剂量，每一病患皆不大相同，因此需要将缓泻药调整至最适当之用量。缓泻药之剂量与吗啡之服用量并无相关，其剂量需适当调整，并给予足量以缓解吗啡引起之便秘。至于吗啡之便秘作用，不易产生耐药性，因此，只要吗啡与缓泻药并用，即能舒缓便秘。（二）恶心、呕吐开始服用吗啡后，不少病患有恶心之陈诉。止吐药可服下列之任何一种，发生呕吐则用注射，或栓剂。Prochlorperazine 每隔四至八小时 5-10毫克Metoclopramide 每隔四至八小时 10毫克Domperidone栓剂 每日一至二次 60毫克服用上述止吐药后，恶心、呕吐仍未见消失时，可试服抗精神病药Haloperidol0.75毫克，每日一至二次。服用止吐药防止恶心见效，经过二周后即可考虑停止服用。（三）睏倦或睡意强烈之睏倦睡意症状，系吗啡服用过量初期之指标。此症状一旦出现，应予减量。然，轻度之睡意则常见于初期服用吗啡之高年龄群病患。另因持续疼痛而无法睡眠之病患，其疼痛一旦消失，则睡眠不足之苦立即解除，以致有嗜睡之情形。因此开始服用吗啡前，应对病患及其家人详细说明。有强烈之睏倦或睡意时，剂量需减少百分之五十。轻度者则无需减量仍可继续服用，其睏倦或睡意数日后即会消失，此乃吗啡之催眠作用较快产生耐药性之故。疼痛加剧时需等嗜睡情况消失后，才能增加吗啡之剂量。若吗啡用量已降至最低量，但睡意仍无法消除时，可予服用Methylphenidate10至20毫克，早晚各一次，或再减少吗啡量，并用其他镇痛药（例如：非类固醇消炎镇痛药），或考虑实施临时性吗啡硬膜外注射。（四）情绪不稳、头晕开始服药数日后病患均有此种自觉症状，尤其以高年龄群之病患为多。通常予以详细说明后，不久即见消失。在各该症状未消失前避免增加药量，如需增量则俟症状消失后始可增加所需药量。（五）错乱多见于高年龄群病患，开始服药数日后会发生。处置方式与前述情绪不稳或头晕相同。（六）排尿障碍排尿障碍之频率不高，主要症状为排尿迟延。目前尚无效果确实之治疗法，偶而可以服用Choline作动性药（Bethanechol等）。有时则需要导尿。（七）发痒仅有少数例子，可使用Chlorpheniramine、Hydroxyzine等抗组织胺因应。（八）吗啡过敏发生于极少数之病患。服用吗啡后有胃部不舒适或恶心感、过度之镇静、精神症状、发痒、或偶而发生支气管痉挛等状态。除中止服用吗啡，改服化学构造不同之强效类鸦片镇痛药外别无他途。（九）呼吸抑制因镇痛服用吗啡引起之呼吸抑制虽然不多，惟服用吗啡之初，因病患之反应性尚未掌握，因此，对呼吸抑制亦需加以留意。一旦发生则须视其为具威胁生命之副作用，立即供给充足之氧气，并考虑同步服用麻醉药品拮抗药Naloxone。表二癌症疼痛治疗使用吗啡之副作用及其预防对策副作用症状对策说明1.服药初期发生者恶心、呕吐睡意安定感错乱排尿障碍发痒止吐药不增加剂量继续服用继续服用如严重则减量Choline作动性药或导尿抗组织胺尤其中枢性作用之止吐药。吗啡对催吐作用之耐药性较早产生。高年龄群病患服药初期常见，预先加以说明为宜。因继续投药产生，发生频率不高，一种不易处理之副作用。2.持续投药发生者便秘缓泻药为维持正常通便，常用足量之Senna制剂。3.于长期投药发生者忧郁（机能减低）抗忧郁药4.罕见者发汗吗啡过敏类固醇改用其他类鸦片制剂不影响病患情绪之副作用。调整室温、衣类、寝具等。十二、注射吗啡改为口服吗啡之方法留意病患之心理状态，如下述，以阶段式改变（文献四）：（一）先将吗啡以外之药物改为口服。（二）俟习惯以后，将上午十时及下午六时之注射剂型吗啡改为口服，剂量为注射药量（毫克数）之二至三倍。（三）再将其他时间之吗啡改为口服。（四）吗啡之连续皮下注射或静脉点滴注射改为口服时，先将注射量之半量改为口服（口服量为应变更之注射量半量之二至三倍量），其余半量仍予实施注射。依序将全量改为口服。十三、口服吗啡之中止法不必继续长期反覆口服吗啡时，应避免突然停止用药，突然停止会有禁断症状情形出现，甚至突然减少四分之一以下之药量亦会有上述症状出现之例子，宜依渐减法予以停止。渐减法可依下列方法实施：（一）每隔四小时服用30毫克时，改为每隔四小时服用20毫克，继续二至三日。（二）若临床上无问题，改为每四小时服15毫克，继之改为每四小时服10毫克。（三）进一步改为每四小时服5毫克，服药间隔暂不予变更。若从此无问题，始将服药间隔改为每六至八小时，然后予以停止。（四）使用长效锭时，则继续每隔十二小时服用一次，每次药量依前述顺序予以减少。十四、吗啡非口服投药法对于吗啡可有效控制之疼痛，不论吗啡之用法如何，皆能有效消除疼痛，对于吗啡无法控制之疼痛，则虽改变投药方法仍难发生效果。吗啡能否镇痛，虽可依疼痛之临床性质加以判定，有时为迅速判定，可使用一至二毫克之静脉注射，以资确认。通常口服为第一优先选择之投药方法，惟因胃不易吸收吗啡，所以对上消化器官有通过障碍致不易吸收之病患，应检讨改变投药方法。进行性癌症病患，可勉强经口摄取水分者，给予口服吗啡，因消化器官机能减退无法吸收者，以选择注射为宜，注射以持续皮下注射，或利用病患已有之静脉或中央静脉点滴注射（CVP），实施静脉持续点滴。间歇性皮下注射或肌肉注射将使吗啡之血中浓度超过安全标准，此与后来发生药物依药症或许有关，因此不宜反覆持续实施。医师或护士用药时，均需考虑使用之镇痛药药效是否已到达应作用之部份，因此，应选择药效可随时到达应作用部位之用药方法。（一）直肠给药1.口服与直肠给药之药效力约同。每隔四小时用药一次。2.如无栓剂，可将口服量加少量之水予以溶解，用注射器与输注管从肛门注入，可获得与口服相同之效果。3.有腹泻，便血或装置人工肛门之病患，多数无法使用栓剂。（二）注射（皮下、肌肉、静脉）口服、直肠给药均不可行时，始考虑用注射方式，惟以实施皮下注射为原则。1.使用口服剂量之1/2或1/3。每隔四小时实施一次。2.将口服或直肠给药变更为注射时，先自1/3量开始，视效果增加至1/2用量。3.持续皮下注射为获稳定之血中浓度的好方法。惟能口服时，仍应改为口服。（三）连续皮下注射法确定一日所吗啡注射量后，先以其1/6量实施皮下注射，以资提升吗啡血中浓度。将吗啡之适切量（一至三日份）装入注射器后装置细头皮针（可装延长橡皮管），使药液充满至尖端，再将注射器安置于连续皮下注射装置，打开开关，将头皮针插入不受身体移动影响之前胸部皮下，以胶带固定。如将连续注射装置装在布制之提包或提袋，则病患可自由行动。药液于用完时补充，头皮针则二至三周更换一次。（四）静脉连续点滴注射法将每日口服吗啡60毫克改为静脉点滴时，剂量应减为一日20-30毫克，即生理食盐水100公撮添加吗啡20毫克，点滴装置尖端用连接管与使用中之点滴装置连结成侧管，开始时迅速点滴四公撮，嗣后每小时点滴四公撮。若疼痛复发再迅速点滴四公撮，每隔十二至二十四小时判定效果，调整点滴量，以便确定消除疼痛所需剂量。剂量经确认，且消除疼痛之状态稳定后，可将所需之吗啡量混合于装IV用点滴液之大袋内使用。（五）硬膜外注射法、髓腔内注射法此法为期获得局部选择性消除疼痛效果，并将副作用减至最低程度，而开发之最新有效用药法。唯对癌症病患疼痛长期治疗之功能尚有争议（文献一）。长期使用硬膜外注射或髓腔内注射，因需插入输注管并留存体内，会影响病患行动，因此有下述紧急治疗癌症疼痛之情况，才宜施用：1.紧急措施（急性癌症疼痛时之紧急处置）使用因肿瘤加剧或骨折等引起之剧烈疼痛，需立即缓解疼痛，以口服镇痛药之疗法或放射治疗未见效前之紧急措施。2.吗啡之副作用极为显著之病患硬膜外注射吗啡止痛效果约为口服吗啡之十五倍（十至二十倍），为注射吗啡之三至五倍，因此硬膜外注射所需吗啡剂量相当少，相对的，其副作亦大幅减少，且由内服或注射改变为硬膜外注射时，发生禁断症状者不多。3.使用多种镇痛药治疗疼痛，引致病患意识混乱，无法判断疼痛强度时在短期内使用大量不同药物治疗疼痛时（类似情形不多），但使病患意识状态降低，无法判断疼痛之强度。如藉硬膜外注射吗啡消除疼痛，则在短期内可减少吗啡以外之镇痛药或镇痛辅助药之剂量，并改善意识状态，俟病患能正确判断疼痛强度后，再转为口服。藉此方法恢复适切之疼痛治疗方法时，多数病例均能以使用少数剂量，即获得最佳疼痛治疗之效果。十五、吩坦尼穿皮贴片剂之用法（文献七）（一）为一强麻醉性镇痛剂，作用与吗啡类似，经由皮肤吸收达到止痛效果。（二）口服吗啡无法控制的痛，亦无法以吩坦尼止痛。（三）可作为无法忍受吗啡副作用或无法口服药物之病人的第二线用药。（四）副作用与吗啡类似，但便秘、恶心、呕吐较少。（五）因Naloxone拮抗其作用，可用来解毒。（六）当从口服吗啡改成贴片时，有些病人会产生腹绞痛、下痢、恶心、流汗与坐立不安等现象，称为AbdominalWithdrawSymptoms，需使用吗啡几天来解决这些症状，或在开始使用贴片时，不要马上停止吗啡，要慢慢减量。（七）贴片移除后，约需24小时才能排除血中浓度。（八）当病人疼痛变化很快或无法忍受副作用时，需停止使用。（九）下列状况不适宜使用：1.急性疼痛，特别是当病人止痛剂量还在调整当中。2.每日所需吗啡剂量小于30mg之病人。3.病人使用吗啡剂量在30-60mg/24h时，使用最低剂量之吩坦尼贴片，仍可能会感到头晕、恶心。4.发烧或冒汗之病患，因吸收速度不稳定，不适于使用。（十）使用方式1.对口服吗啡之剂量换算与病人是否使用过鸦片类止痛剂有关，一般可以口服吗啡与吩坦尼贴片100:1或150:1之比例换算。可参考厂商提供之转换表或附表一。2.剂量分为25、50、75、100μg/h，药效可持续七十二小时，仅少数人需要每四十八小时换一次。原厂商提供之转换表每4小时口服

吗啡量(mg)24小时口服

吗啡总量(mg)Fentanyl贴片

剂量(ug/h)5～2030～1302525～35140～2205040～50230～3107555～65320～400100转换因子：Conversionfactor：3.624小时口服吗啡总量(mg)/3.6=Fentanyl贴片剂量(ug/h)Fentanyl贴片剂量(ug/h)×3.6=24小时口服吗啡总量(mg)附表一口服吗啡剂量

(mg/day)吩坦尼贴片剂量(mg/day)吩坦尼贴片剂量

(ug/h)30～900.62591～1501.250151～2101.875.211～2702.4100271～3303.0125331～3903.6150391～4504.2175451～5104.8200每增加60+0.6+25*DonnerB,etal:Pain64:527-534,19963.剂量之调整，以每三天增加25μg/hr为原则，无法止痛时应增加剂量，而非缩短给药时间。4.由于达到有效止痛需12至24小时，在用第一片之前24小时内，可能需口服吗啡来止痛。使用短效吗啡病人，在贴上吩坦尼贴片后，应继续使用口服药物12至24小时；使用长效吗啡病人于服用最后剂量时同时贴上，以维持血中止痛浓度。5.由吩坦尼贴片转成其他药物（1）疼痛已被稳定控制：先换算吗啡剂量，撕下吩坦尼贴片6至8小时后，开始转服长效剂型吗啡。（2）疼痛未被控制：先换算吗啡剂量后再增加30%剂量，马上给予第一剂短效之吗啡量，可于贴片撕下八小时后开始使用PCA。6.在第一次使用吩坦尼贴片之前三天，突发痛(breakthroughpain)的发作频率会增加，可准备短效吗啡控制。7预防便秘之缓泻剂，可视使用贴片后的情况减量使用。8.贴于清洁干燥无毛的平面，一般为躯体或外上臂，病人可作淋浴，但热水泡澡或局部加热会增加药物之经皮吸收。十六、其他类鸦片镇痛药对吗啡之副作用特别敏感之病患，可选择使用吗啡之替代药品。口服强效类鸦片镇痛药与吗啡之效力比如表三。（一）Pethidine1.合成类麻醉药品，属鸦片受体之致效剂（agonist），有类似Atropine之作用。2.药效持续时间约三至四时，对剧烈之疼痛需每三小时投药一次，有「有效界限作用」（CeilingEffect）。3.大量之持续投药，会出现如震颤、肌肉挛缩、痉挛等之中枢神经系统性副作用。4.前项副作用，系其自肾排泄之代谢物Norpethidine积蓄所引起。有肾障碍之病患不可使用Pethidine。5.除注射液（50毫克／公撮）外，尚有锭剂。（二）Buprenorphine为具致效／拮抗性质之强力拮抗性镇痛，依据英国使用舌下锭之经验，以每八小时0.2毫克至1.6毫克，或每六小时1.2毫克为有效剂量范围（文献四），通常每八小时一次使用0.2-1.0毫克。此药依WHO癌症疼痛治疗法（一九八九年七月修订）分类属弱效类鸦片镇痛药。（三）Butorphanol为致效／拮抗性质药品，目前仍未建立其在癌症疼痛治疗上之用法。（四）Pentazocine1.效果维持时间短、剧烈之疼痛需要之剂量甚大。2.持续大量投药后，有出现精神症状之报告（文献六）。表三口服强效类鸦片镇痛药与吗啡之效力比较表药品与吗啡之效力比效果持续时间Morphine1５小时Pethidine1/8３至４小时Buprenorphine60-80６至９小时十七、磷酸可待因（弱效类鸦片类）之口服方法（一）磷酸可待因为鸦片受体之致效剂，属弱效类鸦片镇痛剂之代表药，常用于镇咳。（二）非类鸦片镇痛药对癌症病患之镇痛效果不彰时，应选择以磷酸可待因为代表之弱效类Opioids，或少量之强效类鸦片镇痛剂（吗啡）。（三）目前国内出售者，有磷酸可待因原粉末及15毫克，30毫克之锭剂等。（四）镇痛为目的使用时，每次服用30至120毫克，每四至六小时一次。（五）开始剂量一次30毫克，需增量时，每次以增加百分之三十五至五十之量逐渐加大剂量。（六）经增量二至三次，仍无法使疼痛缓和时，则需要考虑改用吗啡。（七）一次剂量130毫克为其有效界限（可待因亦有有效界限作用）。（八）主要之副作用为便秘，与吗啡相同，可使用缓泻药防止。（九）偶而会发生恶心，服用止吐药可有效防止。（十）急剧增加剂量会使高年龄群病患引起咳痰困难或睡意情形，应予避免。（十一）耐药性与依药性，在临床上并不成为问题。（十二）有同等效果之Dihydrocodeine，其镇痛效力为磷酸可待因之1.3倍，镇咳效力为二倍。十八、镇痛辅助药使用镇痛辅助药之目的在消除病患不安或忧郁状态，防止镇痛药副作用，及治疗特殊之疼痛（如去神经之疼痛等），可依适应症与吗啡等镇痛药并用。并用镇痛辅助药可治疗之疼痛如表四。主要镇痛辅助药之功能及用法如表五。十九、结语癌症病患之任何病期均有发生疼痛之可能，在可预期会死亡之进行性癌症病患，则有三分之二会发生严重疼痛，且多数属持续性之剧痛，会从心身两方面彻底破坏病患之正常生活起居。因此，吾人必须深切了解治疗如此剧烈之疼痛必须使用具有高效力镇痛药之事实，并熟谙高效力镇痛药代表药品-吗啡之正确使用法。本手册所列之麻醉性镇痛药，尤其吗啡之使用法，如所有从事诊疗癌症病患之医师、药师、护士及其他从事医疗工作人员皆能广泛了解，能积极使用吗啡来治癌症病患之疼痛，则可使所有癌症病患从疼痛中解脱。本手册之内容，可让任何地区、任何科别之医师皆能毫无困难地加以利用并付诸实施。癌症病患如有疼痛应采行妥善之医疗对策。经过治疗，疼痛消失后，无论任何病期癌症病患之无法睡眠及食欲均可获得改善，心情亦能恢复爽朗，并指望每日之疗养快乐舒适。癌细胞扩散全身之末期病患，其不仅心肺机能衰退，肝机能及肾机能亦发生障碍，全身状况极为恶化。在如此恶化之病况下，医疗人员及病患家人均易作停止使用镇痛药之决定，不过病患之意识状态虽然降低，但疼痛之感觉仍未消失，因此切勿轻言停止使用镇痛药，仍应继续使用。盖治疗癌症疼痛之目标在于舒解疼痛，提高病患生活质量，使病患到临终仍能平稳安祥。表四并用镇痛辅助药可治疗之疼痛（引用自文献四）疼痛之种类辅助药骨转移痛头盖内压亢进引起之疼痛脊髓、神经之压迫引起之疼痛表面性异常感觉(Dysaesthetic)疼痛间歇性之类似刺痛(Stabbing)疱疹后神经痛胃膨胀痛腹绞引起之疼痛（直肠）痉挛缩引起之疼痛感染性恶性溃疡痛Non-opioids镇痛药CorticosteroidCorticosteroidAmitriptyline抗痉挛药（carbamazepine等）AmitriptylineHydroaluminumgelMetoclopramideChlorpromazineBelladonnaAlkaloidDiazepamMetronidazole等＊對放射性（如刺穿一般）疼痛有效＊對放射性（如刺穿一般）疼痛有效＊＊對異常感覺之疼痛有效＊＊＊對神經壓迫、脊髓壓迫、頭蓋內壓亢進引起之疼痛有效類固醇PrednisoloneDexamethasone影響精神藥ProchlorperazineChlorpromazineHaloperidolHydroxyzineDizaepamAmitriptyline抗痙攣藥CarbamazepinePhenytoin鎮痛輔助藥表五WHO癌症疼痛治療方法之鎮痛輔助藥＋***＋***＋*＋**＋*＋*鎮痛

作用（＋）（＋）抗機能減低作用（＋）（＋）＋＋＋＋＋（＋）鎮靜

作用（＋）＋肌肉弛緩作用＋＋＋＋止吐

作用＋抗錯亂作用一次10-100mg，每日三次Prednisolone之1/7量5-10mg／次，每4-8小時一次10-25mg／次，每4-8小時一次一次1mg，每日1-2次（有時一次10mg，每日2-3次）10mg／次，每日三次至25mg／次，每四小時一次一次2-10mg，每日1-3次一次10-25(-75)mg，每日1-2次100-400(-600)mg／日100-300mg／日標準投藥量浮腫、胃症狀等浮腫、胃症狀等抗Choline作動性症狀錐體外路症狀抗Choline作動性症狀等鎮靜、肌陣攣等睡意、低血壓、肌肉緊張降低等口渴、便秘、閉尿等噁心，運動失調，睡意等噁心，運動失調，睡意等副作用

二十、参考一、对轻度疼痛使用之非类鸦片镇痛药中，具有代表性之药物使用法概要如附表一。二、癌病变引起之疼痛部位区分、特征、伴随症状与治疗方针概要如附表二：二十一、参考文献一、世界卫生组织编（武田文和译）：解脱癌症疼痛，WHO方式癌症治疗法，金原出版，一九八七。二、厚生省、日本医师会编：有关癌症末期之医疗照顾手册，一九八九。三、FoleyKm:PainSyndromeinPatientswithCancer,Adv.Pain.Res.Ther.2:59-75,一九七九。四、TwycrossRg,LackSa（武田文和译）：癌症末期病患之诊察手册，疼痛之因应对策与症状控制，医学书院，一九八七。五、TwycrossRg,TheBromptonCocktail;Adv.Pain.Res.Ther.2:291-300,一九七九。六、AmericanPainSociety:PrinciplesofAnalgesicUseintheTreatmentofAcutePainandChronicCancerPain一九八七。七、卫生署：安宁疗护疼痛处置参考指引，一九九九附表一非类鸦片镇痛药之投药法（自文献四修正引用）药品标准投药量副作用Aspirin一次250-1000mg每4-6小时服一次胃障碍、过敏症、出血时间延长注：满腹时，或与牛奶，或制酸剂同时服用，可减轻胃障碍。Acetaminophen一次500-1000mg每4-6小时服一次一日量2-6mg大量时肝毒性注：对肝障碍之病患投药时,应随时加予注意，为副作用少、使用方便之药物。Naproxen一次100-500mg每12小时服一次如同Aspirin注：作用时间长，副作用因应对策比照Aspirin。1.骨1.骨轉移浸潤部位附表二癌病變引起之疼痛部位區分、特徵、伴隨症狀與治療方針概要椎骨頭蓋骨坐骨轉移腰椎頸椎下部、胸椎下部(C7-T7)環椎脫臼蝶形骨洞斜台頭靜脈孔出現於尾底骨之不明顯刺痛，坐下時增強，步行則減輕。出現於仙腸關節或腸骨上緣之不明顯刺痛，帶狀，坐下時增強，站立則減輕。散佈於雙肩之持續性不明顯刺痛。散佈於後頭部至頭頂之劇烈頸痛，因屈曲或其他運動引起惡化。伴隨斷續性後眼窩痛之前頭部劇痛，向側頭部擴散。進行性頭頂劇痛，頸部移動時，疼痛增強。散佈於後頭部、頭頂、肩、上肢、頭部移動時，疼痛惡化。疼痛部位與疼痛性質會陰部之感覺喪失，膀胱，直腸傷害或性無能。麻痺與背肌之肌肉無力。麻痺、筋力減退，有時伴隨HORNEL症候群。始於上肢之感覺、運動、自律神經機能異常。脊髓或腦幹壓迫之危險。伴隨鼻塞、頭重感、複視。腦神經IX-XII之障礙。初期僅單側，漸次擴散至兩側