口腔颌面部肿瘤及瘤样变（口腔颌面外科疾病诊疗课件）

口腔颌面部肿瘤概论流行病学头颈部恶性肿瘤居全身恶性肿瘤第6位，其中口腔癌位于第12位，10万分之一吸烟、过度饮酒、嚼槟榔是危险因素口腔癌欧美、南亚国家的构成比高于我国性别：男：女=2:1；颌面部良性肿瘤＞恶性年龄：国内40~60岁位高峰口腔颌面部肿瘤组织来源牙源性及上皮源性肿瘤最常见

良性肿瘤牙源性和上皮源性肿瘤多见其次为间叶组织肿瘤成釉细胞瘤、多形性腺瘤纤维瘤、管型瘤恶性肿瘤上皮源性最多见（鳞状细胞癌最常见80％以上）其次为腺源性上皮癌及未分化癌肉瘤发生在颌面部比较少淋巴造血系统来源恶性肿瘤可在颌面部首发良性：牙源性及上皮源性为多见恶性：鳞癌＞腺癌＞未分化癌好发部位排序依次为：恶性肿瘤在我国第一位：舌癌其次是颊黏膜癌、牙龈癌、腭癌、上颌窦癌口腔颌面部良性肿瘤好发于牙龈、口腔粘膜、颌骨和颜面部病因与发病条件内在因素神经精神因素内分泌因素：乳腺癌及宮颈部癌机体免疫状态：细胞免疫遗传因素肿瘤命名原则（补充）如：上唇血管瘤下颌骨成釉细胞瘤舌鳞状细胞癌上颌骨肉瘤命名原则:发生部位+组织来源+生物学特性1.病史采集：良恶性

2.临床检查4.穿刺及细胞学检查

口腔颌面部肿瘤诊断方法3.影像学检查

5.活检6.肿瘤标志物检查

1.病史相当重要诱因：损伤史、炎症史初起症状、部位、时间、生长速度、是否突然加速生长（恶变）年龄、生活习惯、职业家族史是否治疗及效果

2.临床检查全身：营养状况、进行性消瘦局部：张口受限、舌活动、眼球活动、面瘫、麻木、疼痛、头痛、肿胀、膨隆注意描述肿块：大小、质地、边界、活动度、形态、生长方式、邻近关系3.影像学检查CTMRIB超放射性核素3.影像学检查CT:图像清晰、连续,借助造影剂,显现软组织MRI:软组织显示特别好;与CT比较,不用造影当剂增强即能显示肌、血管,肿瘤;无电离辐射B超:囊性肿和软组织肿瘤,良性或恶性放射性核素:甲状腺癌、异位甲状腺--(131)I或I125(优),mTc-颌骨恶性肿瘤4.穿刺及细胞学非实质（如囊性）、有波动、有液体囊肿：胆固醇结晶血管瘤：血液淋巴管瘤：淋巴液4.穿刺及细胞学肿瘤的穿刺选用的穿刺针是？

4.穿刺及细胞学肿瘤的穿刺选用的穿刺针是？细针吸取活检：6号针

准确率高95%以上唾液腺或一些深部肿瘤注意种植、扩散5.活体组织检查:不麻、不缝、不染、不电、不挤、不干,间隔时间短5.活体组织检查切取：表浅或有溃疡钳取：舌根部、咽部吸取：完整大的肿瘤,大的淋巴结切除：完整小肿瘤或淋巴结冷冻：术中,不确认怀疑恶变,不固定注意：血管,恶黑禁忌活检诊断肿瘤时口腔颌面部肿瘤首先要区别肿瘤或非肿瘤疾病(如炎症、畸形或组织增生所引起的肿块)其次要鉴别肿瘤的良恶性质良恶性肿瘤的鉴别良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别8.组织学结构1.发病年龄4.与周围组织的关系2.生长速度3.生长方式5.症状7.对机体的影响

6.转移口腔颌面部肿瘤9.预后良恶性肿瘤的鉴别发病年龄良性：可发生于任何年龄恶性：癌多见于老年人;肉瘤多见于青壮年

良恶性肿瘤的鉴别生长速度一般慢一般快良恶性肿瘤的鉴别生长方式膨胀性生长浸润性生长良恶性肿瘤的鉴别生长速度一般慢一般快良恶性肿瘤的鉴别与周围组织的关系有包膜,不侵犯周围组织,界限较清楚,可移动侵犯、破坏周围组织,界限不清,活动受限良恶性肿瘤的鉴别症状良性：一般无症状恶性：常有局部疼痛、麻木、头痛、张口受限、面瘫、出血等症状良恶性肿瘤的鉴别转移无常发生转移良恶性肿瘤的鉴别对机体的影响

良性：一般对机体无影响,如生长在要害部位或对机体影响大,恶性：常因迅速发展、转移和侵及发生并发症时,也可危及生命重要脏器及发生恶病质而死亡良恶性肿瘤的鉴别组织学结构良性：细胞分化良好,细胞形态和结构与正常组织细胞相似恶性：分化差,细胞形态和结构呈异型性,有异常核分裂良恶性肿瘤的鉴别预后良性：较好，复发少恶性：较差，复发多良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别口腔颌面部肿瘤颊皮肤角化棘皮瘤8.组织学结构1.发病年龄4.与周围组织的关系2.生长速度3.生长方式5.症状7.对机体的影响

6.转移口底纤维瘤9.预后良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别口腔颌面部常见肿瘤口腔颌面部肿瘤8.组织学结构1.发病年龄4.与周围组织的关系2.生长速度3.生长方式5.症状7.对机体的影响

6.转移右上颌牙龈鳞状细胞癌良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别口腔颌面部常见肿瘤口腔颌面部肿瘤8.组织学结构1.发病年龄4.与周围组织的关系2.生长速度3.生长方式5.症状7.对机体的影响

6.转移左腮腺癌致左侧面瘫良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别口腔颌面部常见肿瘤口腔颌面部肿瘤8.组织学结构1.发病年龄4.与周围组织的关系2.生长速度3.生长方式5.症状7.对机体的影响

6.转移下唇癌致颏下淋巴结转移9.预后口腔颌面部肿瘤治疗原则口腔颌面部肿瘤的治疗单一的方法好？还是多种方法结合使用好？治疗原则良性肿瘤

以外科治疗为主。临界瘤应切除肿瘤周围部分正常组织作冷冻切片检查。如有恶变，应扩大切除范围。

恶性肿瘤

应根据肿瘤的组织来源、生长部位、分化程度、发展速度、临床分期、患者的机体状况等，全面研究后再选择适当的治疗方法。细胞分化程度:(请连线)1.细胞分化程度较好的肿瘤2.分化程度较差或未分化的肿瘤B.对放射线不敏感,故常采用手术治疗A.对放射线较敏感,应采用放射与化学药物治疗组织来源:1.对放射和化学药物都具有高度敏感性,且常为多发性并有广泛性转移的肿瘤，采用的治疗方法是？A.手术B.放射、化学药物和中草药治疗为主的综合疗法？如淋巴造血组织来源的肿瘤--放射和化学药物都具有高度敏感性组织来源:2.对放射不敏感的肿瘤,应以手术治疗为主,手术前后可给予化学药物作为辅助治疗。如骨肉瘤、纤维肉瘤、肌肉瘤(胚胎性横纹肌肉瘤除外)、恶性黑色素瘤、神经系统的肿瘤等对放射不敏感组织来源:对放射线有中度敏感的鳞状细胞癌及基底细胞癌则应结合病员的全身情况、肿瘤生长部位和侵犯范围,决定采用手术、放射、化学药物,或综合治疗。临床分期:一般早期病员不论应用何种疗法均可获效,而晚期患者则以综合治疗效果为好。治疗方法口腔颌面部肿瘤治疗方法见教材208页手术治疗放射治疗化学药物治疗

免疫治疗

综合序列治疗（化疗+手术+放疗）等手术治疗肿瘤外科原则

放射治疗？敏感、中度、不敏感放射治疗（预习后回答）化学药物治疗化学药物治疗1)细胞毒素类:氮芥,环鳞酰胺2)抗代谢谢类:甲氨蝶呤（骨肉瘤）,5-氟尿嘧啶3)抗生素类:博来霉素,平阳阳霉素4)激素类:肾上腺皮质激素类5)植物类:长春新碱,喜树碱6)其他:丙卡巴肼,羟基尿,顺铂口腔颌面部肿瘤的预防口腔颌面部肿瘤的预防要点消除或减少致癌因素及时处理癌前病损加强防癌宣传开展防癌普查或易感人群监测（定期复查）口腔颌面部囊肿软组织囊肿皮脂腺囊肿

皮样或表皮样囊肿甲状舌管囊肿鳃裂囊肿口腔颌面部常见肿瘤口腔颌面部囊肿软组织囊肿潴留性囊肿

发育性囊肿

共同的治疗方法：手术治疗皮脂腺囊肿

主要为由皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿。囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。

口腔颌面部囊肿软组织囊肿皮脂腺囊肿

临床表现常见于面部，小的如豆，大则可至小柑橘样。囊肿位于皮内，并向皮肤表面突出。囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一小色素点（与表皮样囊肿作鉴别）。

sebacecouscystinforehead皮脂腺囊肿治疗手术切除。沿颜面部皮纹方向作梭形切口，应切除包括与囊壁粘连的皮肤。

皮脂腺囊肿皮样或表皮样囊肿

口腔颌面部囊肿软组织囊肿皮样或表皮样囊肿由胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成的囊肿；后者也可以由于损伤、手术使上皮细胞植入而形成。

治疗手术摘除口底皮样囊肿

临床表现多见于儿童及青年。皮样囊肿好发于口底和颏下区。表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻等部位。生长缓慢，呈圆形。囊肿表面光滑，囊肿与周围组织无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物，有时大体标本可见毛发。皮样或表皮样囊肿皮样或表皮样囊肿口腔颌面部囊肿AtypicalsuperotemporaldermoidcystSurgicalapproachtotemporaldermoidcystCompletelyexciseddermoidcyst软组织囊肿口腔颌面部囊肿软组织囊肿甲状舌管囊肿甲状舌管未消失残存上皮分泌物聚积而成临床表现多见于1-10岁的儿童成年人少见颈正中线舌盲孔？至胸骨切迹间舌骨上下部最常见

甲状舌管囊肿甲状舌管未消失残存上皮分泌物聚积而成口腔颌面部囊肿软组织囊肿请同学回忆舌盲孔的解剖位置？在胚胎第4周时,甲状腺始基借甲状舌管和咽相连,甲状舌管在胚胎5~6周时自行退化,仅在起始点处留下一浅窝,即舌盲孔。如甲状舌管退化不完全时,由残存上皮分泌物聚积,可在颈前正中舌根至甲状腺的行程内形成甲状舌管囊肿甲状腺舌盲孔甲状舌管舌盲孔：甲状舌管起始部位，来自内胚层上皮界沟：口咽膜所在位置２临床表现

多见于1-10岁的儿童成年人少见颈正中线舌盲孔至胸骨切迹间舌骨上下最常见生长缓慢圆形质软边界清楚与表面皮肤及周围组织无粘连位于舌骨以下的囊肿扪及坚韧的索条与舌骨体粘连故可随吞咽及伸舌等动作而移动

甲状舌管囊肿

甲状舌管囊肿治疗手术（关键是应将囊肿或瘘管及舌骨中份一并切除）治疗手术（关键是应将囊肿或瘘管及舌骨中份一并切除）

口腔颌面部囊肿软组织囊肿鳃裂囊肿

来源:鳃裂上皮残余，或颈淋巴结异位涎腺上皮

发病年龄：青少年好发

部位：颈上部颈侧方（舌骨水平，胸锁乳突肌上1／3前缘附近）口腔内可发生

临床表现：边界清、活动、增大缓慢、无症状（无感染时）鳃裂囊肿鳃裂囊肿Branchialcyst部位：颈上部颈侧方（舌骨水平，胸锁乳突肌上1／3前缘附近）

鳃裂囊肿治疗治疗手术彻底切除口腔颌面部囊肿颌骨囊肿口腔颌面部囊肿颌骨囊肿牙源性颌骨囊肿非牙源性颌骨囊肿发生于颌骨与成牙组织或牙有关

根尖囊肿

始基囊肿

含牙囊肿

牙源性角化囊肿

由胚胎发育过程中残留的上皮发展而来

球上颌囊肿

鼻腭囊肿

正中囊肿

鼻唇囊肿

来源

名称

命名特点

与成牙组织或牙有关

与发生部位有关

口腔颌面部囊肿颌骨囊肿诊断

病史临床表现x线检查治疗一旦确诊及时手术治疗

临床表现多见于青少年初期无自觉症状面部畸形

x线片清晰圆形或卵圆形的透明阴影边缘整齐周围常呈现一明显白色骨质反应线

(角化囊肿有时边缘可不整齐)

二、颌骨囊肿(一)牙源性囊肿:1．根端囊肿为最常见的颌骨囊肿，是由于根尖肉芽肿慢性炎症刺激引起牙周膜内的上皮残余增生而致。根端囊肿好发于前牙区;2．始基囊肿发生于成釉器发育的早期阶段，釉质和牙本质形成之前。3．含牙囊肿发生于牙冠或牙根形成之后，可来自一个或多个牙胚。好发于下颌第三磨牙及上颌尖牙区;4．角化囊肿系来源于原始的牙胚或牙板残余。好发于下颌第三磨牙区及下颌升支部囊肿生长缓慢,早期无自觉症状;囊肿增大骨质膨胀后,形成面部畸形;扪诊时有乒乓感或羊皮纸样脆裂声;颊侧骨板吸收时有波动感,病理性骨折;出现牙齿移位、松动与倾斜;角化囊肿的囊液中含皮脂样物根端囊肿可见龋坏、残根或死髓牙;含牙囊肿及角化囊肿可见缺失牙或多生牙囊肿继发感染时感觉肿痛发热全身不适角化囊肿容易复发和癌变根尖周囊肿含牙囊肿角化（始基）囊肿病因根尖炎症刺激牙周上皮增生而来牙冠或牙根形成之后缩余釉上皮与牙冠之间出现液体渗出而形成原始牙胚或牙板残余好发部位多见于前牙下颌第三磨牙为主，也常见于上颌尖牙多见于下颌第三磨牙及升支区，也见于上颌尖牙牙齿死髓牙或残根缺牙或牙数正常缺牙或牙数正常内容物草黄色或草绿色液体草黄色或草绿色液体乳白/皮脂样物X线片单房，根尖在囊腔内单房或多房，含牙，规则，颊舌侧膨胀可含牙，单房>多房，轴向生长，1/3舌向膨胀牙源性颌骨囊肿鉴别诊断(二)非牙源性囊肿是由胚胎发育过程中残存于面突连接处的上皮发展而来。常见的有球上颌囊肿、鼻腭囊肿、正中囊肿、鼻唇囊肿(二)非牙源性囊肿多见于青少年,主要表现为颌骨骨质的膨胀。球上颌囊肿位于上颌侧切牙与尖牙之间;鼻腭囊肿位于切牙管内或附近;正中囊肿位于切牙孔之后的腭中缝;鼻唇囊肿位于上唇底和鼻腔前庭内诊断：特殊的X线表现。治疗：手术刮除。口腔颌面部常见肿瘤口腔颌面部囊肿颌骨囊肿牙源性颌骨囊肿（与成牙组织或牙有关）

PeriapicalRadicularCystPrimordialCyst口腔颌面部常见肿瘤口腔颌面部囊肿颌骨囊肿Dentigerouscyst牙源性颌骨囊肿（与成牙组织或牙有关）

口腔颌面部常见肿瘤口腔颌面部囊肿颌骨囊肿OdontogenicKeratocyst牙源性颌骨囊肿（与成牙组织或牙有关）

口腔颌面部常见肿瘤口腔颌面部囊肿颌骨囊肿非牙源性颌骨囊肿由胚胎发育过程中残留的上皮发展而来GlobulomaxillaryCyst

NasolabialCyst口腔颌面部常见肿瘤口腔颌面部囊肿颌骨囊肿NasopalatineCyst非牙源性颌骨囊肿胚胎发育过程中残留的上皮发展而来患者性别：男年龄：28患者病史：患者因双侧上颌骨肿物来我院就诊，完善病变区牙齿治疗后，行双侧上颌骨囊肿摘除加根尖搔刮术。术后伤口双侧裂开。处理：1.因上皮组织进入骨腔，做骨腔内搔刮，去除腔内所有上皮组织，在颌骨表面用可吸收膜遮盖腔口让上皮沿膜表面生长2.全麻下手术，充分松弛强周围上皮后缝合创口，腔内填塞碘仿纱条，鼻腔引出，血管瘤、脉管性疾病血管瘤多见于婴儿出生时(约1／3)或出生后不久(1个月内)

口腔颌面部良性肿瘤起源于残余的胚胎成血管细胞

生物学行为

组织病理学特点瘤内富含增生活跃的血管内皮细胞并有成血管现象和肥大细胞的聚集

可以自发性消退增生期消退期消退完成期病程毛细血管扩张红斑高出皮肤

高低不平似杨梅(草莓)

1年以后鲜红暗紫棕色皮肤可呈花斑状

完全消退

60％(5年内)75％(7年)

10％-30％(10岁)

10-12岁局部色素沉着浅瘢痕皮肤萎缩下垂等

血管瘤多见于婴儿出生时或出生后不久。血管瘤生物学行为是可以自发消退的。增殖期消退期消退完成期脉管畸形静脉畸形旧称海绵窦血管瘤由血窦组成，体位试验阳性，

穿刺：可凝固性血液长大后可引起发病部位的畸形。脉管畸形微静脉畸形旧称毛细血管瘤

颜面部多发，呈现红或酒红色，与皮肤表面平齐指压病损颜色消退，解压后恢复原色脉管畸形动脉畸形有搏动性的血管畸形，常见于颞部及头皮下，呈念珠状，扪诊有震颤，听诊有风吹样杂音。脉管畸形

淋巴管畸形常见于唇、舌、颊、颈。分为微囊型及大囊型

1)微囊性

孤立的或多发性散在的小圆形囊性结节状或点状病损,无色、柔软,无压缩性,界不清,可造成肥大畸形。

脉管畸形2)大囊性主要发生于颈部锁骨上区,多房性,有透明、淡黄色水样液体,

体位移动试验阴性,透光试验阳性脉管畸形混合型脉管畸形脉管畸形治疗手术切除放射治疗硬化剂注射等婴儿血管瘤先观察，必要时干预。口腔颌面部肿瘤良性肿瘤和瘤样病变色素痣口腔颌面部瘤样病变交界痣：痣细胞位于真皮与表皮交界处皮内痣：痣细胞位于真皮内混合痣IntradermalNevus皮内JunctionalNevus交界CompoundNevi混合色素痣临床表现交界痣：光滑平坦或稍隆起的淡棕色或深棕色，一般较小、无毛，感染则出现黑色素环皮内痣是平坦或高出皮面。颜色由棕褐至漆黑,多数有毛。临床表现混合痣：表现为皮内痣部分——色素痣的中心部位呈隆出皮肤的斑块,常生长毛发。表现为交界痣部分——其四周绕以平滑而色素呈弥漫分布的晕。IntradermalNevus皮内JunctionalNevus交界CompoundNevi混合色素痣交界痣发生恶性变症状：痒、灼热、疼痛；迅速增大；色泽加深；表面出现感染、破溃、出血，或痣周围皮肤出现卫星小点、放射黑线、黑色素环；引流区淋巴结肿大等恶性黑色素瘤多来自交界痣

口腔颌面部瘤样病变治疗口腔颌面部常见肿瘤色素痣手术切除牙龈瘤牙龈瘤(二)病理1.纤维型：含大量的胶原纤维2.肉芽肿型：肉芽组织3.血管型：似血管瘤,损伤后极易出血。血管型重点掌握妊娠期牙龈瘤妊娠期牙龈瘤原因：孕激素和细菌的共同作用临床表现：牙龈呈鲜红色，表面呈分叶状,并无疼痛。与化脓性肉芽肿相鉴别化脓性肉芽肿——疼妊娠期牙龈瘤——不疼妊娠期牙龈瘤，分娩后可恢复正常牙龈瘤治疗以手术切除为主,一般同时拔除病灶牙并去除波及的牙槽骨、牙周膜、骨膜神经源性肿瘤神经鞘瘤神经纤维瘤神经鞘瘤穿刺：不凝结褐色血样液体如来自感觉神经的有明显的压痛或放射性痛神经纤维瘤多见于青年表面皮肤呈大小不一的棕色斑皮肤内有多发性瘤结节,沿皮下神经呈念珠状分布如来自感觉神经的有明显的触痛治疗：手术切除

切开神经外膜，将肿瘤摘除骨源性——骨化性纤维瘤青年人女性多见,下颌多见;生长缓慢,早期无自觉症状;肿瘤增大后引起面部畸形或咬合紊乱.治疗：手术切除。牙源性肿瘤牙源性肿瘤的来源牙板——牙胚缩余釉上皮——牙龈结合上皮Malassez上皮剩余——来源于上皮根鞘，残留在牙周膜中，为绝大多数牙源性肿瘤的来源牙源性肿瘤成釉细胞瘤成釉细胞瘤：下颌体部、下颌角

临床表现青壮年多发常见于下颌骨体及下颌骨角生长缓慢初期无自觉症状逐渐发展颌骨膨大畸形左右面部不对称侵犯牙槽突侵入软组织内影响下颌骨的运动度吞咽咀嚼和呼吸障碍对合牙咬伤压痕溃疡继发性感染而化脓溃烂疼痛压迫下牙槽神经患侧下唇及颊部可能感觉麻木不适骨质破坏较多病理性骨折（成釉细胞瘤是临界瘤，有局部浸润周围骨质的特点）

成釉细胞瘤

诊断

病史、临床表现、x线特点

治疗手术治疗为主（需将肿瘤周围的骨质至少在0.5cm处切除）

口腔颌面部肿瘤按生物学特性和对人体的危害，可将口腔颌面部肿瘤分为：良性肿瘤恶性肿瘤临界瘤囊肿瘤样病变局部浸润性生物学特性介于良性和恶性之间成釉细胞瘤

口腔颌面部良性肿瘤在肿瘤周围至少0.5cm处手术切除牙源性角化囊性瘤旧称牙源性角化囊肿来源于牙板上皮剩余早期无症状，继续发展颌骨膨隆，多向颊侧。易继发感染为其特点。可转变为或同时伴有成釉细胞瘤存在有显著的复发性和癌变能力痣样基底细胞癌综合征多发性角化囊性瘤同时伴发皮肤基底细胞痣（或基底细胞癌）、分叉肋、眶距增宽、颅骨异常、小脑镰钙化等症状时，又称为多发性基底细胞痣综合征。口腔颌面部恶性肿瘤

唇癌

指发生于唇红黏膜的癌(鳞状细胞癌多)发生于唇内侧黏膜应属颊黏膜癌唇部皮肤者应属皮肤癌

颜面部皮肤癌分为黑色素瘤及非黑色素瘤2大类可来自皮肤表皮或自皮肤附件（如汗腺癌）基底细胞癌多见颊癌原发于颊黏膜的癌（常由白斑发展而来）口腔颌面部恶性肿瘤口腔颌面部常见肿瘤口底癌

指发生于口底黏膜的鳞癌

上颌窦癌

以鳞癌常见口咽癌

原发于软腭与舌骨水平之间含舌根软腭扁桃体咽侧咽后壁及会厌周围等部位的恶性肿瘤

最常见的口腔癌

口腔颌面部恶性肿瘤舌癌carcinomaoftongue鳞状细胞癌最常见

腺癌、淋巴上皮癌或未分化癌少牙龈癌在口腔癌中仅次于舌癌颊黏膜癌

居第3位舌前2/3属口