口腔颌面部感染（口腔颌面外科疾病诊疗课件）

口腔颌面部感染概论掌握口腔颌面部炎症的感染途径掌握导致感染口腔颌面部常见的病原菌掌握口腔颌面部感染的临床表现掌握口腔颌面部感染的治疗什么是感染？定义感染(infection)指微生物在宿主体内异常繁殖及侵袭,在微生物与宿主相互作用下导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾病。2、特异性免疫：获得性免疫免疫器官：免疫细胞：T细胞、B细胞免疫分子：抗体SIgAIgG(血液中含量最高、作用最重要的抗体)细胞因子简单了解一下机体的防御卫士们1.非特异性免疫：天然免疫物理屏障：口腔黏膜化学屏障：无机盐、有机物、天然抗体（IgM）细胞、细胞因子及补体：白细胞、白介素等生物学屏障：口腔正常菌群口腔医师考试原题A、IgAB、sIgAC、IgGD、IgME、IgE1.天然抗体是D2.由唾液腺分泌的抗体是B3.龈沟液中含量最高的抗体是C4.唾液中对口腔细菌做出最初免疫应答的抗体D5.牙周病免疫中B细胞产生的最重要的抗体是C口腔颌面解剖生理特点与感染的关系1.通过口鼻腔与外界相通细菌更易侵入2.特殊解剖结构：口腔、鼻腔、牙齿牙龈等适宜菌群生长3.存在潜在间隙，感染易于蔓延

口腔颌面解剖生理特点与感染的关系

4.静脉无瓣膜，“危险三角区”

危险三角鼻根到两侧口角连线形成的三角区口腔颌面解剖生理特点与感染的关系5.淋巴结丰富引流部位的区域淋巴结炎口腔颌面解剖生理特点与感染的关系6.口腔颌面部器官位置相对表浅且暴露在外,容易受到损伤发生感染易被早期发现同时颌面部组织血液循环丰富,抗感染能力强,有利于控制感染和疾病的愈合。感染途径牙源性：是临床上最为常见的感染途径腺源性：继发于淋巴结炎损伤性：继发各种损伤血源性：化脓性病灶通过血液循环医源性：麻醉、手术、穿刺牙源性病原菌通过病灶牙或牙周组织进入体而引起的感染腺源性口腔、上呼吸道感染面颈部淋巴结炎淋巴结感染穿破淋巴结被膜向周围扩散引起颌周蜂窝织炎谁更易发生：儿童？成人？损伤性病原菌通过损伤的皮肤、黏膜或拔牙创进入组织,引发感染如口腔颌面部的开放性损伤、颌骨的开放性骨折、深部异物带进细菌血源性机体其他部位的化脓性病灶通过血液循环而引起口腔颌面部感染常继发于全身脓毒血症或败血症医源性医务人员在进行局部麻醉、穿刺、手术等操作时,未严格遵循无菌技术而造成的继发感染病源菌与感染类型答辩人：角落漫想导

师：乐大奶奶病源菌与感染类型需氧菌与厌氧菌化脓性感染（一般性）特异性感染病原菌：需氧菌与厌氧菌混合感染

需氧菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等

厌氧菌：梭形杆菌、奋森螺旋体等按病原菌不同，口腔颌面部感染分类：

化脓性感染：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等特异性感染：结核、梅毒、放线菌病感染的发生取决于：

细菌的种类、数量和毒力机体的抵抗力、易感性、年龄、营养感染部位的解剖特点、血运等感染的转归细菌毒力抵抗力治疗措施治愈慢性严重临床表现与诊断急性与慢性局部与全身口腔颌面部感染的临床表现局部症状：

1、急性期典型症状--红、肿、热、痛、功能障碍、引流区淋巴结肿痛。（张口受限、进食吞咽语言呼吸困难，腐败坏死性蜂窝织炎的弥漫性水肿、凹陷性水肿、捻发音）局部症状2、急性炎症局限形成脓肿：

脓液的差异：黄稠（金黄色葡萄球菌）、淡黄或淡红稀薄（溶血性链球菌）、黄褐色（大肠埃希菌）、灰白或灰褐有明显腐败坏死臭味（混合）。对症下药局部症状慢性期——炎性浸润块、功能障碍、长期排脓的窦瘘机体抵抗力减弱、治疗不彻底，急性发作全身症状因细菌的毒力及机体的抵抗力不同而有差异、有轻重之分。急性期明显畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等化验检查：白细胞总数升高、中性比例升高水与电解质平衡失调、酸中毒、肝肾功能障碍中毒性休克、多器官衰竭、昏迷死亡慢性期不明显局部炎症久治不愈、长期排脓或反复发作，可伴有持续低热。长期不愈、慢性消耗----消瘦、贫血、全身衰弱口腔颌面部感染的诊断临床思维证据？依据？口腔颌面部感染的诊断发病因素临床表现及辅助检查初期:红、肿、热、痛等脓肿形成：波动感、压痛、凹陷性水肿、穿刺脓液的细菌培养和药敏试验、白细胞计数X线:病灶、颌骨骨髓炎脓肿形成的诊断浅部脓肿－－波动感深部脓肿－－压痛点、凹陷性水肿辅助诊断：穿刺、B超等波动感检查口腔颌面部感染的治疗急性期局部---脓肿形成后切开排脓全身---抗菌、支持慢性期病灶处理急性期局部治疗要点——脓肿切排保持清洁、引流、对面部疖痈严禁挤压以防扩散脓肿切开排脓目的排脓减张预防扩散，减少并发征，防止发生骨髓炎脓肿切开排脓指征（详见教材172页）1)局部疼痛加重,并呈搏动性跳痛,皮肤发红、发亮,压痛明显、有波感脓肿切开排脓指征（详见教材172页）2)深部脓肿扪及波动,或病变区有明显压痛点及指压处回陷性水肿,穿刺抽出脓液脓肿切开排脓指征（详见教材172页）3)口底蜂窝织炎,尤其是腐败坏死性感染或小儿颌周蜂窝织炎,出现呼吸、吞咽困难者,虽无典型脓肿形成,亦应早期切开减压,以改善局部缺氧,排出毒素与坏死组织,防止呼吸道梗阻及炎症扩散。4)脓肿已破溃,但引流不畅者。脓肿切开排脓指征（详见教材172页）5)结核性冷脓肿,因切开引流后其瘘口可长期不愈,一般采用闭式引流方式,并在抽脓后立即在脓腔内及淋巴结周围注射抗结核药。但当保守治疗无效或行将破溃时,应予以切开引流。脓肿切开排脓指征（详见教材172页）脓肿切开排脓要求答辩人：角落漫想导

师：乐大奶奶脓肿切开排脓要求1)切口部位应尽量位于脓肿最低处,以利于脓液的自然引流。2)考虑外形及美观,切口最好位于相对隐蔽处,如发际内、耳屏前、下颌下区、颌后和和口内等,一般首选经口内引流。切口方向：与皮纹方向一致,减少癜痕畸形。切口长度：一般与脓肿大小一致,浅表者可小于脓肿直径。脓肿切开排脓要求3)切开时应避免损伤面神经及其分支、血管和腮腺导管等重要结构。4)一般切开至黏膜下或皮下组织,按脓肿位置用血管钳钝分离进入脓腔,并扩大创口。如有多个脓腔存在,应通过同一切口逐一贯通每个脓腔,以利于彻底引流。5)术中操作应准确、快速、轻柔,应避免脓腔壁的损伤,并注意观察脓液的色泽、性状及脓量等。颜面危险三角区的脓肿切开后,严禁挤压,以防感染向颅内扩散脓肿切开排脓要求

6)脓肿切开后用生理盐水、1%~3%过氧化氢液或抗生素液反复冲洗脓腔,以加速脓液的排出。注意：切忌在脓腔深大而引流创口相对较小时用3%过氧化氢溶液冲洗否则机械推压发炎坏死组织反而可引起炎症播散。脓肿切开排脓要求脓肿切开排脓要求7)常选用碘仿纱条或橡皮条引流;深部脓肿用橡皮管或乳胶管为好。对于出血较多的深部脓肿可用生理盐水纱条填塞,次日更换。脓肿切开排脓指征（详见教材172页）局部肿胀、有压痛点、波动感、凹陷性水肿、穿刺见脓液颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性），影响呼吸脓肿已破溃，但引流不畅者。结核性脓肿（寒性脓肿），已近自溃脓肿切开排脓要求(详见教材172页)建立引流：通畅、重力底位切口设计：隐蔽、美观、勿损伤重要结构操作轻柔、准确、快捷根据位置、深浅、大小放置引流条换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅清除病灶在急性炎症控制后,应及时施行清除病灶的手术,以消除病原,避免复发。如拔除病灶牙,清除死骨,摘除唾液腺导管内结石等。智齿冠周炎是指未全部萌出或阻生的牙冠周围软组织发生的炎症，一般多见于18－30岁的青年，临床上以下颌智齿冠周炎最常见。第二节智齿冠周炎pericoronitisofwisdomtooth下颌智齿冠周炎病因主要原因：盲袋形成和细菌感染根本原因：阻生盲袋形成：易积存食物、细菌，且不易清洁全身因素－－抵抗力下降，如感冒、疲劳和月经期等，细菌乘机繁殖，引起冠周炎的急性发作下颌智齿冠周炎临床表现－－早期局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重检查可发现智齿萌出不全，冠周有一盲袋无明显全身症状下颌智齿冠周炎临床表现－－急性期肿痛加重、伴张口受限、吞咽困难冠周牙龈红肿明显，触痛，龈瓣下可有脓液溢出患侧颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛实验室检查：白细胞计数增加可并发相邻间隙感染有全身症状出现，畏寒、发热、头痛、全身不适等下颌智齿冠周炎临床表现－－慢性期多无自觉症状多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形成皮下脓肿，穿破皮肤出现经久不愈的面颊瘘在全身抵抗力下降时，可反复急性发作扩散途径（教材175）向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，脓肿向外穿破，在咬肌前缘与颊肌后缘间的薄弱处发生皮下脓肿，穿破皮肤形成面颊瘘沿下颌支向后扩散－－－向外侧形成咬肌间隙感染、向内侧形成翼颌间隙感染等沿外斜线向前，第一磨牙颊侧骨膜下脓肿或破溃成瘘诊断要点

年轻人多见，有反复发作史探及未完全萌出或阻生牙冠

X线片可发现智齿的存在冠周牙龈红肿、盲袋内可有脓性分泌，

不同程度张口受限相邻第二磨牙远中颈部可探及龋洞第一磨牙颊侧瘘管、面颊瘘鉴别诊断要点下颌第一磨牙根尖周炎及牙周组织病第二磨牙远中颈部深龋、牙髓炎、根尖周炎第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤、溃疡等治疗原则急性期以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力及对症处理为主。炎症转入慢性期后，尽早拔除病灶牙或消除盲带，以防感染复发。局部处理局部治疗－－冲洗龈袋，（冲洗液详见教材），冲洗程度：至溢出清亮冲洗液为止。然后擦干局部，龈袋内放置适量碘甘油或碘酚液。如有冠周脓肿形成则应切开引流药物治疗－－合理使用抗生素和对症处理，必要时给予支持疗法物理疗法：慢性期张口受限、肿胀治疗要点－－慢性期病灶牙拔除龈瓣切除术－－为正常萌出期智齿，有足够位置萌出，且上颌对应牙正常者龈瓣切除术下颌智齿拔除适应证冠周炎反复发作、成为病灶牙位不正、引起邻牙龋病、牙周病无足够萌出位置对牙合牙位置不正或已拔除反复食物嵌塞伴有颊瘘者，拔牙切除瘘道口腔颌面部间隙感染一、眶下间隙(infraorbitalspace)感染眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间界限---上界为眶下缘下界为上颌骨牙槽突内界为鼻侧缘外界为颧骨内容---眶下神经、内眦动脉、面前静脉等间隙感染眶下间隙感染眼轮匝肌上唇方肌眶下间隙尖牙肌颧肌Infraorbitalspace眶下缘鼻侧缘颧骨上牙槽突周界感染来源多由上颌尖牙和第一前磨牙和切牙的化脓性炎症引起。也可见上颌骨骨髓炎、上唇底部、鼻侧化脓性炎症扩散。小儿眶下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎症引起眶下间隙感染感染来源：

1－4

的根尖感染；上颌骨骨髓炎；附近软组织感染扩散临床表现以尖牙窝为中心的眶下区肿胀、疼痛可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困难，鼻唇沟消失病因牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满扩散途径向上直接扩散到－－眶内可沿面静脉－－内眦静脉－－眼静脉

向颅内扩散－－海绵窦血栓性静脉炎治疗要点脓肿切开－－上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟最膨隆处切开直达骨面全身应用抗生素及必要的支持疗法急性炎症消退后，治疗病因牙脓肿切开－－上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟最膨隆处切开直达骨面

习题下列治疗眶下间隙脓肿的方法正确的是（）A．拔除病灶牙B．中药外敷C．口内切开引流D．根管开放引流E．口外切开引流习题下列治疗眶下间隙脓肿的方法正确的是（C）A．拔除病灶牙B．中药外敷C．口内切开引流D．根管开放引流E．口外切开引流二、颊间隙(bucccalspace)感染颊间隙感染Buccalspace周界颧骨下颌骨下缘鼻唇沟口角咬肌前缘翼颌韧带眼轮匝肌上唇方肌尖牙肌颧肌咬肌颊肌三角肌颊间隙位于相当于颊肌所在的部位解剖---上界为颧骨下缘；下界为下颌骨下缘前界为口轮匝肌；后外侧界浅面相当于咬肌前缘深面是翼下颌韧带前缘内容---面神经、颌外动脉、面前静脉、腮腺导管、颊脂垫等眼轮匝肌上唇方肌尖牙肌颧肌咬肌颊肌三角肌周界颧骨下颌骨下缘鼻唇沟口角咬肌前缘翼颌韧带4．颊肌起自翼下颌韧带及其与上、下颌骨的毗邻部分，肌纤维向前参入口轮匝肌中。该肌为腮腺导管所穿过。颊肌腮腺管颊间隙感染感染来源多由上、下颌磨牙的根尖脓肿、牙槽脓肿颊淋巴结——腺源性炎症颊部皮肤和粘膜感染等引起可由相邻颞下、翼颌、咬肌、眶下间隙等感染引起临床特点感染位于颊粘膜与颊肌之间时，磨牙区前庭沟红肿、触痛明显，皮肤红肿较轻感染位于颊部皮肤与颊肌之间时，面颊皮肤红肿严重、发亮张口受限感染波及颊脂垫时，可向四周扩散扩散途径前上---眶下间隙后外---咬肌间隙后内---翼颌间隙内------颞下间隙向上---颞间隙颊间隙感染治疗切开引流下颌龈颊沟，低位口内面部三、颞间隙(temporalspace)感染解剖---颞间隙位于颧弓上方，颞肌所在的部分，分为颞浅和颞深两间隙界限上---颅顶下---颧弓前---额骨侧方后---耳廓上方颞浅间隙是在颞肌与颞浅筋膜之间颞深间隙在颧骨与颞肌之间颞间隙感染来源颞浅间隙感染常由颞、顶部皮肤感染引起而颞深间隙感染多由其它间隙感染或耳部化脓性疾病引起临床特点颞肌部位肿胀、疼痛张口明显受限颞浅间隙脓肿形成时，可触及波动感颞深间隙感染波动感不明显；颞骨骨髓炎

治疗

颞浅间隙的局限性脓肿，可在发际内作平行于颞肌纤维的直切口，切开皮肤，皮下组织及颞浅筋膜至脓腔较严重时颞肌附着边缘作弧形切口，或上下贯通炎症治疗的共同原则脓肿切开引流术：（1）浅部（2）深部(3)多间隙感染加颌下切口，上下贯通引流治疗翼下颌间隙感染Pterygomandibularspace下颌骨内侧面与翼内肌外侧面之间颞肌翼外肌翼内肌咬肌颧弓翼外肌颧弓髁突颌内动脉面神经下颌神经舌神经翼内肌颊神经颊肌翼下颌间隙颞下间隙翼下颌间隙开始翼下颌间隙(pterygomandibularspace)翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间界限：前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带后界为下颌支后缘及腮腺上界为翼外肌下缘下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处内容：下颌神经分支、下牙槽动静脉感染来源主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌磨牙根尖周炎相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引起可见于下齿槽神经阻滞麻醉后下颌智齿拔除术创伤过大感染特点

翼下颌韧带区红肿、疼痛颌后区皮肤肿胀，下颌角内侧深压痛张口受限，吞咽疼痛扩散途径向上---颞下间隙向后---咽旁间隙临床特点：疼痛和张口受限水肿：不易发现，翼下颌皱襞外压痛：翼下颌皱襞、下颌角内侧

穿刺：翼下颌皱襞局限压痛点处下颌升支内侧板边缘性骨髓炎翼下颌间隙位于口腔颌面部间隙中心位置，与多个间隙以及颅内海绵窦相通连扩散：治疗口外：

由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着治疗口内：

由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙颞下间隙颞下间隙感染Infratemporalspace位于颅中窝底。颞下间隙感染临床特点颧弓上下及下颌支后方微肿、深压痛、张口受限颞下间隙位置深，感染后外观表现不明显常为多间隙感染临床上表现为同侧眼球突出、眼球运动障碍、眼睑水肿、头痛、恶心等症状、警惕海绵窦静脉炎

感染来源相邻间隙感染扩散上、下颌磨牙区的病灶牙上颌结节、圆孔、卵圆孔的阻滞麻醉扩散途径上---颞间隙下---翼颌间隙前---颊间隙后---咽旁间隙眶下裂---眶内卵圆孔、棘孔--颅内颞下间隙感染应积极应用大剂量抗生素治疗。若症状缓解不明显,穿刺有脓时,应及时切开引流。穿刺点：上颌结节外侧(口内)颧弓下缘下颌切迹处(口外)治疗治疗切开方法：1.口内切开经颧牙槽嵴后方沿前庭沟底作与牙槽嵴平行的黏膜切口,向后上钝分离达脓腔,扩大脓腔,放置引流物。治疗口外切开从下颌角下做弧形切口,切断颈阔肌后,通过下颌支后缘分开翼内肌在下颌角内侧的附着,建立引流(图7-19)。治疗若合并多间隙化脓感染,最好采用颞部和下颌下切口的贯通式引流。（切开颞肌下达颞下间隙直至下颌下缘的上下贯通引流）治疗引流管可能通过的间隙为：颞深间隙、颞下间隙、翼下颌间隙、下颌下间隙咬肌间隙咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间界限：前界为咬肌前缘 后缘为下颌支后缘上平颧弓下缘下界为咬肌在下颌支的附着感染来源主要来自下颌智齿冠周炎（最常见）下颌磨牙的根尖周炎磨牙后三角粘膜炎症扩散临床特点以咬肌为中心的红肿、压痛明显张口受限严重不易扪到波动感有凹陷性水肿扩散途径向上---颞下间隙向前---颊间隙治疗沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘2cm，长约2~3cm术中检查有无边缘性骨髓炎口内从翼下颌皱襞外侧切开嚼肌间隙脓肿切开引流舌下间隙(sublingualspace)舌下间隙感染Sublingualspace位于舌和口底粘膜之下，左右连通为一个马蹄形间隙舌舌下间隙下颌骨下颌舌骨肌舌固有肌舌舌下间隙下颌骨下颌舌骨肌舌固有肌界限：上界为舌腹口底粘膜；下界为下颌舌骨肌及舌骨舌肌前界及两外侧界为下颌骨体内侧面内侧界为颏舌骨肌及舌骨舌肌后界止于舌根部舌下间隙感染来源下颌牙源性感染口底粘膜的外伤、溃疡舌下腺及颌下腺的腺管炎症临床特点舌下肉阜区及口底颌舌沟粘膜水肿，舌下皱襞肿胀，口底抬高，舌体移向健侧进食、吞咽、讲话困难，严重时影响张口和呼吸口底扪及波动及穿刺出脓液舌下间隙感染扩散途径后上：咽旁间隙、翼颌间隙后下：颌下间隙由口底波动区切开，切口与下颌体平行勿伤及舌动脉、舌神经，颌下腺导管口底引流不畅时，应行颌下引流治疗下颌下间隙(submandibularspace)下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续感染来源下颌智齿冠周炎下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿继发于颌下淋巴结炎、化脓性颌下腺炎等腺源性感染临床特点颌下三角区肿胀、压痛区域性凹陷性水肿，可触及波动感穿刺抽出脓液治疗口外切开引流，下颌骨下缘下2cm口底多间隙感染

口底多间隙感染指双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发生的广泛感染化脓性－－葡萄球菌、链球菌感染腐败坏死性－－厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染Ludwig’sangina(卢德维希咽峡炎)---腐败坏死性感染来源下颌牙源性感染颌下腺或颌下淋巴结炎口底软组织感染灶和颌骨损伤临床特点化脓性：弥散性肿胀，自发性疼痛和压痛腐败坏死性：发病急，发展快广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部皮肤红肿、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿皮下可扪及捻发音舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难全身中毒症状治疗全身－－抗菌、支持、对症处理局部－－早期广泛切开引流

选择倒“T”型切口充分离脓腔，引流通畅

3%H2O2与生理盐水反复冲洗目的－－减轻中毒症状减压以缓解呼吸困难形成有氧环境第四节颌骨骨髓炎

osteomyelitisofthejaws

细菌、物理、化学－－炎性病变－－颌骨骨髓炎

化脓性颌骨骨髓炎----最常见特异性颌骨骨髓炎放射性骨坏死分类中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎1、中央性颌骨骨髓炎感染来源

急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿（常见）口腔软硬组织损伤血源性感染从骨髓腔内向外扩散，可累及骨皮质及骨膜急性期和慢性期成人绝大多数发生在下颌骨？骨组织疏松，骨板薄骨组织致密，骨板厚感染可向低位的口腔引流血运丰富上颌骨下颌骨血运单一炎症发生时不易穿破引流急性期由于细菌的毒性、全身状态、炎症发展的严重程度与病变的范围不同，其临床表现也有明显差异。全身表现初期，全身寒战、发热、体温可达40℃；白细胞计数有时高达20×109/L以上；食欲减退，嗜睡；炎症进入化脓期后，患者全身抵抗力下降，常出现中毒症状及局部症状加重；如经血行播散，可引起败血症。

局部表现初期，炎症常局限于牙槽突或颌骨体部的骨髓腔内。因炎症被致密骨板包围，不易向外扩散，患者自觉病变区牙有剧烈疼痛，疼痛可向半侧颌骨或三叉神经分支区放射。受累区牙松动，有伸长感，不能咀嚼。局部表现急性期如不能及时控制，可见受累部位牙龈明显丰满、充血，有脓液从松动牙的龈袋溢出。炎症继续发展，破坏骨板，溶解骨膜后，脓液由口腔黏膜或面部皮肤溃破。若骨髓腔内的感染不断扩散，可在颌骨内形成弥散型骨髓炎。下颌骨中央性骨髓炎可沿下牙槽神经管扩散，波及一侧下颌骨，甚至越过中线累及对侧下颌骨；局部表现下颌牙部分或全部松动，龈袋溢脓，龈充血水肿。下牙槽神经受到损害时，可出现下唇麻木症状。张口受限少数患者，炎症还可能向颅底或中耳蔓延局部表现局部表现上颌骨中央性骨髓炎罕见，很少形成广泛的骨质破坏。当炎症波及整个上颌骨体时，常伴有化脓性上颌窦炎、鼻腔与口腔龈袋均有脓液外溢。病变得到引流而易于控制，除非炎症突破骨外板，始向眶下、颊、颧部、翼腭凹或颞下等部位扩散，或直接侵入眼眶，引起眶周及球后脓肿。慢性期炎症在急性期内未能得到控制，可因颌骨内的血管栓塞，导致营养障碍与坏死，形成死骨，并进入慢性期。慢性颌骨骨髓炎在急性颌骨骨髓炎阶段治疗不及时，方法不正确，治疗不彻底未能及时拔除病灶牙切开引流为时过晚，或引流不通畅发展至慢性的原因也可以是慢性期颌骨骨髓炎常在发病2周以后由急性期转为慢性期。慢性期主要临床特点皮肤形成多个瘘孔大量炎性肉芽组织增生死骨形成如不进行及时有效的治疗，病情可延续很久而不愈，造成机体慢性消耗与中毒，消瘦、贫血等。从口腔黏膜破溃瘘孔排出的脓液，不断进入消化道，有时可引起明显的胃肠道症状。慢性期漏管慢性期死骨儿童化脓性颌骨骨髓炎多由于上颌乳牙牙髓坏死引起根尖周围炎而发生上颌骨骨髓炎。牙源性儿童化脓性颌骨骨髓炎可破坏颌骨内的牙胚组织致恒牙不能正常萌出或缺失产生咬合错乱，并将影响患侧颌骨正常发育从而导致面部严重畸形病变过程边缘性骨髓炎习题边缘性骨髓炎的好发部位为：A.下颌骨体部B.下颌骨颏部C.下颌角及下颌支D.上颌前牙区E.上颌结节区2、边缘性骨髓炎系指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变。好发部位：常在颌周间隙感染基础上发生，下颌骨为好发部位；其中又以下颌升支及下颌角部居多。发病过程有急性与慢性之分病变也可以是局限型或弥散型感染来源与中央性一样多为牙源性，其中又以下颌智牙冠周炎为最多，其他病灶牙引起者较少。感染途径累及咬肌间隙或翼下颌间隙下颌骨的骨膜发生骨膜炎，形成骨膜下脓肿（即咬肌或翼下颌间隙脓肿）再损害骨密质骨膜被溶解，造成血管栓塞该区骨密质营养障碍，发生坏死，骨软化似蜡状，小片死骨形成，骨面粗糙，有脓性肉芽。不及时治疗，病变可继续向颌骨深层发展临床表现急性期与颌周间隙，与咬肌间隙、翼下颌间隙感染的表现相似。临床医师如能早期预见其发生，并采取正确而积极的治疗措施，能使急性期边缘性颌骨骨髓炎与间隙感染同时得到治疗，避免进入慢性期。临床表现慢性期主要是腮腺咬肌区呈弥漫性肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感。病程延续较长而不缓解，或缓解后再反复发作。张口受限，进食困难。全身症状一般不严重。

边缘性骨髓炎骨质增生型溶解破坏型骨质增生型多发生于青年人由于患者身体抵抗力较强，致病的病原菌毒力相对较弱，骨质破坏不明显，主要呈增生性病变。病理组织学检查可见有骨密质增生，骨松质硬化，骨膜反应活跃，有少量新骨形成。骨质增生型主要临床特点一般全身症状不明显，局部的病变发展缓慢。患侧下颌支及腮腺咬肌区肿硬，皮肤无急性炎症，局部压迫有不适感或轻微疼痛。下颌骨X线后前位片见有明显的骨密质增生，骨质呈致密影像。溶解破坏型多发生在急性化脓性颌周蜂窝组织炎之后。骨膜、骨密质已被溶解破坏常在骨膜或黏膜下形成脓肿自溃或切开并引流后遗留瘘孔，常常久治不愈，长期从瘘孔溢脓。溶解破坏型由于病程长，局部骨质逐渐软化，肉眼观很像蜡样骨质，伴有脓性肉芽组织及小块薄片状死骨形成。死骨与周围正常骨质有时不能完全分离。边界不易明确分开，很少有大块死骨形成。如果病情未能得到彻底控制，虽为慢性炎症，但可反复急性发作，病变逐渐向颌骨内扩展而波及骨髓腔，形成广泛性骨坏死。溶解破坏型在X线片上可见病变区骨密质破坏，骨质稀疏脱钙，形成不均匀的骨粗糙面。（三）诊断根据病史、病因、临床表现及X线片检查等进行诊断急性中央性颌骨骨髓炎的主要诊断依据与间隙感染急性期表现相似。多数牙出现叩痛、松动，甚至牙槽溢脓。患侧下唇麻木是诊断的有力证据。波及上颌窦时，可有上颌窦炎的症状，有时从患侧的鼻腔溢脓。慢性中央性颌骨骨髓炎的主要诊断依据瘘管形成和溢脓；死骨形成后，可从瘘孔排出小死骨片；瘘管用探针检查可触知骨面粗糙。全身症状不明显，进食、睡眠正常。X线片检查急性期无明显表现发病2～4周，进入慢性期才具有诊断价值儿童颌骨骨髓炎一般7～10天后可开始形成死骨。表现为骨质破坏是骨小梁排列紊乱与死骨形成；骨质增生急性边缘性颌骨骨髓炎急性边缘性颌骨骨髓炎的早期难以确诊，多数是在脓肿形成后进行切开引流时，发现骨面粗糙，经X线片检查看方予确诊。中央性颌骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别诊断（四）治疗原则

1．急性颌骨骨髓炎的治疗

在炎症初期，即应采取积极有效抗生素的治疗，以控制炎症的发展，同时配合外科手术的治疗。如延迟治疗，则常形成广泛的死骨，造成颌骨体或下颌支骨质缺损。

（1）药物治疗颌骨骨髓炎的急性期，尤其是中央性颌骨骨髓炎，应根据临床反应、细菌培养及药物敏感试验的结果，给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，同时注意全身必要的支持疗法。（2）物理疗法对急性炎症初期，可收到一定效果，如用超短波，能缓解疼痛，达到使肿胀消退以及促使炎症局限的目的。

（3）外科治疗外科治疗的目的是引流排脓及除去病灶。急性中央性颌骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔内有化脓性病灶时，即应及早拔除病灶牙及相邻的松动牙，使脓液从拔牙窝内排出，这样既可防止脓液向骨髓腔内扩散，加重病情，又能减轻剧烈的疼痛。（3）外科治疗如经拔牙，未达到引流目的，症状也不减轻时，则应考虑凿去部分骨外板，以达到敞开髓腔充分排脓，迅速解除疼痛的效果。在应用外科疗法的同时仍需继续使用抗菌药物。如果颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌周间隙蜂窝组织炎时，单纯拔牙引流已无效，此时，可根据脓肿的部位先从下颌下切开引流，待炎症好转，张口度有改善后，再行拔牙。2．慢性颌骨骨髓炎的治疗颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时，必须行手术去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈。由于中央性及边缘性颌骨骨髓炎的颌骨损害特点不同，故手术方法及侧重点也不尽一致。慢性中央性颌骨骨髓炎，常常病变范围广泛并形成较大死骨块，可能一侧颌骨甚至全下颌骨均形成死骨。病灶清除应以摘除死骨为主；如死骨已完全分离则手术较易进行。慢性边缘性颌骨骨髓炎，受累区骨密质变软，仅有散在的浅表性死骨形成，故常用刮除方式清除。当感染侵入松质骨时，骨外板可呈腔洞状损害，有的呈单独病灶，有的呈数个病灶互相连通；病灶腔洞内充满着大量炎性肉芽组织，此时手术应以刮除病理性肉芽组织为主。放射性颌骨坏死（骨髓炎）

（radionecrosisofjaw）在头颈部恶性肿瘤给予5000cGy以上根治性照射时，可发生颌骨的无菌性坏死牙源性感染以及损伤或施行拔牙术等，均可导致继发感染，形成放射性颌骨骨髓炎。病因：放射线直接损伤骨细