2024年病历书写规范与管理制度

2024年病历书写规范与管理制度第一章总则为提高医院病历书写质量，确保病历资料的完整性、准确性和可追溯性，依据国家医疗卫生法律法规及行业标准，制定本规范与管理制度。病历是患者医疗活动的记录，是医疗质量的重要依据，关系到患者的安全与治疗效果。因此，建立科学的病历书写规范与管理制度显得尤为重要。第二章适用范围本制度适用于本医院所有医务人员，包括医生、护士及其他参与病历书写和管理的相关人员。所有病历书写行为均应遵循本制度，以确保病历的规范性和一致性。第三章制定依据本制度依据以下法律法规和行业标准制定：1.《中华人民共和国医疗卫生法》2.《医疗机构病历管理规定》3.《医院管理标准》4.《病历书写基本规范》第四章病历书写规范第四节病历内容要求1.病历的基本信息每份病历应包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话、医疗保险信息等。2.病史记录应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史及过敏史。记录应客观、真实，避免主观臆断。3.体格检查体格检查结果应详尽，包括各系统的检查情况，需注明检查时间及检查者姓名。4.辅助检查所有辅助检查结果（如实验室检查、影像学检查等）应完整记录，并附上检查日期及结果解读。5.诊断与治疗计划应明确记录临床诊断、治疗方案及预期效果。若有多种诊断，需按重要性排序。6.病程记录病程记录应定期更新，至少每次就诊或治疗后均应记录。内容包括病情变化、治疗反应及医嘱执行情况。7.医嘱与处方医嘱应清晰、明确，包含药物名称、剂量、用法及使用时限。处方需符合国家药品管理相关规定。8.签名与日期所有病历记录均需医务人员签名，并注明日期，确保责任明确。第五节病历书写要求1.书写方式病历应采用黑色或蓝色墨水书写，字迹工整、清晰，避免涂改。如需修改，应在原记录旁注明修改原因并签名。2.电子病历如使用电子病历系统，录入信息应真实、准确，遵循相应的操作流程，确保系统安全，避免未经授权的访问。3.保密原则病历资料属于患者隐私信息，医务人员必须遵循保密原则，未经患者同意，不得泄露其病历信息。第五章病历管理流程第六节病历的收集与归档1.病历归档要求病历应在患者出院后7日内完成归档，归档内容包括门诊病历、住院病历及相关检查报告。2.病历审核病历归档前，应由负责医师进行审核，确保病历书写符合规范，信息完整。3.电子归档使用电子病历系统的医院，应定期备份数据，确保数据安全和完整性。所有病历电子档案需按患者姓名、住院号等信息分类存储。第七节病历的查阅与借用1.查阅流程病历查阅需经医院信息管理部批准，查阅人员需登记信息，明确查阅目的。2.借用制度病历原则上不外借，特殊情况需经医院管理层批准并由借用人签署相关责任承诺。3.查阅保密查阅病历的人员须遵循保密原则，严禁对病历进行涂改、圈划或抄录。第八节病历的转递1.转递流程病历转递应通过医院指定的流程进行，转递材料需密封并填写转递清单，由接收方签字确认。2.转递记录所有病历转递均需记录在案，保存转递记录以备查验。第六章监督机制1.定期检查医院应定期对病历书写与管理进行检查，发现问题及时纠正，确保规范执行。2.反馈机制医务人员可通过医院内部反馈渠道，提出对于病历书写及管理的意见和建议，促进制度的不断完善。3.责任追究对于违反病历书写规范的行为，医院将根据相关规定追究责任，包括但不限于警告、罚款、停职等措施。第七章附则1.制度解释本制度由医院管理层负责解释，具体执行细则由信息管理部制定。2.生效日期本制度自发布之日起生效，原有病历管理制度同时废止。3.修订流程本制度如需修订，应由医院管理层提出，并经全体医务人员讨论通过后方可实施。---通过以