结肠癌诊治规范课件

结肠癌诊治规范结肠癌诊治规范

结肠癌诊治规范结肠癌治疗的焦点结肠癌手术原则？结肠癌的复发风险有多大？什么样的患者需要辅助化疗？如果要做，什么是最佳方案？如何制定晚期结肠癌化疗方案？如何应用单克隆抗体？结肠癌诊治规范结肠癌诊治规范结肠癌手术原则手术仍然占重要地位，甚至更高手术技巧本身近十年没有重大进步创造条件进行手术治疗无瘤技术注意清扫淋巴结结肠镜术前必要的检查和评估（胸腹部盆腔CT）结肠癌诊治规范结肠癌诊治规范什么患者需要辅助治疗？手术分期病人诊断数（％）5年生存（％）IIIIIIIV15%20-30%30-40%20-25%85-95%60-80%30-60%5%系统辅助治疗}结肠癌诊治规范辅助治疗效果如何？1990 5-FU/lev优于单纯手术

1994 5-FU/LV优于单纯手术1998 5-FU/LV优于5-FU/lev1998 6个月=12个月1998 大剂量LV(RPMI)=低剂量

(Mayo)1998 周方案化疗=月方案(QUASAR)2002 FOLFOX优于LV5FU2

结肠癌诊治规范MOSAIC

2005ASCO的4年DFS结果deGramontetal,ASCO2005,Abstract35010020406080100无疾病生存(%)

HR[95%CI]:

0.77[0.65–0.90]6.6%FOLFOX4279/1123(24.8%)LV5FU2345/1123(30.7%)月612182430364248546066p<0.001Datacutoff:16Jan.2005结肠癌诊治规范4年无疾病生存

(2005ASCO)

II期与III期病人deGramontetal.ASCO2005;Abstract3501Datacut-off:16January2005月HR(95%CI):0.82(0.60–1.13)StageII 0.75(0.62–0.89)StageIII1.00.90.80.70.60.50.30.40.20.10.00FOLFOX4:LV5FU2:6661218243036424854604-yr:8.6%4-yr:3.5%3-yr:7.2%672StageIII675StageIII451StageII448StageIIFOLFOX4:LV5FU2:无疾病生存结肠癌诊治规范II期患者较少从辅助治疗中受益。

可是，我们能识别高危的II期病人吗?结肠癌诊治规范高危的II期病人指至少含以下一项：

T4肠梗阻肿瘤穿孔低分化肿瘤静脉侵犯送检淋巴结<10个HickishTetal.ESMO2004;Abstract284P结肠癌诊治规范LeVoyerTEetal.JClinOncol2003;21:2912–2919术后月1009080706050403020100生存百分比01224364860728496108120>20个送检淋巴结11−20送检淋巴结1−10送检淋巴结87%80%73%79%73%59%如果<10个送检淋巴结，则诊断效力降低II期病人送检淋巴结数目与生存的关系（INT-089的再分析）结肠癌诊治规范最佳辅助化疗方案FOLFOXXELOXLV/5-Fu(不能耐受化疗者）结肠癌诊治规范为什么不用伊立替康进行辅助化疗？结肠癌诊治规范伊立替康辅助化疗

PETACC-3:ASCO20053278例II期/III期945/2333随机FLV5FU2:5-FU静注400mg/m2CI:600mg/m2/FA:200mg/m2N=1050IF依立替康:180mg/m2+LV5FU2,n=1040主要终点：DFS（III期）次要终点：RFS（III期）,DFS（II期&III期），OS,SafetyVanCutsemetal,ASCO2005,AbstractLBA8结肠癌诊治规范时间（月）369121518212427303336394245481.00.90.80.70.60.50.40.30.20.100IFF生存率比无疾病生存VanCutsemetal,ASCO2005,AbstractLBA8IF63.3%F60.3%3年DFSP=0.091HR:0.89(95%CI:0.77-1.11)结肠癌诊治规范结肠癌诊治规范伊立替康一线治疗p<0.05

20.116.9

8.5*6.454*315-FU/FA/伊立替康5-FU/FA(AIO)EORTC2003

p<0.05

14.8*12.812.0

7.0*4.34.239*21185-FU/FA/伊立替康5-FU/FA(Mayo)伊立替康Saltz2000p<0.05

17.4*14.1

6.7*4.441*235-FU/FA/伊立替康5-FU/FA(AIO)

Douillard2000P中位生存月TTP/PFS月RR%方案结肠癌诊治规范FOLFOX-4vsLV5FU2deGramont

etal.

JClinOncol.2000;18:2938.LV5FU2FOLFOX4P

值RR22.3%50.7%0.0001MedianPFS6.290.0003mOS14.716.20.12奥沙利铂一线治疗结肠癌诊治规范IFL±贝伐单抗在转移性结直肠癌中的

III期研究（AVF2107g）IFL推注5-FU500mg/m2

亚叶酸钙20mg/m2

依立替康125mg/m2

用药4/6周疾病进展后不接受贝伐单抗治疗HurwitzH,etal.NEnglJMed2004;350:2335–425-FU/LV推注5-FU500mg/m2

亚叶酸钙

500mg/m2

用药6/8周贝伐单抗5mg/kg每2周1次先前未曾治疗的转移性CRCPDPDPD推注IFL+安慰剂

（n=412）推注IFL+贝伐单抗（n=403）5-FU/LV+贝伐单抗

（n=110）疾病进展后可接受贝伐单抗治疗疾病进展后可接受贝伐单抗治疗结肠癌诊治规范IFL±贝伐单抗III期试验的生存期

概率1.00.80.60.40.20 0 10 20 30 40生存期（月）IFL+安慰剂IFL+贝伐单抗中位生存期（月）

IFL+安慰剂：15.6vsIFL+贝伐单抗：20.3HR：0.66，P=0.00004HR=风险比HurwitzH,etal.NEnglJMed2004;350:2335–42结肠癌诊治规范结肠癌诊治规范CPT-11180mg/m2IV+LV5FU2FOLFIRIL-OHP100mg/m2IV+LV5FU2

RFOLFIRIPDPDPDA组B组PDTournigandC,deGramont,etal.JClinOncol.2004V308设计—GERCOR协作组随机对照研究FOLFOX6FOLFOX6结肠癌诊治规范56%0.990.264%15%FOLFIRI（n=69）FOLFOX（n=81）20.621.5一线＋二线治疗的OS（月）一线治疗的PFS（月）54%缓解率FOLFOX（n=111）FOLFIRI（n=109）A组B组P值NS8.58.00.003二线治疗的PFS（月）2.54.2序贯两个方案的治疗可获得

20个月生存期一线＋二线治疗的TTP（月）

14.211.80.64TournigandC,deGramont,etal.JClinOncol.2004结肠癌诊治规范结肠癌诊治规范药物与生存的关系

11个III临床,共5768例病人Grothey&Sargent,JCO200501020304050607080静滴5-FU/LV+伊立替康静滴5-FU/LV+奥沙利铂静注5-FU/LV+伊立替康依立替康+奥沙利铂静注5-FU/LVLV5FU22221201918171615141312中位生存(mo)应用3药的比率(%)P=.0001一线治疗方案结肠癌诊治规范EPIC的试验设计Cetuximab/IrinotecanIrinotecan以奥沙利铂为基础的一线治疗失败Survival分层因素:

研究中心

ECOGPS(0-1,2)

主要终点:总生存(OS)

次要终点:PFS,RR,DCR,Safety,QoL

样本量:221个中心，1298例患者N=648N=650Abstract#40032007ASCOannualmeeting

结肠癌诊治规范PROPORTIONPROGRESSIONFREE0.00.20.40.60.81.003691215184.0mo2.6moMONTHSHR=0.69295%CI=0.617–0.776西妥昔单抗+伊立替康;N=648伊立替康单用;N=650P-value=<0.0001

EPIC研究－

PFSAbstract#40032007ASCOannualmeeting

结肠癌诊治规范

西妥昔单抗：BOND试验Cunningham,NEJM2004CPT-11+C-225CPT-11+C-225C-225èCPT11C-225→CPT-115-FU/CPT-11难治的EGFR+肿瘤RANNDDOOMMIISSAATTIIOONNRR22.9%PFS126dOS8.6mRR10.8%PFS45dOS6.9m329/577筛查的患者随机分组结肠癌诊治规范

化疗后的西妥昔的效能有效率西妥昔%(n=111)西妥昔+伊立替康%(n=218)以往化疗方案数 11917 21225

>3524以往奥沙利铂用药

有922

无1524Cunninghametal.NEnglJMed2004;351:337-345结肠癌诊治规范四句高度概括的原则一线随便挑二线互换药三线保证全用到想用爱必妥，K-RAS很重要结肠癌诊治规范EGFR的传导通路结肠癌诊治规范有效率

(%)5937010203040506070CRYSTAL(540例)OPUS

(233例)4361FOLFIRIFOLFOX西妥昔+FOLFIRI西妥昔

+FOLF0XCRYSTAL–KRAS野生型:HR=0.68p=0.017进展风险降低32%OPUS–KRAS野生型:HR=0.57p=0.016进展风险降低43%0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012141618月无进展生存0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012月无进展生存西妥昔+化疗（KRAS野生型）结肠癌诊治规范如何处理可切除的转移病灶？结肠癌诊治规范以FOLFOX4方案行围手术期化疗治疗

可手术的转移性结直肠癌

EORTCIntergrouptrial40983

Nordlinger,et.al.TheLancet

2008;

371:1007-1016

结肠癌诊治规范研究方案随机分组手术FOLFOX4FOLFOX4手术6周期(3月)病例数=364病人6周期(3月)结肠癌诊治规范结果接受化疗接受手术%3-年