糖尿病肾病的早防早治

糖尿病肾病的早防早治江苏省中医院肾内科麻金木糖尿病的定义糖尿病：糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。糖尿病的发病情况糖尿病是全球性严重的公共卫生问题，发展迅速，对人们健康危害巨大。近年来，糖尿病及其并发症造成的医疗开支巨幅增长，并给国家带来劳力和财力的巨大损失。据推算，2007年全球约2.46亿人患糖尿病,46%为40-59岁劳动力人口,若不采取任何措施，预计到2025年,全世界糖尿病患者将增加到3.8亿，其中80％集中在中低收入国家。我国目前大约有2000多万糖尿病患者，并有逐年增加的趋势，另有糖耐量低减者近2000万，糖尿病已经成为我国的重要公共卫生问题。糖尿病的分类1型糖尿病免疫介导的特发性2型糖尿病其它特殊类型注：临床常见的为1型和2型糖尿病。1型和2型糖尿病的区别

1型 2型所占比例5％～10％ 90～95％病因自身免疫 遗传＋环境发病年龄 年轻 成年发病肥胖 少见多见家族史 无有临床症状 三多一少明显 不明显漏诊率 低高胰岛素分泌明显减少 减少或相对增加胰岛素作用 不变 明显减弱酮症 常见 少见糖尿病的表现和诊断1.临床表现：⑴典型症状：“三多一少”，视力模糊；2型可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒⑵多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊⑶反应性低血糖⑷围手术期发现血糖高⑸健康体检发现血糖高2.诊断：⑴症状+任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L,（2）空腹血糖≥7.0mmol/L（3）葡萄糖耐量试验2HPG≥11.1mmol/L注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。糖尿病的并发症1.急性并发症：糖尿病酮中毒、糖尿病酸中毒2.慢性并发症⑴心血管病变(2)糖尿病肾病⑶神经病变⑷眼底病变⑸糖尿病足(6)感染（皮肤、结核，泌尿、胆道）糖尿病的预防对于糖尿病的高危人群，医学上早已有了几类明确的对象:1.糖尿病家族史者.也就是父母亲一方、兄弟姐妹或其他亲属有糖尿病患病史的;2.空腹血糖异常(空腹血糖小于7mmol/L但在5.6mmoLL以上)或葡萄糖耐量减低者(糖耐量2h血糖小于11.1mmol/L.但在7.8mmol/L以上);3.体型肥胖者，尤其是那些“大肚子、细腿”的人，不仅易患糖尿病，而且常常同时合并高血压、血脂异常;4.已经患有高血压、血脂异常或早发冠心病者;5.以往怀孕时曾有过血糖升高或生育巨大儿(体重4公斤以上)的女性;6.出生时体重轻或婴儿期体重比一般小孩轻的，长大后也易患糖尿病;7.年龄≥45岁者，糖尿病发病率随粉年龄而增长，自45岁后明显上升，至60岁达高峰;8.吸烟、体力活动少、生活压力大和精神持续紧张者;9.长期使用一些影响糖代谢药物者，如糖皮质激素、利尿剂等糖尿病的预防改变不良的生活环境，就有可能抑制糖尿病快速发展。不良的生活环境影响主要就是吃得太多、活动太少。饮食结构是否合理也很重要.保持适量的运动保持健康的心理状态降糖药的选择磺脲类药物：改善胰岛素第一时相分泌的效果，具有不依赖降血糖作用的抗血小板聚集、预防微血管并发症的作用，适用于糖尿病视网膜病变和(或)早期糖尿病肾病患者。肝肾功能不全的患者酌情使用；对磺胺类药物过敏者慎用。如：格列喹酮（糖适平）阿卡波糖：适用饮食控制、降低体重及运动治疗尚不能有效控制的2型糖尿病患者。瑞格列佘92％经大小便、胆汁途径排出，不加重肾脏负担，无因肾功能不全引起的药物蓄积，是2型糖尿病并发肾功能不全患者的首选用药。降糖药的选择二甲双胍：是目前治疗2型糖尿病的首选药物，特别对超重而伴有高胰岛素血症的患者疗效更好。因其有明显减轻患者的体重、降低血脂作用，对糖尿病并发高血脂,高血压患者尤为适合。严重肾功能不全的患者忌用。胰岛素：鉴于糖尿病控制不良时持续高血糖能使糖尿病肾脏病变发生和进展，因此，为了尽快控制好糖尿病，对单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的病人，应尽早使用胰岛素，对血糖波动大不稳定的1型糖尿病病人，甚至需用胰岛素泵及胰岛素笔进行胰岛素强化治疗。糖尿病肾病的定义糖尿病可由不同途径损害肾脏，这些损害可以累及肾脏所有的机构，从肾小球，肾血管直到间质，可以有不同的病理改变和临床意义，包括与糖尿病代谢异常有关的肾小球硬化症，小动脉性肾硬化，以及感染性的肾盂肾炎和肾乳头坏死。但只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，故又称糖尿病肾病(DN)。糖尿病肾病的诊断糖尿病患者6个月内连续2次尿白蛋白＞20ug/min，并能排除其他诸如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、原发性高血压、心功能衰竭等病症，则可诊断为糖尿病肾病。糖尿病肾病的病理分型结节性肾小球硬化型病变弥漫性肾小球硬化型病变渗出性病变糖尿病肾病的临床分期I期（DN初期）肾增大，GFR升高30-40%，可无临床表现。II期肾小球毛细血管基底膜增厚，糖尿病起病后2～3年，常无明显临床表现，多在运动后可出现微量白蛋日尿。III期（早期肾病）：发生在糖尿病起病后5～7年，尿白蛋白排泄增多，GFR常常是正常或轻度；即尿蛋白排泄率持续20-200ug/min。IV期（临床肾病）：血压多数明显升高，血肌酐和尿素氮正常或偶尔升高，尿蛋白排泄率大于2000ug/min。V期尿毒症：血压、血肌酐和尿素氮明显升高。糖尿病肾病的临床分期分期主要特征GFR（ml/min）UAE(ug/min)血压主要病理改变Ⅰ高虑过增高（约150）正常正常肾小球肥大肾体积增大GBM和系膜正常Ⅱ正常增高或正常《20正常或轻度↑GBM增厚和白蛋白尿（150－130）系膜基质增加Ⅲ微量大致正常20－70比正常人升高GBM增厚和白蛋白尿（－130）70－200系膜基质明显增加“早期糖尿病肾病”Ⅳ大量白蛋白尿，下降（早期130－70）200明显升高GBM进一步增加尿蛋白阳性，系膜基质进一步增加“显性糖尿病肾病”肾小球荒废Ⅴ终末期肾衰，严重减低尿蛋白量可能严重高血压肾小球广泛硬尿毒症（《10）因肾小球荒废而减少化、荒废糖尿病肾病的危害1.糖尿病肾病(DN)的是糖尿病重要微血管并发症之一,也是糖尿病患者重要的致残和致死原因。2.由于90%糖尿病病人为2型糖尿病，因此合并糖尿病肾病的人数远远多于1型糖尿病人，特别是糖尿病人一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿则病情很难逆转，往往进行性发展直至终末期肾功能衰竭。因此糖尿病肾病已成为糖尿病人死亡的主要原因。3.所以如何有效的防治糖尿病肾病，已成为当前糖尿病和肾脏病学者们共同的重要课题。糖尿病肾病的危害有研究显示：通过合理的医疗干预措施，DN是可以被预防、延缓，使其对机体的损害和生存质量的不利影响减低到最低限度。所以我们要做到对DN的早防早治。肾脏的功能排泄代谢废物：肾脏如同垃圾车一般可将体内废物排除，如：尿素、尿酸、肌酐、氨等。也就是清除血液中的代谢废物并将它们由尿液排出。调节水分平衡：肾脏可将体内多余的水分排出。若水分不足也有浓缩尿的功能。它担任着保持身体平衡及维持细胞内外液正常浓度的角色。调节电解质、酸碱度平衡：肾脏可保持微量元素、钾、钠、磷酸盐、钙等平衡。制造激素：肾脏可分泌肾素，以调节血压；制造红细胞生成素，促进骨髓造血；产生活性维生素D（1，25－双羟维生素D3），得以调节钙与磷的代谢。肾脏“生病”的表现：排尿刺痛或困难；频繁（尤其夜间易发生）。腰部疼痛（背部肋缘下面）。眼皮浮肿、足踝发胀或浮肿。小便带血或白色带泡（可能有蛋白尿）；尿液可能成铁锈色或棕色。血压升高。血清尿素氮升高，可能有脸色苍白、疲倦、食欲不振、呕吐等情形发生。血清肌酐升高肾病的凹陷性水肿肾病的下肢浮肿糖尿病肾病的预防一级预防：防止微量白蛋白尿的出现；二级预防：是指糖尿病肾病Ⅲ期发展到糖尿病肾病Ⅳ期的防治，控制血糖仍可延缓微白蛋白尿向显著蛋白尿发展。以持续蛋白尿的出现为界线，提示肾脏已经过了I期、Ⅱ期、Ⅲ期，肾脏病变已由功能性、可逆性演变成器质性和不可逆性。三级预防：是指糖尿病肾病Ⅳ期发展至糖尿病肾病V期的防治，此期即使血糖得到良好控制，蛋白尿仍然有增无减，肾病变继续进展。目标为延缓肾功能恶化的速度。DN的早防早治未病防病既病防变未病防病糖尿病肾病的预防的一级预防未病防病1.控制糖尿病肾病的危险因素：血糖控制，.血压控制，吸烟等。患者应该饮食清淡,少吃盐.戒烟酒.减轻体重和适当的运动.特别是对于肥胖的病人.大量饮酒可使血压上升.从而干扰糖尿病的控制.限钠对糖尿病、高血压的好处甚至超过了给利尿药.未病防病2.早期诊断：⑴有糖尿病家族史、体形肥胖、嗜烟酒、多饮、多食、多尿、不明原因体重下降、双目视力减退、皮肤伤口不易愈合、体检发现血糖增高或尿糖阳性.应立即到医院检查.早期诊断并给予有效治疗。⑵.糖尿病一经诊断，则应检测尿微量白蛋白，检查正常者，以后每年检测一次尿微量白蛋白，以便早期发现DN，结果异常者，每3-6个月检测一次尿微量白蛋白及肾功能或根据医嘱增加检测的次数，以便发现肾病的发展情况并获得及时治疗。糖尿病视网膜病变与肾病变同属微血管病变，常同时发生。因此，病人已有糖尿病视网膜病变，必须考虑到糖尿病肾病。既病防变：就是糖尿病肾病的二级预防，目标为阻止或延缓DN由微量白蛋白尿进展到大量蛋白尿。饮食管理由于肾脏受到损害，排泄代谢废物的能力减退，所以需要合理的饮食，以减轻肾脏负担。合理膳食主要包括：⑴总热量和糖分的控制；⑵少吃盐及含盐量高的食品；⑶适当控制蛋白质的摄入量及种类；⑷其它营养素。饮食管理:总热量和糖分的控制：实施低蛋白饮食治疗时，病人的热量摄入应基本与非糖尿病肾病病人相似，热量30一35Kca1/kg,肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可比上述推荐量减少250～500kcal/d），直至达到标准体重。应该尽量多的食用热量高而含蛋白质低的食物，当进食热量减少时，可适当增加一些植物油以增加热量，满足身体的基本需要。饮食管理少吃盐及含盐量高的食品，避免高血压的发生和发展。一般来说糖尿病患者每日食盐摄入量为应小于5g,DN患者每日食盐摄入量根据情况酌情减少。避免加工类食品：如腌制品、罐头食品等，并谨慎使用酱油、味精、鸡精、豆瓣酱、辣椒酱、番茄酱等调味食品；不吃咸鸡蛋、咸鸭蛋、咸鱼、咸菜等。如有明显的水肿和高血压时，采用每日食盐摄入2－3g，但低盐饮食可影响食欲，患者可以用无盐酱油、醋、姜、蒜等调味品，增加食物的可口性，从而增进食欲。不提倡无盐饮食，定期复查，避免过度限制钠的摄取，防止低钠血症的发生。饮食管理适当控制蛋白质的摄入量及种类。1.饮食蛋白质种类的选择一般动物蛋自质占饮食蛋白质的50%或更高，如：牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等。有研究认为白肉(鸡、鱼肉)比红肉(牛、羊及猪肉)对DM患者肾血液动力学影响小。2.蛋清、黄豆等对GFR影响较弱故对保护肾脏功能可能有益；3.蛋白入量:从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kg/d。从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg/d。饮食管理慢性肾病由于肾功能的减退，引起血磷升高，继而发生低血钙，同时高血磷对受损肾脏有进一步的损害作用，所以要限制磷的摄入。下面是含磷高的食物：内脏类,坚果类.饮食管理限制钾饮食原则：慢性肾病患者因为疾病本身或临床治疗出现高钾血症。因钾离子易溶于水，且普遍存在于各类食物中，所以可以用下列方法减少钾的摄取量：蔬菜：用开水烫过后捞起，再以油炒或油拌。避免食用菜汤或生菜。水果：避免食用高钾水果及饮用果汁。如香蕉、桔子、橙汁等肉类：勿食用浓缩汤及使用肉汁拌饭。饮料：避免饮用咖啡、鸡精、运动饮料等。白开水和矿泉水是最好的选择。调味品：避免食用含钾盐。其他：坚果类、巧克力、番茄酱、干燥水果干以及药膳汤等均含高钾，需注意食用。饮食管理⑷其它营养素:应充分补充各种维生素及叶酸。注意营养不良的发生，DM患者由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，使肌细胞内蛋白合成减弱；同时DN患者常有大量蛋白尿，蛋白丢失严重或合并胃肠自主神经功能紊乱，食欲不佳等容易产生机体负氮平衡，因此须谨防营养不良发生。DN患者的运动运动的强度：应当选择轻、中度的运动，如:散步、日常活动(学习、谈话、洗衣等)、打太极拳、上下楼梯等，每天30min,且以自身感受为限（无气急、心悸、胸闷等)而不鼓励进行高强度或大强度的运动，如:篮球、排球、足球、仰泳、举重等。运动的时间：自10min开始，逐步延长至30－40min，其中可安排必要的间歇时间；运动频度确定