上海医院三方协议书范文

上海医院三方协议书范文

甲方（医院方）：_____________________

地址：_____________________

法定代表人：_____________________

联系电话：_____________________

乙方（患者方）：_____________________

地址：_____________________

身份证号码：_____________________

丙方（担保方）：_____________________

地址：_____________________

法定代表人：_____________________

鉴于甲方为一家依法设立并有效存续的医疗机构，乙方因医疗需求向甲方寻求医疗服务，丙方愿意为乙方提供担保，三方本着平等自愿、诚实信用的原则，就医疗服务事宜达成如下协议：

第一条服务内容

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：__________________________。

1.2乙方同意接受甲方提供的上述医疗服务，并按照甲方的要求配合治疗。

第二条费用及支付

2.1甲方提供的医疗服务费用总计为人民币（大写）：__________________________。

2.2乙方应于本协议签订之日起______日内支付上述费用的______%作为预付款，余款在医疗服务完成后______日内一次性支付完毕。

2.3丙方对乙方的支付义务承担连带保证责任。

第三条权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

3.1.1甲方应按照国家有关法律法规和医疗规范，为乙方提供专业、安全的医疗服务。

3.1.2甲方应保证其医疗服务人员具备相应的执业资格。

3.1.3甲方应保护乙方的个人隐私，不得泄露乙方的医疗信息。

3.2乙方的权利与义务：

3.2.1乙方有权了解医疗服务的具体内容、费用及可能存在的风险。

3.2.2乙方应按时支付医疗服务费用。

3.2.3乙方应如实向甲方提供个人健康信息，并按照医嘱配合治疗。

3.3丙方的权利与义务：

3.3.1丙方应督促乙方按时支付医疗服务费用。

3.3.2丙方应在乙方未能履行支付义务时，承担连带支付责任。

第四条违约责任

4.1如甲方未能提供约定的医疗服务，应向乙方支付违约金，违约金为未履行服务费用的______%。

4.2如乙方未能按时支付医疗服务费用，应向甲方支付违约金，违约金为逾期支付费用的______%。

4.3如丙方未能履行保证责任，应向甲方支付违约金，违约金为乙方未支付费用的______%。

第五条争议解决

本协议在履行过程中发生的任何争议，三方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第六条协议的变更和解除

6.1本协议的任何变更和补充，须经三方协商一致，并以书面形式确定。

6.2任何一方违反本协议的约定，经其他两方书面通知后______日内仍未纠正的，其他两方有权解除本协议。

第七条其他

7.1本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。

7.2本协议自三方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）：_____________________

法定代表人（签字）：_____________________

乙方（签字）：_____________________

丙方（盖