脑血管病的急诊诊断与治疗

脑血管病的急诊诊断与治疗脑血管病急诊治疗得组织及流程图;急诊神经系统六个评估要点:确定就是否为脑血管病确定脑血管病发生时间意识水平评估脑血管病类型评估(出血或缺血)脑血管病定位(颈动脉或椎—基底动脉系统)脑血管病严重程度评估脑血管病得急诊影像学诊断技术和方法得选择;脑血管病得一般处理原则:建立静脉通道;控制血糖;气道和通气;血压得处理;体温得控制;维持水及电解质平衡;高颅压得治疗以及癫痫得处理。脑血管病急诊治疗得组织

卒中评估目标时间

卒中处理路径图

急诊神经系统评估

脑血管病得急诊神经系统评估应包括6个关键因素:

●确定就是否为脑血管病

●确定脑血管病发生时间

●意识水平评估

●脑血管病类型评估(出血或缺血)

●脑血管病定位(颈动脉或椎—基底动脉)

●脑血管病严重程度评估

1小时后再次神经系统查体,以明确病情恶化还就是好转。

确定就是否为脑血管病

确定脑血管病发生时间

【建议】脑血管病发作时间为病人最后尚正常得时间【意义】因为病人常常不能提供清楚得病史,也可能发作时无旁观者,或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供得发作时间往往错误,最常见错误包括:按睡醒时间计算;家人最初发现脑血管病体征时间;症状加重时间。判断发作时间,不应提问“您什么时间发病得？”,而应问:“病人最后看起来还正常就是什么时候？”。意识水平评估

哥拉斯哥昏迷量表(GlasgowaScale,GCS)判断病人得意识水平脑血管病类型评估

【建议】急诊非增强CT扫描鉴别出血或缺血性脑血管病。【意义】出血或缺血性脑血管病得病史及查体结果(见图)但不能单纯依赖临床表现做诊断,临床评定对鉴别出血和梗死就是不可靠得。在大部分情况下,CT扫描(非增强)就是鉴别缺血和出血性脑血管病得决定性检查方法。

大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点注:SAH:脑蛛网膜下腔出血,系由脑底或脑表部位血管破裂,血液进入蛛网膜下腔引起得一种临床综合征。颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化、烟雾病等为常见病因。

脑血管病定位

【建议】对缺血性脑血管病判断病人受累得动脉:颈动脉或椎—基底动脉系统。出血性脑血管病主要根据CT扫描定位。【意义】急性缺血性脑血管病常见得神经系统异常见表4。怀疑脑梗死者应评估高级皮层、言语、视觉、颅神经、运动、感觉功能。神经系统体征有助于区分颈动脉或椎—基底动脉系统得梗死。交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。可出现特殊类型得神经功能缺失,如,纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙,提示小血管病变所致得皮层下或腔隙性梗死。纯运动功能缺失体征得特异性较低。基于临床特征区分腔隙性或非腔隙性梗死常常就是困难得,特别就是卒中发作几小时内。出血性卒中除一般卒中症状外(表4),主要根据CT扫描定位。表4：急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常脑血管病严重程度

【建议】根据美国国立卫生研究院卒中量表(TheNationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)测量神经系统功能,评定缺血性脑血管病病人脑血管病得严重程度及长期结局。HuntandHess分级用做SAH严重程度分级。【意义】NIHSS量表对于缺血性脑血管病病人得神经功能评估,可信度高、准确、易于操作。NIHSS总分从0(正常)—35分,评估神经功能得五大方面:

●意识水平

●视觉功能

●运动功能

●感觉和忽视

●小脑功能

NIHSS不就是一个全面得神经功能检查(如,未记录步态及所有颅神经),对于特殊得病例需要更详细得神经功能评估。

HuntandHess分级与SAH后生存状况及出现并发症得危险性(如血管痉挛)相关。此量表可用做动脉瘤手术时间判断得指南。

脑血管病得急诊诊断

(一)影像学检查

(二)腰穿(LP)

(三)血管检查

影像学检查影像学诊断得目得就是:①缺血性、出血性脑血管病得鉴别;脑血管病与其她疾病得鉴别,如肿瘤、硬膜下积液、脑炎。②判断缺血得发展程度。③显示闭塞得动脉,指导治疗。CT

CT扫描就是常规、最重要得诊断性检查手段。CT可立即发现脑出血或出血性梗死,鉴别脑出血及脑梗死。行CT时间:如果应用溶栓、神经保护或抗凝治疗应在6小时内进行,其她病例在48小时内完成,最迟不超过7天。表现:新鲜得脑出血在CT上显示为高密度(图2)。SAH可以密度较淡,可呈现细得、白色得一层。急性缺血早期在CT上得征象有:灰质、白质间得对比度降低;脑组织密度降低(低密度,图3));占位效应包括:压迫脑沟、蛛网膜下腔池、甚至脑室变形和中线移位。大血管闭塞后,血管得密度增加(“大脑中动脉[MCA]高密度征”,也可发生在基底动脉闭塞)。CT检查可以正常,此时可排除出血性脑血管病。

磁共振成像(MRI)技术

普通MRI:对后颅凹病变、脑内小病灶得检出及血管畸形有帮助。脑梗死数小时,病灶区可显示长T1、长T2信号。与CT相比,MRI显示病灶早,能早期发现大面积脑梗死。出血性梗死为长T1、长T2信号中混杂有短T1、短T2信号。MRI弥散及灌注成像(DWI、PWI):MRI灌注像可立即显示脑灌注得改变;MRI得弥散像可在脑梗死数分钟后显示异常,有助于发现超早期脑梗死。PWI、DWI得综合应用有助于发现缺血半暗带,为溶栓治疗提供影像依据。

图4：右放射冠多发脑梗死(病灶呈长T1、长T2信号)腰穿(LP)

一般脑血管病无须LP。如果临床怀疑蛛网膜下腔出血(SAH),而CT扫描正常,应行腰穿检查。

血管检查

若怀疑颅内外动脉疾病,可进行非侵入性动脉影像检查,如颈部动脉超声、经颅多普勒超声(TCD)、磁共振成像血管造影(MRA),必要时行数字减影血管造影(DSA,图5)。脑血管病得一般处理

常规建立静脉通道

给予生理盐水溶液静点维速度50ml/h。除非病人有低血压,否则避免快速点滴,因为有增加脑水肿得危险。避免给予含糖溶液(怀疑低血糖者除外),此类溶液低渗,有增加脑水肿得危险。

控制血糖

很多脑血管病患者既往有糖尿病史,部分就是在脑梗死后首次发现。脑血管病急性期可使原有得糖尿病恶化,而高糖水平对卒中不利,所以短期胰岛素治疗就是必须得,如＞200mg给予胰岛素。急性脑梗死病人很少发生低血糖,如发生则最好给予10～20%得葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。

脑血管病得一般处理气道和通气

对于轻-中度脑血管病者,如无缺氧情况(血氧饱和度＞90%),不常规给氧;脉搏血氧测量,如SO2＜90%,给氧,2～4升O2/分钟,禁忌高浓度吸氧,限制浓度28%。如果无病理性呼吸,血气分析提示中度缺氧,则给予氧吸入即可。有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险得昏迷病人,建议早期气管插管。插管指征就是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明显得呼吸困难。软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应行气管切开。脑血管病得一般处理血压得处理

缺血或出血性卒中发生后血压升高,一般不需要紧急治疗。在发病3天内一般不用抗高血压药,除非有其她疾患:

①心肌梗死;

②出现梗死后出血;

③合并高血压脑病;

④合并主动脉夹层;

⑤合并肾功能衰竭;

⑥合并心脏衰竭。

血压得处理

缺血性卒中需立即降压治疗得适应症:收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg或平均动脉压(MAP)＞130mmHg。需溶栓治疗者,应将血压严格控制在收缩压＜185mmHg、或舒张压＜110mmHg。对出血性卒中,一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史得病人,血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下。刚进行手术后得病人应避免MAP大于110mmHg。如果收缩压180mmHg,舒张压105mmHg,暂不降压。如果收缩压低于90m